护理核心制度.docx

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护理核心制度

护理核心制度

一、【护理交接班制度】

交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。

一、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真严格落实五交三查，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。

写好各项护理记录，处理好用过的物品。

如遇特殊情况，必须做详细地交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。

四、交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

五、按分级护理标准书写护理记录，要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。

如进修护士或护生书写护理记录时，带教护士或护士长要负责修改并签名。

六、交接班的方法和要求

1、集体交接班：

早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班报告，做到：

护理记录上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清。

交班清楚后方可下班。

2、中午班、小夜班及大夜班前均应进行床头、口头及书面交班。

七、交班内容

1、交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。

2、交待医嘱执行情况。

对尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重病人评价有无褥疮的发生，及基础护理完成的情况。

4、交待常备、贵重、毒、麻、剧限药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病室，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。

二、【查对制度】

（一）医嘱查对制度

1、医生开写医嘱并打印签字后，经双人核对无误方可执行，执行前后应做到及时、认真查对。

凡有疑问必须核实后再执行，执行者签全名。

2、医嘱执行做到：

口头医嘱不执行（抢救除外），医嘱不全不执行，医嘱无医生签字不执行，医嘱不清不执行，自备药（外带药）不执行。

3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。

抢救结束6小时内由医生据实补齐医嘱并签字，由执行者签执行时间及全名。

4、已执行的长期、临时医嘱必须由执行者本人在医嘱单、执行单上签执行时间及全名。

5、医嘱应执行班班核对，每周总查对，并由查对者签字。

发现问题及时补救。

（二）输血查对制度

1、按医嘱进行抽血型交叉，抽血前必须由两名护士（或采血护士和值班医师）按照输血申请单共同核对床号、姓名无误后方可抽血，并做好核对登记。

2、采集血液标本后，须经双人核对无误后签字送至血库配血。

3、取血时，取血者与发血者必须进行核对，无误后取回。

4、输血时严格三查七对，双人（两名护士或输血护士和值班医师）同时核对输血申请单、交叉配血报告单及血袋标签等相关内容，检查血袋有无破损及渗漏，血液有无溶血、浑浊及凝块等，并实行双人核对签字。

5、输血前再次核对受血者床号、姓名、血型、采血时间等内容，无误后方可输入。

6、输血过程中密切观察病情变化及输血反应，如发现不良反应立即停止输血，报告医生并做好抢救准备，留取标本以便送验。

7、输血结束，将输血器具统一回收，与血库工作人员交接，进行集中处理。

（三）手术查对制度

1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者、禁食等情况，并签字。

2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。

3、进行体腔或深部组织手术时，要在术前，缝合前，缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签字。

