神经内科诊疗方案病房.docx

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神经内科诊疗方案病房

脑血管病

一、短暂性脑缺血发作

（一）辅助检查

1、血尿粪、生化、凝血三项＋纤维蛋白原、血液流变学、

ESR、CRP

2、ECG

3、急查CT，并电话询问有无出血

4、如头颅CT排除出血，查头颅MRI

5、尽早DSA检查，如患者拒绝，可查CT

A、双侧颈动脉及

椎动脉彩超、TCD

（二）治疗

1、抗血小板聚集药物：

Ns250ml＋奥扎格雷钠80mgbid

氯吡xx75mgqn

2、抗凝药物（用于心源性栓子引起的TIA）

依诺肝素钠（xx）

0."4ml皮下注射bid×7～10天

华法林钠片：

第1－3天3-4mgqd，3天后

2."5－5mgqd

注意监测INR

3、降纤药物：

Ns100ml＋巴曲酶10u静滴st（降纤治疗第1日）

Ns100ml＋巴曲酶5u静滴st（降纤治疗第

3、"5日）

注意：

①有出血征象的患者不用；②治疗前要患者签署特

殊治疗同意书；③每次降纤治疗次日均需复查凝血三项＋

纤维蛋白原；④治疗期间注意观察有无出血。

⑤复查纤维

蛋白原＜

1."0g/L，即停止使用。

4、脑保护治疗：

尼莫地平（尼莫同）30mg根据血压情况bid

Ns100ml＋依达拉奉（必存）30mg静滴bid

5％Gs或Ns250ml＋乙酰xx酰胺

0."6静滴qd

5％Gs或Ns250ml＋长春西汀（润坦）20ml静滴qd

5、改善脑循环功能

5％Gs或Ns250ml＋丹参酮ⅡA磺酸钠60mg静滴qd

5％Gs或Ns250ml＋三七总皂甙（血塞通）

0."8静滴qd

5％Gs或Ns250ml＋盐酸川芎嗪

0."12静滴bid

5％Gs或Ns250ml＋脉络宁30ml静滴qd

6、扩血管药物

Ns10ml＋前列地尔（凯时）10～20ug静推qd

7、介入治疗

注意：

①为减少出血风险，一般情况下抗血小板、抗凝及

降纤治疗不要同时进行

②频繁发作的TIA要尽早联系DSA检查

③一定要在CT排除出血之后再使用除脑保护药物

之外的其他药物

二、脑梗死（动脉粥样硬化及脑栓塞）

（一）辅助检查

1、、血尿粪、生化、凝血三项＋纤维蛋白原、血液流变学、ESR、CRP

2、ECG

3、急查CT，并电话询问有无出血

4、"如头颅CT排除出血，查头颅MRI

5、"尽早DSA检查，如患者拒绝，可查CT

A、双侧颈动脉及椎动脉彩超、TCD

（二）治疗

动脉硬化血栓性脑梗死

1、溶栓治疗：

1）静脉溶栓（二线决定）：

发病3~6小时内①5％Gs或Ns100ml＋尿激酶75~150万U静滴st②重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：

一次用量

0.9mg/Kg，最大剂量<90mg。

将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。

剩余的90％混匀后静滴，持续1小时以上。

输注结束后以

0."9%生理盐水冲管。

2）动脉溶栓

溶栓治疗适应证：

①18~75岁；②动脉溶栓前循环缺血发病6小时内、后循环缺血发病12小时内；③卒中症状至少持续30min，治疗前无明显改善；④NIHSS评分≥4分；⑤CT排除脑出血，未显示梗死灶；⑥患者或家属同意。

溶栓治疗禁忌证：

①昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25）；②发病时伴有癫痫发作；③目前或既往6个月内有显著出血性疾病；④已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）；⑤既往14天内做过大手术或有创伤，7天内做过动脉穿刺；⑥CT检查发现出血、占位效应和脑水肿；⑦治疗前血压>20mmHg，积极降压治疗后血压仍>10mmHg；⑧女性月经期；⑨病史有凝血疾病、出血素质、凝血障碍或正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗（PT<15s，APTT>40s，INR>

