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1、病历模板教程文件病历模板主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。检查：C6牙合 面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显 著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。检查：C6牙合 面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后

2、牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立 即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。检查：C7牙合 面龋洞，探（+），叩（-），冷（+），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。建议：C7窝洞充填术。处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。建议：

3、A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除 后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩 （-），冷(+）,无松动。建议：观察处理：去除刺激因素，复诊观察。诊断：C4可复性牙髓炎主诉：右上后牙疼痛两日余现病史：两日前，患者右上后牙自发性剧烈疼痛，冷热

4、刺激疼痛加重，且热痛冷缓解。患者夜间疼痛加剧无法入睡。痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。检查：A6牙合 面查及 接近髓腔的深龋洞，或已有充填体存在。探（+），冷（+），叩（-/+），无松动。建议：1、A6开髓引流术 2、A6RCT 3、全冠修复处理：1.局麻下开通髓腔引流，内置一无菌棉球开放髓腔 2.复诊：去髓，根管清理，双氧水及生理盐水交替冲洗。根管预备，近中颊根18mm， 远中颊根17mm，腭根20mm。置FC 棉球，暂封。 3.根管充填 去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合 面充填。 4.冠修复 去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈， 牙 体预备。制取印模。 5.复诊：戴冠。

5、 诊断：A6急性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适一月余现病史：一月前，患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛，钝痛，长期冷热刺激疼痛，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食，来诊。检查：A6合面银补，探（+），叩（-/+），冷（+），咬合不适，无松动。建议：1.A6 RCT 2.全冠修复处理：1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊1 35#17mm，近颊2 35#18mm 远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。 2.根管充填 去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合 面充填。 3.冠修复 去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈， 牙 体预备,制作临时冠，制取

6、印模。 4.复诊：戴冠。诊断：A6慢性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙不适，于就近医院行根管治疗。近日来，患者自觉患牙隐痛， 放散性痛，温度刺激痛。检查：A6合面银补部分脱落，探（+），叩（-/+），冷（+），无松动。X线片显示：A6已 行根管治疗。建议：1.A6 RCT再治疗 2. 冠修复处理：1.A6去除充填物，局麻下拔除残髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊2 35#18mm远 颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。 2.根管充填 去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合 面充填。 3.冠修复 去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈， 牙 体预

7、备。制取印模。 4.复诊：戴冠。诊断：A6残髓炎主诉：右下后牙不适两月余现病史：近日来，患者右上后牙自发性阵发性疼痛，冷热刺激疼痛加剧，持续时间较长，进 食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食及睡眠，来诊。患者有长期牙 周炎病史。检查：C6牙体完好，探之有较深牙周袋，约8mm，探（+），叩（+），冷（+），无松动。X 线片显示：C6远中牙槽骨吸收至根尖1/3,根分叉处有暗影。建议：1.C6根管治疗 2.冠修复处理：1.C6开髓，揭顶，去髓，根管预备，远中根40#19mm，近颊35#18mm，近舌35#18mm，FC 暂封，一周后复诊。 2.根管充填 去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，

8、牙合 面充填。 3.冠修复 去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈， 牙 体预备。制取印模。 4.复诊：戴冠。诊断：C6逆行性牙髓炎主诉：右上前牙变色现病史：患者偶然发现右上前牙变色，无自觉症状，影响美观，来诊。曾有自发痛史，或外 伤史。检查：A1牙体完好，牙冠变色，牙冠呈灰黄色，失去光泽。探（-），叩（-），冷（-），无松动。X线片显示：A1根尖周影像无明显异常。建议：1.A1根管治疗 2.冠修复处理：1.A1开髓，揭顶，根管清理预备，40#22mm，FC暂封，一周后复诊。 2.根管充填 去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，舌面充填。 3.冠修复 去除舌面封料，根管内置入纤维桩，树

9、脂充填。排龈， 牙 体预备。制取印模。 4.复诊：戴冠。诊断：A1牙髓坏死主诉：右上后牙咀嚼不适日余现病史：近日来，患者自觉右上后牙咀嚼不适，来诊。检查：A6远中邻合面龋洞，探（+），叩（-/+），冷（-）。X线片显示：A6根尖暗影。建议：A6根管治疗处理：1.A6开髓，揭顶，封失活剂。 2.根管预备，腭根40#20mm，近颊 35#18mm，远颊35#18mm，FC暂封，一周后复 诊。 3.根管充填 去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合 面充填。 4.冠修复 去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈， 牙 体预备。制取印模。 5.复诊：戴冠。诊断：A6慢性根尖周炎主诉：右上后牙咬

10、合疼痛两日余现病史：近日来，患者自觉患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感，咬合疼痛剧烈，不 敢咬合。检查：A6近中邻合面银补，探（+），叩（+），冷（-），热（-），2度松动。X线片显示： A6根尖周影像无明显异常。建议：1.开髓引流 2.A6根管治疗处理：1.A6开髓，揭顶，内置一无菌棉球开放髓腔 2.根管预备，腭根40#20mm，近颊 35#18mm 远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。 3.根管充填 去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合 面充填。 4.冠修复 去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈， 牙 体预备。制取印模。 5.复诊：戴冠。诊断：A6急性根尖周炎主诉