4、手术留取标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。

5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。

6、严格执行清点制度，防止纱布、器械缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。

7、术中用药和输血时，医生应下达书面医嘱，执行者按照查对制度进行查对。

8、巡回护士，应正确填写《手术护理记录单》。

（四）操作查对制度

1、严格执行“三查八对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期）。

2、操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚，有无变质、过期。

3、严格执行无菌技术操作原则及操作流程。

4、输液、注射药品备好后，必须经两人核对签字后方可使用，口服药实行双人核对签字制度,要有“未核对”、“已核对”标牌。

5、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

6、使用毒麻药品应两人核对。

用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。

7、使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。

8、严格按医嘱时间给药。

三、【分级护理制度】

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

分级护理要点：

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

四、【急救物品、药品、器械管理制度】

一、急救车、急救药品、物品、急救仪器应定位放置，专人管理，不得随意挪动。

二、仪器标牌注明：

仪器名称、产地、型号、操作规程及注意事项，负责人姓名。

三、医疗器械定期检查维修、保养、消毒，保持性能良好。

四、了解各种医疗器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洗、消毒。

五、特殊抢救仪器如气管插管包、临时起搏器等，要班班交接有记录，保证各项用物齐全，以备随时使用。

六、急救车专人管理，车内物品、药品，抢救仪器定量、定位放置，标签清楚，每班清点、补充、整理，保证随时急用，并有交接登记签名，帐物相符。

七、所备药品如发现变质、过期、标签模糊，应及时更换补充。

八、毒麻药品应加锁专人保管，保持一定基数，每日检查，用后及时补充。

九、各类物品、器械由护士长指定专人管理，每周核对，每日清点。

每半年或一年与有关科室核对一次，如有不符，查明原因并登记。

十、借出物品必须有登记手续，经手人签字。

重要物品护士长许可后方可借出。

五、【危重病人抢救制度】

危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一项重要任务。

平时要加强医务人员的政治思想教育和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。

一、组织形式与人员安排

为了迅速及时地投入抢救，必须要有完整地组织分工与制度的保证。

除重症抢救室外，各科应安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。

各科的抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。

对重大抢救须根据病人提出抢救方案。

并立即呈报院领导、医务科及护理部。

凡涉及到法律纠纷应报告有关部门。

二、保证抢救药品及器材、设备的供应

1、器材设备要齐全完备，要定人保管、定位放置、定量储备，用后随时补充。

2、值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

抢救物品一般不外借，以保证及时应用。

三、严格执行抢救制度

1、凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

医师来到以前，护理人员应根据病情给予紧急处理如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。

并及时提供诊断依据。

2、严密观察病情变化，危重病人应就地抢救，等病情稳定后方可移动。

有监护室的病区可酌情移至监护室，应有专人监护。

3、严格执行交接班制度及查对制度。

病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录。

4、及时与病人家属及单位联系。

5、抢救完毕，除做好抢救登记和消毒外，必须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

六、【护理差错事故登记报告制度】

1、护理部成立质量管理委员会，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。

2、各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长要及时组织讨论并总结。

3、各科室发现的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写在护士长手册的相应栏目内。

4、各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

5、发生差错事故后，当事人立即向护士长、科主任报告，并采取积极有效的补救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。

6、发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在24小时内写出书面材料，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，事发一周内护理部组织护理质量委员会进行讨论，并将处理意见反馈给科室。

7、发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

8、进修护士、实习护士发生差错与本院护士同样对待，将医院护理质量委员会讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中，并追究带教老师的责任。

9、建立护理不良事件记录。

附：

护理差错事故防范措施

一、树立全心全意为病人服务的思想，对病人要有高度责任心，工作严肃认真，一丝不苟。

二、严格执行各项护理操作规程，做好“三查七对”：

三查：

操作前、操作中、操作后查。

七对：

对床号、姓名、药物、剂量、用法、时间、浓度。

三、严格交接班制度，坚持床头交接，做到交得准，接的明。

各班医嘱应及时核对执行，并签名，每周全面核对医嘱。

四、抢救车内的药品及抢救器械应定点、定量放置，并保证性能完好。

在抢救病人时，护士长应合理安排工作，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。

五、护士长要善于观察护理人员各种不稳定情绪，并做好其思想工作，勿使情绪波动带到工作中去，以免影响工作。

六、对新调入的同志，实习学生，进修人员要热情对待，专人带领，使其尽快熟悉工作。

七、对危重、昏迷及学龄前儿童病人应加强安全措施，及时加床档以防坠床。

对不治之症及精神病患者，加强心理护理，去除一切不安全因素，以免发生意外。

对长期卧床病人，应按时翻身，以免发生压疮。

八、使用氧气时注意四防即防火、防热、防震、防油。

七、【护士巡视制度】

一、住院病人按护理级别进行巡视，观察患者病情变化。

1、一级护理每1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每3小时巡视一次。

2、根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，提供护理相关健康指导。

二、输液病人巡视管理。

1、对于输液病人，无论门诊还是病区，均需按照病人数量合理配置巡视护士，做到分工明确，职责清楚。

负责对病人输液过程巡视观察、及时发现、处理病人在输液过程中的异常情况，及时更换输液液体。

2、巡视时要密切关注输液速度。

常规输液滴速控制在40-60滴/分；特殊药物严格按照说明书或遵医嘱调节滴速，儿科病人严格遵医嘱执行。

易引起药物反应的药液开始时输液速度应控制在20滴/分左右，观察20-30分钟无反应后逐渐提高滴数，防止因输液速度过快，引起药物反应。

特殊病人和液体量小的病人要随时巡视，及时发现病人在输液过程中出现的病情变化和异常情况，避免液体输毕病人恐慌或气体进入静脉。

3、输液观察区域要配备完善的抢救处理设备及具备一定的抢救条件，输液病人如果发生输液反应或药物反应，巡视护士要及时冷静处理。

立即停止或更换液体，安慰病人及家属，通知医生，按照相应处理流程进行处理。

4、巡视护士应对病人在输液过程中生活及文化需求给予协助，使病人在输液过程中能感受到舒适和方便，为病人提供方便实际的人文护理。

八、【医嘱执行制度】

1、医嘱要求清晰、准确，处理医嘱必须准确、认真，不得涂改。

2、严格按照医嘱的内容与时间准确执行，不得擅自更改，发现医嘱有不合理、不准确之处，必须向有关医生提出，予以更改。

3、医师下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，对临时医嘱通知并督促有关人员5分钟内执行，然后打印出各项治疗单。

4、执行医嘱时要严格坚持查对制度，以防差错发生，并严格遵守操作规程与给药原则。

5、执行医嘱时一般以书面医嘱为依据，但在抢救或手术过程中，不得不用口头医嘱时，护士必须复述一遍，经核实无误后方可执行，事后及时补记书面医嘱。

6、如遇医嘱不清晰或可疑时须查清后方可执行，对有错误的医嘱未修正之前，不可盲目执行。

7、无医嘱时，护士不得擅自对患者给予处理，但在危急情况下，医生又不在时，可给予临时的急救处理，并做好记录，及时报告。

8、执行医嘱时如患者暂时外出，待其回房后及时补上，医嘱因故不能执行者，要及时报告医生。

9、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚。

并有交班记录。

10、医嘱执行后，要观察效果与不良反应，必要时进行记录并及时与医生联系。