1."4，9

血小板计数<100×10/L）。

2、抗血小板聚集药物：

Ns250ml＋奥扎格雷钠80mg静滴bid氯吡格雷75mgqn

3、"降纤药物：

Ns100ml＋巴曲酶10ust（降纤治疗第1日）Ns100ml＋巴曲酶5ust（降纤治疗第

3、"5日）适用于进展性脑梗死、高纤维蛋白血症和血液粘滞性增高的患者，应在脑梗死早期使用。

注意：

①出血性脑梗死或有其他出血征象的患者不用；②昏迷患者、房颤患者禁用，偏瘫完全的1

患者、后循环栓塞者慎用；③每次降纤治疗次日尼莫地平（尼莫同片）：

30mgtid均需复查凝血三项＋纤维蛋白原；④治疗期间注

12、"控制尿酸增高

意观察有无出血；⑤治疗前要患者签署特殊治疗别嘌醇（别嘌醇片）：

50mgbid同意书。

⑥复查纤维蛋白原＜

1."2g/L，即停止使

13、"支持治疗

用。

5％葡萄糖注射液500ml＋生脉注射液60ml静脉滴

4、"脑保护治疗：

注qd

尼莫地平（尼莫同）30mg根据血压情况bid～tid

14、"xx治疗：

Ns100ml＋必存30mg静滴bid脑梗死患者应尽早进行康复治疗。

5％Gs或Ns250ml＋乙酰xx酰胺

0."6静滴qd注意：

在溶栓时间窗内者要立即联系上级医师或二线班，钴宾酰胺（弥可保）500ug静脉推注bid以评估是否行急诊溶栓治疗。

同时完成下列各项：

维生素B1100mg肌肉注射qd

1．"开放静脉通道（生理盐水，留置套管针）5％Gs500ml＋三磷酸胞苷二钠（美洛宁）80mg静脉滴

2．"急查血常规、血型

注qd

3．"急查凝血三项＋纤维蛋白原通塞脉片：

0."35g×48粒

1."75－

2."1mgtid

4．"急查血糖＋肾功能＋电解质银杏叶片：

19."2mg×24片

19."2mgtid

5．"急查头颅CT平扫

5、改善脑循环（同TIA治疗）

6．"急查心电图

6、减轻脑水肿药物：

脑栓塞

20％甘露醇125～250ml静滴q12h～q6h

1、"不能溶栓需抗凝治疗

呋塞米20～40mg静推q12h～q6h抗凝药物：

或拖拉塞米20mg～40mg静推q12h～q6h依诺肝素钠（克赛）

0."4ml皮下注射bid×7～10天20％人体白蛋白10～20g静滴qd脑梗死急性期一般不常规应用抗凝药物，在以下情况时可甘油果糖500ml静滴q12h～q8h使用抗凝治疗：

