变更申请书模板.docx

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变更申请书模板

NO：

《食品经营许可证》变更申请书

经营者名称（盖章或签字）：

大方县张三百货店

申请日期：

X年X月X日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3．填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

7．变更的适用范围：

主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》变更申请书；

2.《食品经营许可证》正本、副本；

3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；

4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。

全表未变更信息把原来的事项填上，变更前后信息都填！

！

《食品经营许可证》变更申请表

许可证

编号

JY0XXXXX（见许可证右下角的编号）

经营场所

（填许可证上的经营场所）

项目

原许可事项

申请变更为

经营者

名称

大方县张三百货店

社会信用代码（身份证号）

MAXXXXXXXX（有信用代码填信用代码，无则填法人身份证号）

住所

贵州省毕节市大方县XX乡（镇/街道/社区）村（路/巷）号栋单元房号

贵州省市（州/贵安新区）县（区/市/特区）乡（镇/街道/社区）村（路/巷）号栋单元房号

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□特大型餐馆□大型餐馆

□中型餐馆□小型餐馆□饮品店

□中央厨房□集体用餐配送单位

□单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂

□机关企事业单位食堂

□工地食堂□其他食堂

备注：

1.网络经营：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址；如开展网络经营，同时具有实体门店：

□是，□否；

2.设中央厨房：

□有，□无；

3.含集体用餐配送：

□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否；

5.从事批发销售：

□是，□否；

6.连锁经营：

□是，□否；如连锁经营，请填写：

企业总部地址，联系方式。

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□特大型餐馆□大型餐馆

□中型餐馆□小型餐馆□冷饮店

□中央厨房□集体用餐配送单位

□单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂

□机关企事业单位食堂

□工地食堂□其他食堂

备注：

1.网络经营：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址；如开展网络经营，同时具有实体门店：

□是，□否；

2.设中央厨房：

□有，□无；

3.含集体用餐配送：

□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否；

5.从事批发销售：

□是，□否；

6.连锁经营：

□是，□否；如连锁经营，请填写：

企业总部地址，联系方式。

经营项目

1、□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）　销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2、□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3、□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4、□其他类食品销售

5、□热食类食品制售

6、□冷食类食品制售

7、□生食类食品制售

8、□糕点类食品制售

9、□自制饮品制售

10、□其他类食品制售

备注：

申请酒类销售：

□是，□否；如销售酒类：

□预包装，□散装；

如申请散装食品销售，含散装熟食销售：

□是，□否；

如申请自制饮品制售，含自酿酒制售：

□是，□否。

1、□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）　　　　　　　　　　销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2、□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3、□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4、□其他类食品销售

5、□热食类食品制售

6、□冷食类食品制售

7、□生食类食品制售

8、□糕点类食品制售

9、□自制饮品制售

10、□其他类食品制售

备注：

申请酒类销售：

□是，□否；如销售酒类：

□预包装，□散装；

如申请散装食品销售，含散装熟食销售：

□是，□否；

如申请自制饮品制售，含自酿酒制售：

□是，□否。

其它相关

业务

仓库地址是否变更：

□是，□否；如变更，新地址为：

贵州省市（州/贵安新区）县乡（镇/街道/社区）村（路/巷）号栋单元房号。

有效期至　年月日

申请延续：

□是，□否

其他信息

经济性质：

邮政编码：

E-mail：

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

指定代表或委托代理人签字：

　　年月日　　　年月日

法定代表人（负责人）变更情况登记表

项　目

原法定代表人（负责人）情况

申请变更法定代表人（负责人）情况

姓　名

性　别

民　族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职　务

任免单位

联系电话

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明，本单位不存在以下情形：

1．隐瞒有关情况或者提供虚假资料，经食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告未满1年的；

2．以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证，经食品药品监督管理部门撤销未满3年的；

3．被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日未满5年的；

4．法定代表人（负责人）和食品安全管理人员因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全专业技术人员、管理人员

变更情况登记表

原食品安全专业技术人员、管理人员情况

人员类型

姓　名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系

电话

申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况

人员类型

姓　名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系

电话

食品安全设施设备变更情况登记表

原食品安全设施设备情况

设施设备名称

数量

位置

备注

申请变更食品安全设施设备情况

设施设备名称

数量

位置

备注

委托书

兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》变更申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人签字或加盖公章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

《食品经营许可证》变更审核意见表

许可证编号

经营场所

贵州省市县乡（镇/街道/社区）村（路/巷）号

变更项目

□经营者名称　□社会信用代码（身份证号码　□法定代表人（负责人）□住所　　□仓库地　□主体业态□经营项目□食品安全管理人员□食品安全设施设备

经营者名称

法定代表人

（负责人）

住所

贵州省市县乡（镇/街道/社区）村（路/巷）号

仓库地址

贵州省市县乡（镇/街道/社区）村（路/巷）号

主体业态

经营项目

是否举行听证

□是□否

听证举行日期

听证结论

是否现场核查

□是□否

现场核查日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

年月日

审查意见

审查人员签字：

年月日

核准意见

审核人员签字：

年月日

审批人员签字：

年月日

日常监督

管理机构

日常监督

管理人员

备注

核发《食品经营许可证》变更情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

年月日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注