甾体激素与青春期女性的骨健康.docx

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甾体激素与青春期女性的骨健康

甾体激素与青春期女性的骨健康

盖凌张艳萍张美华江平于小洁

【关键词】甾体激素;青春期女性;骨健康

　　青春期女性内源性性激素对骨密度的自然增加和取得骨矿物质密度（bonemineraldensity，BMD）峰值起到超级重要作用，青春期和育龄期女性卵巢持续产生雌激素对维持骨质量是必不可少的[1]，低雌激素水平可能与许多疾患（病）有关，包括卵巢早衰、神经性食欲缺乏（厌食症）、运动性闭经、催乳素瘤、垂体性能消退和慢性肾脏疾病等。

低雌激素血症也可能由一些药物的利用所致，如促性腺激素释放激素（gonadotrophinreleasinghormone，GnRH）、糖皮质类固醇激素、化学疗法、尤其是芳香酶抑制剂的利用等。

所有这些状况都与骨丢失有关，因为雌激素可长期抑制骨吸收，其作用机制包括：

（1）雌激素增加破骨细胞的脱噬作用;

（2）通过抑制白细胞介素和促炎症反映细胞因子在骨髓细胞的表达，雌激素降低破骨细胞的数量;（3）通过抑制核因子γB受体活化因子配基的生成，雌激素降低破骨细胞的数量和活性;（4）通过增加间质细胞/成骨细胞β型转化生长因子的表达，雌激素增进成骨细胞的有丝割裂，对骨生成有正向作用，另外还降低成骨细胞的编程性细胞死亡并增加β型转化生长因子的表达和骨形成蛋白及胰岛素样生长因子（insulin-likegrowthfactor，IGF-I）的表达[2]。

较低的雌激素水平也见于应用醋酸甲羟基孕酮（depotmedroxyprogesteroneacetate，DMPA）避孕药的年轻女性，并致使BMD降低[3]，骨矿物质密度在用药的最初时期呈快速降低趋势，随后以缓慢的比率持续降低，5年后大约丢失6%[4]。

上述研究结果带来许多有关骨生物学问题，青春期骨骼如何不同于成年人骨骼?

应用DMPA与健康哺乳期女性低雌激素状态对BMD的阻碍有何不同?

降低的BMD是不是可完全恢复?

复方激素避孕药是不是阻碍骨健康或存在潜在的骨折风险?

本文通过查阅大量相关文献，对甾体激素与青春期妇女的骨健康进行综述如下。

　　1青春期骨骼特点精准的确信

　　骨骼成熟年龄是困难的，因为骨骼的成熟在不同的年龄、不同部位是不同的，松质骨的丢失模式不同于皮质骨，骨骼生长发育的测量取决于采纳的检测技术，双能X线吸收法不能区分松质骨与皮质骨，即便采纳运算机X线断层定量分析法测量骨容积密度没有改变时，而采纳双能X线吸收法测量该区域的密度仍有增加。

对椎骨的检测，采纳运算机X线断层定量分析法在骨骼停止生长后不久即检测到最高值，而应用双能X线吸收法测量那么呈持续增加状态[5]。

20～30岁年龄段中期，松质骨开始降低，而皮质骨那么比较平稳，直到绝经期才开始降低[6]。

即便实际BMD值在十几岁年龄段后期的女性再也不增加，骨生成和骨吸收标记物仍然高于年长女性，而利用DMPA者更高[7]，因此骨转换并非能预测BMD丢失，而取决于骨平稳，也确实是骨生成率和骨吸收率的差。

骨丢失进程是由于骨吸收率大于骨生成率所致，可检测的骨标记物尚不能灵敏到足以计算到骨平稳，而青春初期更为复杂，新生骨不同于陈腐骨，因为新生骨尚未完全矿物化，成骨细胞第一形成类骨质，类骨质尚没有被矿化，几周后矿化作用开始，最初时期矿化作用比较快速，尔后慢慢缓慢，至3年后矿化完成。