①因人工瓣膜、心房颤动、心肌梗死伴附5％Gs或Ns500ml＋β七叶皂甙钠30mg静滴qd壁血栓等导致的心源性脑栓塞；②颅内外动脉狭窄；③脑注意：

监测肾功能，避免水电解质紊乱。

梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

7、外科治疗：

2、"其他治疗同动脉硬化血栓性脑梗死大面积脑梗死伴严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象

三、"脑出血

者，可请脑外科会诊行去骨瓣减压术。

（一）辅助检查

10、"介入治疗

1、"血尿粪、生化、凝血三项＋纤维蛋白原、ESR、CRP

11、"他汀类药物和控制血压治疗：

2、"ECG

降血脂药治疗：

3、"头颅CT

阿托伐他汀（立普妥）20mgqn

（二）治疗

氟伐他汀（来适可）40mgqn

1、"一般治疗：

辛伐他汀（舒降之）40mgqn绝对卧床，保持呼吸道通畅，重症者予心电监护，并非诺贝特（力平之）200mgtid监测呼吸、血压、瞳孔、意识、脉搏等生命体征。

血脂康胶囊：

2粒bid

2、"减轻脑水肿药物（同脑梗死治疗）可稳定动脉粥样硬化斑块，预防脑梗死及其他血管事件发

3、"脑保护治疗：

生。

5％Gs或Ns250ml＋乙酰谷酰胺

0."6静滴qd控制血压治疗：

5％Gs或Ns500ml＋醒脑静30ml静滴qd缬沙坦（代文）：

80mgqd

4、"对症支持治疗，注意维持水电解质平衡同脑梗死盐酸贝那普利（洛丁新）：

10mgqd

5、"外科治疗：

非洛地平（波依定）：

5－10mgqd大脑半球出血量≥30ml、小脑出血量≥10ml苯磺酸氨氯地平（络活喜）：

5－10mgqd及脑疝形成者应请神经外科急会诊。

硝苯地平（拜欣同控释片）：

30－60mgqd

6、"xx治疗：

病情平稳后尽早xx治疗。

培哚普利特丁胺盐（雅施达片）：

2－4mgqd注意：

如患者症状体征明显加重，应立即复查头颅CT，必2

要时请神经外科会诊。

qd

四、蛛网膜下腔出血

（一）辅助检查

1、血尿粪、生化、凝血三项＋纤维蛋白原、ESR、CRP

2、ECG

3、必要时复查头颅CT

4、DSA检查

（二）治疗

1、一般治疗：

绝对卧床，保持呼吸道通畅，重症者予心电监护，并监

测呼吸、血压、瞳孔、意识、脉搏等生命体征。

2、减轻脑水肿药物（同脑梗死治疗）

3、防治再出血：

5％Gs或Ns500ml250ml＋6－氨基己酸6~8g静滴q8h

逐渐减量，共用2~3xx

4、防治脑血管痉挛：

尼莫地平（尼莫同）50ml静滴st（维持缓慢静滴，

2ml/h起，监测血压q1h，根据血压调整滴速）

5、对症支持治疗，注意维持水电解质平衡同脑梗死

6、介入治疗：

要尽早行DSA检查及介入治疗。

注意：

接诊SAH患者后要立即联系介入小组，尽早介入治

疗。

中枢神经系统感染

病毒性脑炎—病脑

（一）辅助检查

1、脑脊液：

常规、生化、细胞学

2、24小时动态脑电图

3、头颅CT或MR排除脑血管病和占位

（二）治疗

1、减轻脑水肿药物：

Ns100ml+甲基强的松龙40~120mg

或地塞米松10~20mg静脉滴注qd

20％甘露醇125～250ml静滴q12h～q6h

呋塞米20～40mg静推q12h～q6h

或拖拉塞米20mg～40mg静推q12h～q6h

20％人体xx10～20g静滴qd

甘油果糖500ml静滴q12h～q8h

2、抗病毒药物

5%Gs或Ns250ml+阿昔洛韦/更昔洛韦

0."5静脉滴注q8h

3、支持治疗

钴宾酰胺（弥可保）500ug静脉推注bid

维生素B1100mg肌肉注射qd

xxB6

0."2xxC

2."0加入500mlNsxx静脉滴

5％Gs500ml＋三磷酸胞苷二钠（美洛宁）80mg静脉滴注5％Gs500ml＋生脉注射液60ml静脉滴注qd脱髓鞘疾病

一、多发性硬化（multiplesclerosis，MS）

（一）辅助检查

1、脑脊液：

常规、生化、细胞学、免疫全套

2、"电生理：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位

3、24小时动态脑电图

4、头颅CT平扫

5、头颅磁共振平扫＋增强

6、颈椎磁共振平扫＋增强

7、胸椎磁共振平扫＋增强

8、腰椎磁共振平扫

（二）治疗

1、Ns100ml＋甲基强的松龙500～1000mg静滴×3～7天

2、"改用强的松60mgqd×7天逐渐减量

