医师执业注册变更.docx

1、医师执业注册变更医师执业注册、变更一、受理范围: 医师执业注册、变更二、需提交材料： 1、医师执业注册申请审核表2、医师资格证书3、医师执业证书4、身份证5、医疗机构许可证副本复印件6、其他申请材料注：1、填表要求用黑色钢笔、签字笔，文字要简练、清楚，不得有空项，网上下载表格不得改变其样式和规格。2、各种有效证件都要提供原件及A4纸复印件：其中原件备查；证件为个人所有的，其复印件由证件本人签名并签上“与原件一致”的字后存档。证件为单位所有的，其复印件由单位加盖公章后存档；3、凡专门为申请本项目而出具的材料，必须提供原件并存档。4、凡要求提交的材料，要求用A4纸打印、按顺序整理好后提交。5、凡法

2、人或主要负责人不能前来申请的，要提供授权委托书，同时提供法人或主要负责人、被委托人的身份证原件及复印件。三、办理时限：自受理行申请之日起三十个工作日内。四、咨询电话：69514537或69512436；办理部门名称：北京市通州区行政服务中心卫生局窗口办公时间：周一至周五9：0012：00; 13：3017：30,节假日除外。办公地址：北京市通州区永顺镇滨惠北二街5号 邮编：101100医师执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律

3、用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录以及科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、如填写内容较多，可另加附页。11、本表

4、一式二份，一份交注册主管部门，一份留聘用单位。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理 医师资格的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健 康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章 负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印

5、 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医疗机构聘用证明姓名：性别：年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：单位公章：法人签字： 年 月 日注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族

6、 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。