青春期女性较成年女性拥有更多的新生骨，因此，即便骨容积相同，但其BMD较低。

这能够说明青春期骨骼发育数年后测量BMD仍然增加的缘故。

青春期骨骼的生理学特点由于生长激素和IGF的增加也不同于成年骨骼，在这一年龄段雄激素和雌激素合成代谢的作用仍不清楚。

　　2怀胎和哺乳对BMD的阻碍

　　健康的年轻怀胎妇女，性腺激素和钙调剂激素伴随骨生理学的转变而经历复杂的转变，在怀胎初期，雌激素水平增加，骨生成和骨吸收降低，因此，BMD增高，尔后，由于胎儿需要更多的钙，维生素D增加，BMD比较稳固或轻微降低。

哺乳致使BMD快速丢失，与摄入钙的量无关。

健康女性，在哺乳期的最初6个月，BMD大约每一个月丢失1%，雌激素水平也降低，雌激素水平较低，骨吸收进程那么通过甲状旁腺素相关肽的作用而增强，甲状旁腺素相关肽可经乳房对泌乳素的应答来表达，骨吸收作用大于骨生成。

降钙素对BMD的丢失可能起到减缓作用[8]。

断奶后丢失的BMD可恢复，雌激素增加，甲状旁腺素相关肽降低，骨吸收停止，由甲状旁腺素相关肽预处置的成骨细胞和先前的骨吸收从头达到平稳。

断奶后BMD快速增加，然后缓慢恢复，大约至18个月恢复到怀胎前水平。

对绝经后女性的流行病学研究尚未发觉临盆胎次是骨质疏松的风险因素[9]。

青春期女性怀孕后，就骨骼发育而言，骨取得和骨丢失重叠进行，有关十几岁青春期女性怀胎和哺乳对骨骼是不是有不利阻碍尚不清楚，一些交叉片段研究证明青春期怀胎妇女BMD降低，可是社会经济因素可能起到必然作用。

　　3应用DMPA对BMD的阻碍

　　DMPA对十几岁的青春期女性BMD阻碍更为严峻，Cromer等[10]总结4篇前瞻性研究的综合结果发觉用药2年后平均腰椎BMD丢失%，而非激素对照组增加%。

Walsh等[7]实施交叉片段研究评估开始应用DMPA的年龄对BMD的阻碍，1组是在20岁以前开始应用DMPA年龄18～25岁的受试者，另一组是34岁以后开始利用DMPA年龄35～45岁的受试者，每组都有匹配的对照组，两用药组平均用药时刻37个月，排除年龄和用药时刻的混淆因素，结果说明：

十几岁开始应用DMPA的青春期女性BMD值明显低于对照组，而34岁以后开始应用DMPA者，BMD值与对照组相较没有明显改变。

应用DMPA者，雌激素水平明显低于非激素避孕者，一样地，年轻利用DMPA者雌激素水平明显低于年长利用DMPA者，作者以为雌激素水平介导了DMPA对骨标记物的阻碍，因为回归分析说明，加入DMPA后，降低了骨标记物与雌激素的相关性。

另一研究也支持这一观点[11]，应用DMPA时补给雌激素可免去对骨骼的不利阻碍。

停止利用DMPA后，BMD快速增加，其增加速度类似于断奶后的速度[12]，最近，Harel等[13]实施一项7年的多中心、前瞻性、非随机观看研究。

年龄12～18岁青春期女性利用肌肉注射避孕药DMPA240周，停药300周，观看腰椎、总髋骨和股骨颈BMD的转变。

用药期间，腰椎BMD从基础值平均降低%，总髋骨降低%，股骨颈降低%（3个部位P<。

停止利用DMPA60周内，平均腰椎BMD已经恢复到基础水平，停药240周后，平均腰椎BMD高于基础水平%，而平均总髋骨和股骨颈BMD恢复到基础水平那么较缓慢，总髋骨需要240周，股骨颈需180周。