3、"Ns100ml+富诗坦40mg静滴qd～tid

4、"钴宾酰胺（弥可保）500ug静推bid

5、"维生素B1100mg肌肉注射qd维生素B6

0."2xxC

2."0加入500mlNs中静脉滴注盐酸吡多辛（维生素B6片）：

10mg×100片10-20mgtid

维生素C片：

100mg×100片100mgtid

6、"若伴疼痛，xx

0."1tid

7、"5％Gs500ml＋三磷酸胞苷二钠（美络宁）40～80mg静滴×14天

8、5％Gs250ml＋乙酰xx酰胺

0."6静滴×14天

一、视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica）又称Devic病

（一）辅助检查

1、脑脊液：

常规、生化、细胞学、免疫全套

2、"电生理：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位

3、24小时动态脑电图

4、头颅CT平扫

5、头颅磁共振平扫＋增强

6、颈椎磁共振平扫＋增强

7、胸椎磁共振平扫＋增强

8、腰椎磁共振平扫

（二）治疗

1、Ns100ml＋甲基强的松龙500～1000mg静滴×3～7天

2、改用强的松60mgqd×7天逐渐减量3

3、Ns100ml+富诗坦40mg静滴qd～tid

4、弥可保500ug静推bid

5、硫胺（维B1）10mg×100片10mgtid

盐酸吡多辛（维B6片）：

10mg×100片10-20mgtid

维生素C片：

100mg×100片100mgtid

6、5％Gs500ml＋三磷酸胞苷二钠（美络宁）40～80mg静

滴×14天

三、急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminated

encephalomyelitis，ADEM）

（一）辅助检查

1、脑脊液：

常规、生化、细胞学、免疫全套

2、电生理：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位

3、24小时动态脑电图

4、头颅CT平扫

5、头颅磁共振平扫＋增强

6、颈椎磁共振平扫＋增强

7、胸椎磁共振平扫＋增强

8、腰椎磁共振平扫

（二）治疗

1、生理盐水100ml＋甲基强的松龙500～1000mg静滴×

3～7天

2、改用强的松60mgqd×7天逐渐减量

3、生理盐水100ml+富诗坦40mg静滴qd～tid

4、弥可保500ug静推bid

5、硫胺（维生素B1）10mg×100片10mgtid

盐酸吡多辛（维生素B6片）：

10mg×100片10-20mg

tid

维生素C片：

100mg×100片100mgtid

6、5％葡萄糖250ml＋乙酰xx酰胺

0."6静滴×14天

7、5％葡萄糖500ml＋三磷酸胞苷二钠（美络宁）40～80mg

静滴×14天

四、弥漫性硬化（diffusesclerosis）

（一）辅助检查

1、脑脊液：

常规、生化、细胞学、免疫全套

2、电生理：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位

3、24小时动态脑电图

4、头颅CT平扫

5、头颅磁共振平扫＋增强

6、颈椎磁共振平扫＋增强

7、胸椎磁共振平扫＋增强

8、腰椎磁共振平扫

（二）治疗

1、Ns100ml＋甲强龙500～1000mg静滴×3～7天

2、改用强的松60mgqd×7天逐渐减量

3、"Ns100ml+富诗坦40mg静滴qd～tid

4、"弥可保500ug静推bid

5、硫胺（维B1）10mg×100片10mgtid盐酸吡多辛（维B6片）：

10mg×100片10-20mgtid维生素C片：

100mg×100片100mgtid

6、"5％Gs250ml＋乙酰xx酰胺

0."6静滴×14天

7、"5％Gs500ml＋三磷酸胞苷二钠（美络宁）40～80mg静滴×14天

五、脑桥中央髓鞘溶解症（centralpontinemyelinolysis，CPM）

（一）辅助检查

1、血电解质，急！

2、脑脊液：

常规、生化、细胞学

3、电生理：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位

4、24小时动态脑电图

5、头颅CT平扫＋增强

6、头颅磁共振平扫＋增强

（二）治疗

1、xx125ml静滴q12h

2、"xx液500ml静滴qd

3、Ns400ml＋10％氯化钠100ml，静滴st