11、:右上前牙伸长不适感两周余现病史：两周前不慎撞击前牙检查：A1牙体完整，探（），叩（+），冷（），无松动。X线片显示：牙体完整，无牙 折线，根尖组织无明显变化。建议：A1调牙合 休息，1、3、6、12个月应定期复查。处理：A1调牙合 休息诊断：A1牙震荡/牙挫伤主诉：左上前牙脱位2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。检查：B1临床牙冠变短，切缘低于正常对侧同名牙，牙齿松动。X线片显 示:牙周膜间隙消失。处理：1.复位，2周行根管治疗。 2.年轻恒牙，不可强行复位，任其自行萌出，定期复查。诊断：B1嵌入性牙脱位主诉：左上前牙脱位2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。检查：

12、B1临床牙冠变长，切缘高于正常，牙齿松动。X线片显示：牙周膜间隙增宽。处理：局麻下复位，结扎固定4周，术后3、6、12个月复查，如发现牙髓坏死，应及时作 根管治疗。诊断：B1牙合向脱位主诉：上前牙脱落2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。检查：A1B1缺失，X线片显示：A1B1缺失，牙槽窝空虚。建议：1.体外根管治疗术，患牙植入固定 2.患牙无法复位，修复治疗诊断：A1B1牙完全脱位主诉：右上前牙牙冠缺损半天现病史：半天前打架不慎敲击至上前牙区。检查：A1牙冠大面积缺损，冠上1/3缺损，牙髓暴露，牙齿轻微松动。X线片显示：牙冠折断，牙根无明 显变化。建议：1.牙根发育完成时，去髓，

13、根管治疗后，桩核冠修复或树脂修复。 2.牙根未发育完成，活髓切断术，待牙根发育完成时，行根管治疗术，桩核冠修复或 树脂修复。诊断：A1冠折主诉：右上前牙牙冠缺损半天现病史：半天前打架不慎敲击至上前牙区。检查：A1牙冠缺损小，牙本质（未）暴露，牙髓未暴露，牙齿无松动。X线片显示：牙冠折断，牙根无 明显变化。建议：1.牙本质未暴露，磨光。 2.牙本质暴露，脱敏，树脂修复。诊断：A1冠折主诉：右上前牙受打击力疼痛半天现病史：半天前打架不慎敲击至前牙区。检查：建议：1.根中1/3折，拔除断根 固定修复或活动修复 2.根尖1/3折，夹板固定，观察，若出现牙髓症状，牙髓治疗，后冠修复。 3.颈1/3折，若

14、折线在龈下14mm，可选择切龈术或正畸牵引术，行桩核冠修复 若长度不够，断根拔除 固定修复或活动修复诊断：A1根折主诉：右上后牙酸痛两周余现病史：该区牙无自发痛病史，患者有横刷牙习惯。检查：A4牙龈暴露，牙颈部楔状缺损，边缘整齐，表面坚硬光滑。探之，酸痛，叩（）， 冷 （+）。建议：1.脱敏疗法 2.充填法，玻璃离子或复合树脂充填诊断：楔状缺损主诉：右上后牙咬合疼痛一周余检查：右上后牙区，无深的龋洞，无牙周袋，无过敏点。A7腭侧裂隙，与牙合 面近中舌沟 重叠，叩（+），冷（+），咬诊（+）。X线片显示：A7龈牙合 向牙折线。建议：1.调牙合 2.RCT，带环粘固，冠修复诊断：牙隐裂主诉：全口牙

15、酸痛不适一月余检查：探（+），叩（），冷（+），无松动。牙齿重度磨耗，牙本质暴露，牙合 间距离 降低。建议：全口牙合 垫，恢复牙合 间距离。诊断：磨损主诉：因牙齿着色，要求改观检查：全口氟斑牙（四环素牙）建议：1.光固化树脂修复 2.烤瓷冠贴面 3.漂白 4.烤瓷冠修复诊断：氟斑牙（四环素牙）主诉：上颌前牙排列不齐，要求正畸检查：A1B1扭转，A2B2近中倾斜，无松动。X线片显示：A1B1根方有一倒置多生牙埋伏，牙根短小，牙根未发育完成，牙根无弯曲。额外牙定位片显示：多生牙牙冠偏向腭侧。建议：1.多生牙行腭侧开窗拔除术 2.正畸治疗诊断：A1B1额外埋伏牙主诉：上颌腭侧出现移位牙2个月检查：上

