石油化工建设项目质量记录样表.docx
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石油化工建设项目质量记录样表
石油化工建设项目质量记录样表
电子文件编码：
ZTX011-6.2.1
编制：
审核：
批准：
发布日期：
抚顺诚信石化工程建设监理有限公司
2003年3月14日
石油化工建设项目质量记录样表目录
序号名称页码
A类表（承包单位用表）
1A1工程开工/复工报审表………………………………………3
2A2施工组织设计（方案）报审表……………………………4
3A3分包单位资格报审表………………………………………5
4A4报验申请表………………………………………6
5A5工程支付申请表……………………………………………7
6A6监理工程师通知回复单……………………………………8
7A7工程临时延期申请表………………………………………9
8A8费用索赔申请表……………………………………………10
9A9工程材料/构配件/设备报审表……………………………11
10A10工程竣工报验单…………………………………………12
B类表（监理单位用表）
11B1监理工程师通知单…………………………………………13
12B2工程暂停令…………………………………………………14
13B3工程款支付证书……………………………………………15
14B4工程师临时延期审批表……………………………………16
15B5工程最终延期审批表………………………………………17
16B6费用索赔审批表……………………………………………18
C类表（各方运用表）
17C1监理工作联系单……………………………………………19
18C2工程变更单…………………………………………………20
工程开工报审表A1
工程名称：
抚顺石化分公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程编号：
致:
抚顺诚信石化工程建设监理公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程项目监理部
我方承担的抚顺石化分公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：
1、工程开工报告。
总承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
施工组织设计（方案）报审表A2
工程名称：
抚顺石化分公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程编号：
致：
抚顺诚信石化工程建设监理公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程项目监理部
我方已根据施工合同的有关规定完成了抚顺石化分公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计
总承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
分包单位资格报审表A3
工程名称：
抚顺石化分公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程编号：
致：
抚顺诚信石化工程建设监理公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程项目监理部
经考察，我方认为拟选择的抚顺北天远方建筑安装工程有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料和业绩材料；
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
石脑油φ219管线加强级防腐
22.75km
合计
总承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
材料报验申请表A4
工程名称：
抚顺石化分公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程编号：
致：
抚顺诚信石化工程建设监理公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程项目监理部
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
1、分项工程质量检查评定表
总承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
工程款支付申请表A5
工程名称：
编号：
致：
我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
（小写：
），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附：
1、工程量清单
2、计算方法
承包单位（章）
项目经理
日期
监理工程师通知回复单A6
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为02的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
我方接到监理通知单后，对软件资料进行整理，经自检合格，现报监理工程师，请审查
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
工程临时/最终延期申请表A7
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
日期延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
费用索赔申请表A8
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
工程材料报审表A9
工程名称：
抚顺石化分公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程编号：
致：
抚顺诚信石化工程建设监理公司蜡油、石脑油资源优化利用改造工程项目监理部
我方于2004年11月14日进场的工程材料数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
用于蜡油管线安装。
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
工程竣工报验单A10
工程名称：
石油二厂原油管线系统改造工程土建部分编号：
致：
抚顺诚信石化工程建设监理公司第二项目监理部
我方已按合同要求完成了土建部分工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
工程交接证书
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
监理工程师通知单B1
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
工程暂停令B2
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程款支付证书B3
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程名称：
编号：
工程临时延期审批表B4
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程最终延期审批表B5
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
费用索赔审批表B6
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写），经过审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
监理工作联系单C1
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
单位
负责人
日期
工程变更单C2
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
由于原因，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审核。
附件：
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
签字：
签字：
日期日期日期
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