4、"弥可保500ug静推bid

5、5％Gs250ml＋乙酰xx酰胺

0."6静滴×14天

6、"5％Gs500ml＋三磷酸胞酐二钠（美络宁）40～80mg静滴×14天

运动神经性疾病

一、xx－PD

（一）辅助检查

1、头颅CT及MRI排除脑血管病

2、PET检查

（二）治疗

1、60岁以下患者：

首选多巴胺受体激动剂：

泰舒达（吡贝地尔）50mgqd～tid溴隐亭

1."25mgqd逐渐加量至10～20mgqd

2、"60岁以上患者可选择多巴胺受体激动剂（同上）或替代治疗：

美多巴片（左旋多巴卞丝肼）片bid起逐渐加量至满意量

3、其他治疗：

儿茶酚甲基转移酶抑制剂：

柯丹（恩卡他明）100～200mg，与多巴胺制剂同服，一天5次。

4、外科手术治疗：

毁损术、深部脑刺激术。

二、亨廷顿病－HD4盐酸硫必利（泰必利片）

0."1tid

奋乃静：

2mgtid

三、小舞蹈病－CM

地塞米松10-20mg静滴7-10天，改口服强的松，

疗程1月

盐酸硫必利（泰必利片）

0."1tid

丙戊酸钠：

0."2tid

奋乃静：

2mgtid

四、肝豆状核变性－HLD

D－青霉胺：

0."125～025bid～tid渐加量至1～

3g/天，分3次服用

三乙撑胺双盐酸盐：

400～800mgtid

硫酸锌：

200mgtid

安坦（苯海索）：

1～2mgtid

五、特发性震颤

心得安（盐酸普奈洛尔）：

10～30mgtid

氯硝安定：

1～2mgtid

氯氮平：

25mg×100片25mgtid

苯巴比妥30mg×100片15－30mgbid－tid

头痛

一、偏头痛

xx（尼莫同）30mgbid

阿司匹林25mgbid

吲哚美辛（消炎痛）25mgbid～tid

xx能（甲磺酸二氢麦角碱）

2."5mgbid

xx啶：

0."5～4mgbid～tid

得理多（xx）：

0."1～

0."2tid

通天口服液：

10mltid

加用抗焦虑药：

盐酸帕罗西丁（赛乐特片）5-20mgqn或qd

二、紧张性头痛

xx（尼莫同）30mgbid

对乙酰氨基酚：

0."5prn

阿司匹林：

25mgprn

双氯酚酸钠（芬必得）：

25mgbid

乙哌立松（妙纳）：

50mgtid

氯硝安定：

1～2mgbid

加用抗焦虑药：

盐酸帕罗西丁（赛乐特片）5-20mgqn/qd

三、丛集性头痛

强的松：

5～10mgtid

xx（尼莫同）30mgbid

甲磺酸二氢麦角碱（xx能）：

2."5mgbid

四、痛性眼肌麻痹－Tolosa-Hunt综合征

强的松：

5～10mgtid或地塞米松：

5～20mgqd

癫痫－EP

（一）辅助检查

1、24小时脑电图（必查）

2、脑脊液检查

3、头颅CT及MRI

4、急查血糖、电解质、肝肾功能，一定要排除低血糖、尿毒症、肝性脑病、高渗性昏迷、低钙血症等内科疾病；神经科疾病有：

脑炎、脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、高血压脑病；还有一些是查不出明显病因的隐原性癫痫。

（二）治疗

1、病因治疗：

能够急诊排除的内科疾病，急诊处理病因。

2、药物治疗：

首选静脉用药。

首选安定：

5mg静推，单次最大不要超过20mg，15分钟可重复给药，随后100～200mg安定溶于NS里，缓慢滴注。

徳巴金（丙戊酸钠），先400mg静推后，800mg放入NS缓慢滴注，根据症状调整剂量。

以后肌肉用药：

xx那

0."1g肌注q12h～q8h。

徳xx

0."5qd～bid

xx（得理多）

0."2～

0."6tidxx（xxxx）起始

0."3qd，600～1200mgqd唑尼沙胺100mgbid

xx（苯妥英钠）

0."1tid鲁米那（苯巴比妥）30mgtid氯硝安定1～2mgtid

注意：

根据病情选用上述一种或多种抗癫痫药；密切观察患者神志、瞳孔变化，定期复查肝功能。

周围神经疾病

一、三叉神经痛（trigeminalneuralgia）卡马西平

0."1～

0."2tid

苯妥英钠

0."1～

0."2tid

氯硝西泮2mgtid

二、特发性面神经麻痹（idiopathicfacialpalsy）Ns100ml＋地塞米松10～20mg静滴qd×7～10天或强的松30～60mgqd×7～10天vitB1100mg肌注qdvitB12（弥可保）500ug静推bid地巴唑10～20mgtid