16、颌牙列数目正常，腭侧一多生牙，牙冠成圆锥形，无松动。X线片显示：腭侧多生 牙，牙根短小，牙根发育未完成，牙根无弯曲。建议：多生牙拔除处理：局麻下，拔除多生牙诊断：腭侧多生牙主诉：右下颌颊侧恒牙萌出，乳牙未脱落两周余检查：乳牙E存在，颊侧C5牙冠初萌，成双排牙现象，乳牙无松动。X线片显示：乳牙牙根吸收不超过1/2。建议：行乳牙拔除术处理：局麻下，将乳牙拔除。诊断：乳牙滞留主诉：左侧上颌切牙未萌半年余现病史：左侧上颌乳切牙于半年前脱落，至今未有新牙长出检查：B1处牙龈角化层坚韧肥厚，A1已萌出。X线片显示：B1牙冠偏近中，牙根发育尚未完成，牙根无弯曲。建议：B1开窗助萌术处理：局部麻醉下，切除B1

17、处切缘部位增厚的龈片组织，暴露切缘。诊断：B1迟萌主诉：左下颌后牙区剧烈疼痛2天现病史：患者于3天前拔除左下颌后牙，近日拔牙区疼痛，并向耳颞区放射，曾口服止痛药但无效，自觉口腔腐败异味。检查：D8已拔除，拔牙窝空虚，伴有腐败异味。无其他病源牙。处理：局麻下，彻底清创。使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。用生理盐水冲洗牙槽窝。碘仿纱条填塞牙槽窝。复诊。诊断：干槽症（拔牙后并发症）主诉：左下颌后牙区肿痛不适一周余现病史：一周前，自觉右下颌后牙区肿痛不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加剧，局部冲洗，全身应用抗生素，炎症减轻，要求拔牙。检查：左下颌后牙区D8萌出不全，牙

18、冠被龈瓣覆盖，周围软组织及牙龈发红，轻微肿胀，D7远中无龋坏。X线片：D8低位阻生，牙冠部分阻生，被覆软组织，近中、舌向阻生。D8本身无龋坏，牙根根尖聚拢，双根，无弯曲，与牙槽骨无粘连，与下牙槽神经管距离较远。D7无龋坏，牙槽骨无吸收，根尖无吸收。建议：行D8阻生齿拔除术处理：局麻下，切开，翻瓣，去骨，分牙，拔除阻生牙，处理拔牙创，缝合，压迫止血。诊断：D8低位、近中、舌向阻生。主诉：下前牙区刷牙出血检查：下前牙区游离龈及龈乳头色泽鲜红，龈乳头轻度肥大，质地较硬而有弹性。龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积。龈沟探诊深度达4mm，无附着丧失，无牙槽骨吸收，探诊易出血。建议：行龈上洁治术，消除诱因

19、，局部用药，定期复查。处理：龈上洁治术，局部用药氯己定。诊断：慢性龈炎（边缘性龈炎）主诉：前牙区牙龈肿胀并易出血一月余现病史：妊娠期3个月后牙龈明显肿胀，进食刷牙易出血。检查：龈乳头及龈缘呈鲜红色，明显肿胀，形成龈袋，质地松软，探之易出血。建议：清洁患处，应用漱口液维护治疗，控制菌斑。处理：去除局部刺激因素，1%过氧化氢溶液漱口。诊断：妊娠期龈炎主诉：上下前牙区牙龈增生一月余现病史：二个月前左右长期服用苯妥英钠。检查：龈乳头呈球状突起于牙龈表面。色泽淡粉红色，质地坚韧，探之不易出血，疼痛不明显。处理：停止服用苯妥英钠，换用其他替代药品，复诊。若效果不明显，行牙龈切除并成形术。诊断：药物性牙龈增

20、生主诉：刷牙出血一月余检查：牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。局部牙龈退缩，牙根暴露敏感，牙周袋形成，深达4mm，附着丧失3mm，X线片显示：牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失，牙槽骨水平吸收不等。龈缘附近牙面有明显的菌斑，牙石堆积。建议：清除局部致病因素，彻底清除牙石，平整牙面。诊断：慢性牙周炎主诉：前牙及后牙松动，自觉咀嚼无力一年余检查：6及上下切牙区牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面仅有轻微的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。但牙周袋达6mm，附着丧失4mm，并伴有牙齿松动，X线片显示：6的邻面有垂直型骨吸收，即弧形吸收，切牙区为水平型吸收。处理：行洁治术，氯己定含漱，定期复查。诊断：局限型侵袭性牙周炎主诉：要求口腔检查检查：口内多数牙位区牙龈色泽鲜红，龈缘附近牙面有明显的的菌斑，牙石堆积，探诊易出血。牙周袋达6mm，附着丧失4mm，并伴有牙齿松动，X线片显示：牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失，牙槽骨水平吸收不等，并伴有多数牙牙槽嵴的垂直吸收，即混合型吸收。处理：行洁治术，氯己定含漱，定期复查。诊断：广泛型型侵袭性牙周炎主诉：右下后牙区脓肿疼痛2天余检查：C7区颊侧牙龈呈半球状的肿胀突起，牙龈发红、水肿，表面光亮，C7有浮起感，叩（+），松动（+），C7无龋。探及深牙周袋，深达4mm。处理：清除牙石菌斑，脓肿切开引流，冲洗牙周袋及脓腔，术后盐水或氯己定含漱。