尽管BMD取得实质性的恢复，但不能恢复至未利用DMPA时所预期的BMD水平，即便BMD值恢复至先前的水平，骨微结构可能也受到损害，对自然绝经女性的研究，经持续磁共振成像检测证明骨小梁穿孔和结构的完整性受到破坏[14]。

应用DMPA或哺乳后的年轻女性是不是发生类似结局尚不清楚，有可能从表面上看显现BMD丢失，致使骨小梁变薄但没有穿孔或结构上的破坏，在这种情形下，骨骼的强度明显好于结构已遭破坏者，恢复不需重建骨小梁成份。

　　4复方口服避孕药对BMD的阻碍

　　就发育成熟女性而言，应用复方口服避孕药者，与非激素避孕者相较，BMD没有明显不同，但对10几岁的青春期女性，可能有所阻碍。

Cromer等[15]研究433例初潮后、年龄12～18岁女性，应用DMPA58例，COCs187例和非激素对照组188例，观看对BMD的阻碍。

结果说明：

用药24个月后，腰椎平均BMD百分率改变：

DMPA组%，COCs组+%，非激素组+%;股骨颈平均BMD百分率改变：

DMPA组%，COCs组+%，非激素组+%。

DMPA组与其他两组相较不同有超级显著性（P<。

COCs组与非激素组比较，腰椎BMD明显低于非激素组（P=>。

作者应用COCs仅含20μg乙炔雌二醇（EE），低剂量口服避孕药对青春期和年轻女性骨健康可能有不利阻碍。

Berenson等[16]有类似报导，用药3年，DMPA和COCs应用者BMD丢失多于非激素避孕组（腰椎：

%、%、+%，股骨颈：

%、%、+%）。

停用DMPA后，改用非激素避孕的妇女取得BMD（腰椎+%，股骨颈+%），而选择COCs者，腰椎恢复+%，但股骨颈并无完全恢复%）。

可能是由于应用仅含20μg雌激素的COCs，低剂量配方可能抑制月经中期的雌激素峰值和卵巢雄激素的分泌，继而致使降低对青春期骨骼的合成代谢作用。

　　5骨折风险

　　有关骨折风险与BMD相关的资料大多是针对绝经后女性，BMD值每降低1SD，骨折风险大约增加2倍。

在10岁儿童，骨矿物质容量（BMC）每降低1SD，调整躯体容积参数后，在接下来的2年内骨折风险增加89%[17]，就健康年轻女性而言，确信骨折与BMD间的关系就更为困难，因为在这一年龄段，整体骨折发生率超级低。

最近，Meier等[18]对17527例事故性骨折与70130例对照组进行研究，其中，骨折组有1913例（11%）应用DMPA，而对照组5715例（8%）应用DMPA，经分析比较后作者得出结论：

不论年龄小于30岁或超过30岁正在应用DMPA者和年龄超过30岁、过去应用DMPA者，骨折风险率增加。

而Albertazzi等[19]以为，就骨折而言，碰撞和外伤是发生骨折最重要因素，单从检测BMD预见骨折风险作用小，但可有效识别处于骨折风险的女孩，尤其对十几岁就开始应用DMPA，且有延长应用史、身材瘦小者更应检测BMD。

综上所述，因利用DMPA所致骨丢失的程度对大多数女性来讲并未严峻到足以禁止推荐对它的利用，尤其是停止利用后BMD可实质性恢复，可是临床医生应明白DMPA可能危害骨组织的完整性。

复方口服避孕药，尤其是低剂量（含20μgEE）避孕药对年轻女性BMD可能有不利阻碍。

就年轻女性而言，非意愿怀胎对社会和躯体健康有许多危害，年轻女性需要简便、靠得住和平安的避孕方式。

【参考文献】

　　1SambrookP，CooperC.Osteoporosis.Lancet，2006，367（9527）:

2020-2018.

　　2RiggsBL，KhoslaS，MeltonLJ.Sexsteroidsandtheconstructionandconservationoftheadultskeleton.EndocrRev，2002，23（3）:

279-302.

　　3CurtisKM，MartinsSL.Progestogen-onlycontraceptionandbonemineraldensity:

asystematicreview.Contraception，2006，73（5）:

470-487.

