医疗安全制度.docx

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医疗安全制度

危急值报告制度

一、危急值的定义：

“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。

此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危值”。

二、检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。

确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

三、医学影像科、B超、心电图等科室检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

四、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。

做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。

六、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

七、各科“危急值”结果见附表。

附：

一、检验科“危急值”的报告范围：

1、临床实验室“危急值”

项目名称        低  值        高  值

白细胞          <2.5×109/L    >30×109/L

血红蛋白含量（成人）<50g/L        >200g/L 

血红蛋白含量（新生儿）<95g/L        >223g/L

血小板计数        <50×109/L    >1000×109/L

凝血酶原时间（PT）            >20秒

INR（抗凝治疗者）              >5.0

激活部分凝血活酶时间（APTT）    　  >70秒 

纤维蛋白原定量（Fg）  <1g/L        >10g/L

酸碱度          <7.25        >7.55  

二氧化碳分压      <20mmHg      >60mmHg   

氧分压          <40mmHg

血钾       ≤2.8mmol/L    ≥6.0mmol/L  

血钠            <120mmol/L      >160mmol/L   

血氯            <75mmol/L      >120mmol/L  

血钙            <1.6mmol/L      >3.5mmol/L  

血磷            <0.3mmol/L      >2.5mmol/L  

血镁            <0.5mmol/L      >3mmol/L   

葡萄糖（血）：

女性及婴儿<2.2mmol/L    >22.2mmol/L 

男性  <2.7mmol/L    >22.2mmol/L 

新生儿  <1.7mmol/L  >16.6mmol/L   

血尿素                      >28mmol/L  

血肌酐                      >654umol/L 

血尿酸                      >750umol/L  

血淀粉酶                      >300U/L

尿淀粉酶                        >600U/L 

总胆红素（新生儿）              >340μmol/L  

乳酸脱氢酶                     >1000U/L  

肌酸激酶                        >1000U/L

脂肪酶                          >700U/L  

肌钙蛋白cTnI                    >0.5mg/L  

磷酸股肌酸同工酶                >200U/L

2、微生物辅助检查：

无菌部位标本革兰氏染色发现病菌，无菌部位标本细菌培养细菌生长。

血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。

3、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。

二、心电图“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：

①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏

三、医学影像科“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：

X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；

②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

四、B超“危急值”报告范围：

1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的危重病人；

2、怀疑宫外孕破裂出血；

3、大面积心肌坏死；

4、心包填塞。

医疗不良事件报告制度

为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，特制定我院医疗不良事件报告制度。

一、医疗不良事件的定义

医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗不良事件分类

根据医疗不良事件造成后果的程度分为：

潜在不良事件：

由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

无伤害：

事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

轻度伤害：

事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

中度伤害：

需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

重度伤害：

除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

极重度伤害：

造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。

三、不良事件报告制度及流程

1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。

2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告科主任、护士长。

如为一般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。

严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。

3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。

造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。

6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。

7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予100—500元奖励。

8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。

医院相似药品管理制度

为了防止相似药品混淆错发，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，特制定本项制度。

本制度适用于药库、中转库及各药房相似药品的管理。

1.相似药品分类：

品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。

2.药库各药房根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。

3.对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。

4.对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意;如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒，此类标志字体为红色，以便更加醒目。

5.对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志;如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。

6.对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地以便区分。

7.对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。

8.胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。

9.本制度的制定可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部门应认真贯彻落实。

救护车管理制度

1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处于应急状态。

值班司机接到急救指令后_分钟内必须出车。

2.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。

3.各单位救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室（电话“___”）登记，以备检查和调配。

4.各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。

5.救护车发生故障时，必须立即报告本单位医务科和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。

6.救护车每行驶____公里必须进行一级保养（间隔保养），并按规定进行年审、二级保养和车辆的报废。

7.各医院必须服从急救医疗中心指挥调度室的调度，不得以车况为借口拒绝出车。

8.救护车上必须携带必要的抢救设备（详见附件_和_）。

9.救护车离开本单位执行任务，须报本单位医务科同意并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。

10.救护车出动执行___急救任务返回单位时，须向急救中心指挥调度室报告。

11.救护车在执行任务时，应自觉遵守交通法规，按规定使用警报器和任务灯。