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病历模板教程文件

病历模板

主诉：

患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：

近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：

C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：

C6窝洞充填术

处理：

C6去龋，备洞，树脂充填

诊断：

C6浅龋

主诉：

右下后牙酸痛不适半月

现病史：

半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显

著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：

C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：

C6窝洞充填术

处理：

C6去龋，备洞，锌基垫底，充填

诊断：

C6中龋

主诉：

右下后牙进食时疼痛一周余

现病史：

一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立

即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：

C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：

C7窝洞充填术。

处理：

C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）

诊断：

C7深龋

主诉：

右上后牙进食时疼痛不适两周余

现病史：

患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：

A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：

在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：

A6重新窝洞充填术

处理：

A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：

A6继发龋

主诉：

右下后牙充填体脱落一周余

检查：

C6充填体部分脱落，窝洞暴露

建议：

C6重新窝洞充填术

处理：

C6去补，洞形修整，充填

诊断：

C6补脱

主诉：

右上后牙不适两周余

现病史：

两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除

后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：

C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩

（-），冷（++）,无松动。

建议：

观察

处理：

去除刺激因素，复诊观察。

诊断：

C4可复性牙髓炎

主诉：

右上后牙疼痛两日余

现病史：

两日前，患者右上后牙自发性剧烈疼痛，冷热刺激疼痛加重，且热痛冷缓解。

患者夜间疼痛加剧无法入睡。

痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。

检查：

A6牙合面查及接近髓腔的深龋洞，或已有充填体存在。

探（+++），冷（++），叩（-/+），无松动。

建议：

1、A6开髓引流术

2、A6RCT

3、全冠修复

处理：

1.局麻下开通髓腔引流，内置一无菌棉球开放髓腔

2.复诊：

去髓，根管清理，双氧水及生理盐水交替冲洗。

根管预备，近中颊根18mm，

远中颊根17mm，腭根20mm。

置FC棉球，暂封。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙

体预备。

制取印模。

5.复诊：

戴冠。

诊断：

A6急性牙髓炎

主诉：

右上后牙感觉不适一月余

现病史：

一月前，患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛，钝痛，长期冷热刺激疼痛，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食，来诊。

检查：

A6合面银补，探（+），叩（-/+），冷（+），咬合不适，无松动。

建议：

1.A6RCT2.全冠修复

处理：

1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊135#17mm，近颊235#18mm

远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙

体预备,制作临时冠，制取印模。

4.复诊：

戴冠。

诊断：

A6慢性牙髓炎

主诉：

右上后牙感觉不适两周余

现病史：

两周前，患者右上后牙不适，于就近医院行根管治疗。

近日来，患者自觉患牙隐痛，

放散性痛，温度刺激痛。

检查：

A6合面银补部分脱落，探（+），叩（-/+），冷（+），无松动。

X线片显示：

A6已行根管治疗。

建议：

1.A6RCT再治疗2.冠修复

处理：

1.A6去除充填物，局麻下拔除残髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊235#18mm远

颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙

体预备。

制取印模。

4.复诊：

戴冠。

诊断：

A6残髓炎

主诉：

右下后牙不适两月余

现病史：

近日来，患者右上后牙自发性阵发性疼痛，冷热刺激疼痛加剧，持续时间较长，进

食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食及睡眠，来诊。

患者有长期牙

周炎病史。

检查：

C6牙体完好，探之有较深牙周袋，约8mm，探（+），叩（+），冷（+），无松动。

X

线片显示：

C6远中牙槽骨吸收至根尖1/3,根分叉处有暗影。

建议：

1.C6根管治疗2.冠修复

处理：

1.C6开髓，揭顶，去髓，根管预备，远中根40#19mm，近颊35#18mm，近舌35#18mm，FC

暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙

体预备。

制取印模。

4.复诊：

戴冠。

诊断：

C6逆行性牙髓炎

主诉：

右上前牙变色

现病史：

患者偶然发现右上前牙变色，无自觉症状，影响美观，来诊。

曾有自发痛史，或外

伤史。

检查：

A1牙体完好，牙冠变色，牙冠呈灰黄色，失去光泽。

探（-），叩（-），冷（-），无松动。

X线片显示：

A1根尖周影像无明显异常。

建议：

1.A1根管治疗2.冠修复

处理：

1.A1开髓，揭顶，根管清理预备，40#22mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，舌面充填。