　　4ScholesD，LaCroixAZ，IchikawaLE，etal.Injectablehormonecontraceptionandbonedensity:

resultsfromaprospectivestudy.Epidemiology，2002，13（5）:

581-587.

　　5WrenTA，KimPS，JanickaA，etal.Timingofpeakbonemass:

discrepanciesbetweenCTandDXA.JClinEndocrinolMetab，2007，92（3）:

938-941.

　　6RiggsBL，MeltonLJ，RobbRA，etal.Apopulation-basedassessmentofratesofbonelossatmultipleskeletalsites:

evidenceforsubstantialtrabecularbonelossinyoungadultwomenandmen.JBoneMinerRes，2020，23

（2）:

205-214.

　　7WalshJS，EastellR，PeelNF.Effectsofdepotmedroxyprogesteroneacetateonbonedensityandbonemetabolismbeforeandafterpeakbonemass:

acase-controlstudy.JClinEndocrinolMetab，2020，93（4）:

1317-1323.

　　8WoodrowJP，SharpeCJ，FudgeNJ，etal.Calcitoninplaysacriticalroleinregulatingskeletalmineralmetabolismduringlactation.Endocrinology，2006，147（9）:

4010-4021.

　　9MeltonLJ，BryantSC，WahnerHW，etal.Influenceofbreastfeedingandotherreproductivefactorsonbonemasslaterinlife.OsteoporosInt，1993，3

（2）:

76-83.

　　10CromerBA，ScholesD，BerensonA，etal.Depotmedroxyprogesteroneacetateandbonemineraldensityinadolescents-theBlackBoxWarning:

aPositionPaperoftheSocietyforAdolescentMedicine.JAdolescHealth，2006，39

（2）:

296-301.

　　11CromerBA，LazebnikR，RomeE，etal.Double-blindedrandomizedcontrolledtrialofestrogensupplementationinadolescentgirlswhoreceivedepotmedroxyprogesteroneacetateforcontraception.AmJObstetGynecol，2005，192

（1）:

42-47.

　　12ScholesD，LaCroixAZ，IchikawaLE，etal.Changeinbonemineraldensityamongadolescentwomenusinganddiscontinuingdepotmedroxyprogesteroneacetatecontraception.ArchPediatrAdolescMed，2005，159

（2）:

139-144.

　　13HarelZ，JohnsonCC，GoldMA，etal.Recoveryofbonemineraldensityinadolescentsfollowingtheuseofdepotmedroxyprogesteroneacetatecontraceptiveinjections.Contraception，2020，81（4）:

281-291.

　　14WehrliFW，LadinskyGA，JonesC，etal.Invivomagneticresonancedetectsrapidremodelingchangesinthetopologyofthetrabecularbonenetworkfollowingmenopauseandprotectiveeffectofestradiol.JBoneMinerRes，2020，23（5）:

730-740.

　　15CromerBA，BonnyAE，StagerM，etal.BoneMineralDensityinAdolescentFemalesUsingInjectableorOralContraceptives:

A24MonthProspectiveStudy.FertilSteril，2020，90（6）:

2060-2067.

　　16BerensonAB，RahmanM，BreitkopfCR，etal.Effectsofdepotmedroxyprogesteroneacetateand20-microgramoralcontraceptivesonbonemineraldensity.ObstetGynecol，2020，112（4）:

788-799.

　　17ClarkEM，NessAR，BishopNJ，etal.Associationbetweenbonemassandfracturesinchildren:

aprospectivecohortstudy.JBoneMinerRes，2006，21（9）:

1489-1495.

　　18MeierC，BrauchliYB，JickSS，etal.UseofDepotMedroxyprogesteroneAcetateandFractureRisk.JClinEndocrinolMetab，2020，95（11）:

4909-4916.

　　19AlbertazziP，BottazziM，SteelSA.Bonemineraldensityanddepotmedroxyprogesteroneacetate.Contraception，2006，73（6）:

577-583.