生理盐水500ml＋病毒唑

0."5静滴qd

三、多发性神经病（polyneuropathy）vitB1100mg肌注qdvitB12（弥可保）500ug静推bid急性重患可用Ns100ml＋地米10～20mg静滴qd×7～10天一般患者用强的松30mgqd5

疼痛者可用xx

0."1tid；苯妥英钠

0."1tid

四、xx-xx综合征（GBS）

静脉注射人免疫球蛋白

0."4g/kg×5天

五、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）

强的松100mg/d三到四周后开始减量

静脉注射人免疫球蛋白

0."4g/kg×5天

六、糖尿病性周围神经病

依帕司他（唐林片）：

50mg×10片50mgtid

钴宾酰胺（弥可保）:

500ug静推bid

维B1100mg肌注qd

维B6

0."2维C

2."0加入500mlNsxx静脉滴注

盐酸吡多辛（维B6片）：

10mg×100片10-20mgtid

维生素C片：

100mg×100片100mgtid

Ns10ml＋前列地尔（凯时）10～20ug静推qd

脊髓疾病

一、急性脊髓炎

（一）辅助检查

1、脑脊液检查

2、脊髓MR平扫

3、脊髓MR增强

（二）治疗

1、糖皮质激素：

甲强龙、地米、氢化可的松，短期大剂量冲击后改口

服维持治疗

2、神经营养治疗：

钴宾酰胺（弥可保）500ug静推bid

5％Gs500ml＋美络宁40～80mg静滴qd×14天

维生素B1100mg肌肉注射qd

维B6

0."2维C

2."0加入500mlNsxx静脉滴注

维B6片：

10mg×100片10-20mgtid

维生素C片：

100mg×100片100mgtid

地巴唑10～20mgtid

Ns10ml＋前列地尔（凯时）10～20ug静推qd

二、脊髓亚急性联合变性

（一）辅助检查

1、血常规

2、血xxB12及叶酸监测

3、肌电图

4、脑脊液检查

5、脊髓MR平扫

6、脊髓MR增强

（二）治疗

1、弥可保500ug静推bid

2、可加用叶酸10mgtid

3、"Ns10ml＋凯时10～20ug静推qd

4、"对症治疗

三、脊髓血管病

（一）辅助检查

1、脊髓CT或MR

2、脊髓血管造影

（二）治疗

同脑血管病

神经系统变性疾病

一、阿尔茨海默病（Alezheimerdisease，AD）

（一）辅助检查

1、脑脊液：

常规、生化、细胞学、免疫全套

2、"电生理：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位

3、24小时动态脑电图

4、脑电图P300

5、MMSE评分

6、头颅CT平扫

7、头颅磁共振平扫＋增强

（二）治疗

1、弥可保500ug静推bid

2、尼莫同50ml静滴st（维持缓慢静滴，2ml/h起，监测血压q1h，根据血压调整滴速）或30mgtid3抗胆碱脂酶药物：

盐酸多奈哌齐（安理申）5mgqn或重酒石酸卡巴拉丁（艾司能）6～12mg/天

4、"5％Gs250ml＋金纳多30mg静滴×14天

5、"xx叶片

19."2mgtid

二、运动神经元病（motorneurondisease，MND）

（一）辅助检查

1、脑脊液：

常规、生化、细胞学、免疫全套

2、"电生理：

视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位

3、心肌酶谱、肌电图、肌活检

4、头颅CT平扫

5、头颅磁共振平扫＋增强

6、颈椎磁共振平扫＋增强

7、胸椎磁共振平扫＋增强

8、腰椎磁共振平扫

（二）治疗

1、弥可保500ug静推bid

维B1100mg肌注qd

维B6

0."2维C

2."0加入500mlNs中静脉滴注维B6片10-20mgtid

维C片100mgtid

62、5％Gs50