3.冠修复去除舌面封料，根管内置入纤维桩，树脂充填。

排龈，牙

体预备。

制取印模。

4.复诊：

戴冠。

诊断：

A1牙髓坏死

主诉：

右上后牙咀嚼不适日余

现病史：

近日来，患者自觉右上后牙咀嚼不适，来诊。

检查：

A6远中邻合面龋洞，探（+），叩（-/+），冷（-）。

X线片显示：

A6根尖暗影。

建议：

A6根管治疗

处理：

1.A6开髓，揭顶，封失活剂。

2.根管预备，腭根40#20mm，近颊35#18mm，远颊35#18mm，FC暂封，一周后复

诊。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙

体预备。

制取印模。

5.复诊：

戴冠。

诊断：

A6慢性根尖周炎

主诉：

右上后牙咬合疼痛两日余

现病史：

近日来，患者自觉患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感，咬合疼痛剧烈，不

敢咬合。

检查：

A6近中邻合面银补，探（+），叩（+++），冷（-），热（-），2度松动。

X线片显示：

A6根尖周影像无明显异常。

建议：

1.开髓引流2.A6根管治疗

处理：

1.A6开髓，揭顶，内置一无菌棉球开放髓腔

2.根管预备，腭根40#20mm，近颊35#18mm

远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。

排龈，牙

体预备。

制取印模。

5.复诊：

戴冠。

诊断：

A6急性根尖周炎

主诉:

右上前牙伸长不适感两周余

现病史：

两周前不慎撞击前牙

检查：

A1牙体完整，探（—），叩（+），冷（—），无松动。

X线片显示：

牙体完整，无牙

折线，根尖组织无明显变化。

建议：

A1调牙合休息，1、3、6、12个月应定期复查。

处理：

A1调牙合休息

诊断：

A1牙震荡/牙挫伤

主诉：

左上前牙脱位2小时余

现病史：

两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。

检查：

B1临床牙冠变短，切缘低于正常对侧同名牙，牙齿松动。

X线片显

示:

牙周膜间隙消失。

处理：

1.复位，2周行根管治疗。

2.年轻恒牙，不可强行复位，任其自行萌出，定期复查。

诊断：

B1嵌入性牙脱位

主诉：

左上前牙脱位2小时余

现病史：

两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。

检查：

B1临床牙冠变长，切缘高于正常，牙齿松动。

X线片显示：

牙周膜间隙增宽。

处理：

局麻下复位，结扎固定4周，术后3、6、12个月复查，如发现牙髓坏死，应及时作

根管治疗。

诊断：

B1牙合向脱位

主诉：

上前牙脱落2小时余

现病史：

两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。

检查：

A1B1缺失，X线片显示：

A1B1缺失，牙槽窝空虚。

建议：

1.体外根管治疗术，患牙植入固定

2.患牙无法复位，修复治疗

诊断：

A1B1牙完全脱位

主诉：

右上前牙牙冠缺损半天

现病史：

半天前打架不慎敲击至上前牙区。

检查：

A1牙冠大面积缺损，冠上1/3缺损，牙髓暴露，牙齿轻微松动。

X线片显示：

牙冠折断，牙根无明

显变化。

建议：

1.牙根发育完成时，去髓，根管治疗后，桩核冠修复或树脂修复。

2.牙根未发育完成，活髓切断术，待牙根发育完成时，行根管治疗术，桩核冠修复或

树脂修复。

诊断：

A1冠折

主诉：

右上前牙牙冠缺损半天

现病史：

半天前打架不慎敲击至上前牙区。

检查：

A1牙冠缺损小，牙本质（未）暴露，牙髓未暴露，牙齿无松动。

X线片显示：

牙冠折断，牙根无

明显变化。

建议：

1.牙本质未暴露，磨光。

2.牙本质暴露，脱敏，树脂修复。

诊断：

A1冠折

主诉：

右上前牙受打击力疼痛半天

现病史：

半天前打架不慎敲击至前牙区。

检查：

建议：

1.根中1/3折，拔除断根固定修复或活动修复

2.根尖1/3折，夹板固定，观察，若出现牙髓症状，牙髓治疗，后冠修复。

3.颈1/3折，若折线在龈下1~4mm，可选择切龈术或正畸牵引术，行桩核冠修复

若长度不够，断根拔除固定修复或活动修复

诊断：

A1根折

主诉：

右上后牙酸痛两周余

现病史：

该区牙无自发痛病史，患者有横刷牙习惯。

检查：

A4牙龈暴露，牙颈部楔状缺损，边缘整齐，表面坚硬光滑。

探之，酸痛，叩（—），冷

（+）。

建议：

1.脱敏疗法

2.充填法，玻璃离子或复合树脂充填

诊断：

楔状缺损

主诉：

右上后牙咬合疼痛一周余

检查：

右上后牙区，无深的龋洞，无牙周袋，无过敏点。

A7腭侧裂隙，与牙合面近中舌沟

重叠，叩（++），冷（+），咬诊（++）。

X线片显示：

A7龈牙合向牙折线。

建议：

1.调牙合

2.RCT，带环粘固，冠修复

诊断：

牙隐裂

主诉：

全口牙酸痛不适一月余

检查：

探（++），叩（—），冷（++），无松动。

牙齿重度磨耗，牙本质暴露，牙合间距离

降低。

建议：

全口牙合垫，恢复牙合间距离。

诊断：

磨损

主诉：

因牙齿着色，要求改观

检查：

全口氟斑牙（四环素牙）

建议：

1.光固化树脂修复

2.烤瓷冠贴面

3.漂白

4.烤瓷冠修复

诊断：

氟斑牙（四环素牙）

主诉：

上颌前牙排列不齐，要求正畸

检查：

A1B1扭转，A2B2近中倾斜，无松动。

X线片显示：

A1B1根方有一倒置多生牙埋伏，牙根短小，牙根未发育完成，牙根无弯曲。

额外牙定位片显示：

多生牙牙冠偏向腭侧。

建议：

1.多生牙行腭侧开窗拔除术

2.正畸治疗

诊断：

A1B1额外埋伏牙

主诉：

上颌腭侧出现移位牙2个月

检查：

上颌牙列数目正常，腭侧一多生牙，牙冠成圆锥形，无松动。

X线片显示：

腭侧多生

牙，牙根短小，牙根发育未完成，牙根无弯曲。

建议：

多生牙拔除

处理：

局麻下，拔除多生牙

诊断：

腭侧多生牙

主诉：

右下颌颊侧恒牙萌出，乳牙未脱落两周余

检查：

乳牙E存在，颊侧C5牙冠初萌，成双排牙现象，乳牙无松动。

X线片显示：

乳牙牙根吸收不超过1/2。

建议：

行乳牙拔除术

处理：

局麻下，将乳牙拔除。

诊断：

乳牙滞留

主诉：

左侧上颌切牙未萌半年余

现病史：

左侧上颌乳切牙于半年前脱落，至今未有新牙长出

检查：

B1处牙龈角化层坚韧肥厚，A1已萌出。

X线片显示：

B1牙冠偏近中，牙根发育尚未完成，牙根无弯曲。

建议：

B1开窗助萌术

处理：

局部麻醉下，切除B1处切缘部位增厚的龈片组织，暴露切缘。

诊断：

：

B1迟萌

主诉：

左下颌后牙区剧烈疼痛2天

现病史：

患者于3天前拔除左下颌后牙，近日拔牙区疼痛，并向耳颞区放射，曾口服止痛药但无效，自觉口腔腐败异味。

检查：

D8已拔除，拔牙窝空虚，伴有腐败异味。

无其他病源牙。

处理：

局麻下，彻底清创。

使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。

用生理盐水冲洗牙槽窝。

碘仿纱条填塞牙槽窝。

复诊。

诊断：

干槽症（拔牙后并发症）

主诉：

左下颌后牙区肿痛不适一周余

现病史：

一周前，自觉右下颌后牙区肿痛不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加剧，局部冲洗，全身应用抗生素，炎症减轻，要求拔牙。

