医师执业注册变更.docx

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医师执业注册变更

医师执业注册、变更

一、受理范围:

医师执业注册、变更

二、需提交材料：

1、《医师执业注册申请审核表》

2、《医师资格证书》

3、《医师执业证书》

4、身份证

5、医疗机构许可证副本复印件

6、其他申请材料

注：

1、填表要求用黑色钢笔、签字笔，文字要简练、清楚，不得有空项，网上下载表格不得改变其样式和规格。

2、各种有效证件都要提供原件及A4纸复印件：

其中原件备查；证件为个人所有的，其复印件由证件本人签名并签上“与原件一致”的字后存档。

证件为单位所有的，其复印件由单位加盖公章后存档；

3、凡专门为申请本项目而出具的材料，必须提供原件并存档。

4、凡要求提交的材料，要求用A4纸打印、按顺序整理好后提交。

5、凡法人或主要负责人不能前来申请的，要提供授权委托书，同时提供法人或主要负责人、被委托人的身份证原件及复印件。

三、办理时限：

自受理行申请之日起三十个工作日内。

四、咨询电话：

69514537或69512436；

办理部门名称：

北京市通州区行政服务中心卫生局窗口

办公时间：

周一至周五9：

00～12：

00;13：

30～17：

30,节假日除外。

办公地址：

北京市通州区永顺镇滨惠北二街5号邮编：

101100

医师执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》以及科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、如填写内容较多，可另加附页。

11、本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留聘用单位。

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称及

登记号

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培

训机构或

组织的意

见（包括

培训时间

及考核结

果）

印章

负责人：

年月日

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

执业机构

上级主管

部门审批

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医疗机构聘用证明

姓名：

性别：

年龄：

医师级别（执业、助理）：

医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：

医师资格证书编码：

受聘专业（按医师注册执业范围填写）：

受聘时间：

拟聘期限：

聘用单位意见：

单位公章：

法人签字：

年月日

注册健康体检表

体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

其它眼疾

医师签字：

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：

1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

1．心血管病6．结核病

2．脑血管病7．糖尿病

3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：

5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注

册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

年月日

注：

1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．体检后此表交注册机关。

3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。