检查：

左下颌后牙区D8萌出不全，牙冠被龈瓣覆盖，周围软组织及牙龈发红，轻微肿胀，D7远中无龋坏。

X线片：

D8低位阻生，牙冠部分阻生，被覆软组织，近中、舌向阻生。

D8本身无龋坏，牙根根尖聚拢，双根，无弯曲，与牙槽骨无粘连，与下牙槽神经管距离较远。

D7无龋坏，牙槽骨无吸收，根尖无吸收。

建议：

行D8阻生齿拔除术

处理：

局麻下，切开，翻瓣，去骨，分牙，拔除阻生牙，处理拔牙创，缝合，压迫止血。

诊断：

D8低位、近中、舌向阻生。

主诉：

下前牙区刷牙出血

检查：

下前牙区游离龈及龈乳头色泽鲜红，龈乳头轻度肥大，质地较硬而有弹性。

龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积。

龈沟探诊深度达4mm，无附着丧失，无牙槽骨吸收，探诊易出血。

建议：

行龈上洁治术，消除诱因，局部用药，定期复查。

处理：

龈上洁治术，局部用药氯己定。

诊断：

慢性龈炎（边缘性龈炎）

主诉：

前牙区牙龈肿胀并易出血一月余

现病史：

妊娠期3个月后牙龈明显肿胀，进食刷牙易出血。

检查：

龈乳头及龈缘呈鲜红色，明显肿胀，形成龈袋，质地松软，探之易出血。

建议：

清洁患处，应用漱口液维护治疗，控制菌斑。

处理：

去除局部刺激因素，1%过氧化氢溶液漱口。

诊断：

妊娠期龈炎

主诉：

上下前牙区牙龈增生一月余

现病史：

二个月前左右长期服用苯妥英钠。

检查：

龈乳头呈球状突起于牙龈表面。

色泽淡粉红色，质地坚韧，探之不易出血，疼痛不明显。

处理：

停止服用苯妥英钠，换用其他替代药品，复诊。

若效果不明显，行牙龈切除并成形术。

诊断：

药物性牙龈增生

主诉：

刷牙出血一月余

检查：

牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。

局部牙龈退缩，牙根暴露敏感，牙周袋形成，深达4mm，附着丧失3mm，X线片显示：

牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失，牙槽骨水平吸收不等。

龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积。

建议：

清除局部致病因素，彻底清除牙石，平整牙面。

诊断：

慢性牙周炎

主诉：

前牙及后牙松动，自觉咀嚼无力一年余

检查：

6及上下切牙区牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面仅有轻微的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。

但牙周袋达6mm，附着丧失4mm，并伴有牙齿松动，X线片显示：

6的邻面有垂直型骨吸收，即弧形吸收，切牙区为水平型吸收。

处理：

行洁治术，氯己定含漱，定期复查。

诊断：

局限型侵袭性牙周炎

主诉：

要求口腔检查

检查：

口内多数牙位区牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面有明显的的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。

牙周袋达6mm，附着丧失4mm，并伴有牙齿松动，X线片显示：

牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失，牙槽骨水平吸收不等，并伴有多数牙牙槽嵴的垂直吸收，即混合型吸收。

处理：

行洁治术，氯己定含漱，定期复查。

诊断：

广泛型型侵袭性牙周炎

主诉：

右下后牙区脓肿疼痛2天余

检查：

C7区颊侧牙龈呈半球状的肿胀突起，牙龈发红、水肿，表面光亮，C7有浮起感，叩（++），松动（++），C7无龋。

探及深牙周袋，深达4mm。

处理：

清除牙石菌斑，脓肿切开引流，冲洗牙周袋及脓腔，术后盐水或氯己定含漱。