温病学讲稿刘景源02温病学形成与发展隋唐宋金元明清.docx
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温病学讲稿刘景源02温病学形成与发展隋唐宋金元明清
因为《内经》《难经》《伤寒》《金匮》这四本书，大家都知道是中医的四部经典著作，特备是《伤寒论》它是咱们现在能够见到的，第一部讲辨证论治的临床重要经典著作，所以后世把伤寒论成为方书之祖。
张仲景成为医中之圣。
因为伤寒论里边提到了温病，所有后世的医家一本都认为，伤寒法就包括了治温病，伤寒论里边的所有治法，也包括了温病在内，这个也是事实，比如说伤寒论的清法，下法，清法的代表方剂白虎汤，麻杏石甘汤，下法的三个承气汤，也确确实实被后世温病学派所采用，防广泛的应用这是事实，但是伤寒论对外感病初起他用辛温解表，二温病初起时表热证，不能用辛温解表，所以伤寒法不能完全包括温病，虽然它里面一些法，一些方对后世温病学派很有启发，，而且知道今天也被采用，但是并不能说伤寒论就包括了温病，因为伤寒论的地位非常高，他是经典著作，所以一直到公元1200年左右，这一千多年的时间，人们研究温病，始终是在伤寒论那方面，不仅人为温病是伏寒化温，是寒邪造成的，春夏发病，而且认为伤寒论的一些治法，包括了温病的治法，所以伤寒论呢，也限制了温病的发展，应该说温病学说的形成，是在伤寒论的基础上，继承了伤寒论的学术思想，又前进了一大步，有所发展，但是反过来说，伤寒论也限制了温病的发展，所以一直到宋以前，温病学说一直是徘徊不前，没有进展，这个也不能归咎于伤寒论，因为伤寒论现在我们并没有见到他的全貌，人家也许那六卷是温病，但是毕竟是没有，所以后人的研究方法有问题，他思想上就认为伤寒包括温病了，所以就在伤寒那个圈里研究，跳不出这个框框，《伤寒论》所画的框框有一千多年，谁也跳不出去，所以温病学说的发展非常的缓慢。
在伤寒论之后，有几部重要的著作，诸病源候论，备急千金要方，千金翼方，外台秘要，隋唐时期有这么几部重要著作。
诸病源候论这是隋代巢元方主持编写的，成书大概是公元610年左右，在这本书里面，他把温病分成三十四侯。
大家看这个书名，诸病源候论，源是病因，候是症候，这本书对各种病的病因和症候，进行了分析，其中对温病，他列出了三十四候，对它的病因和症候进行了分析，就三十四候，而且没有一个完整的体系，当然说比《内经》《伤寒》，条目清楚一些，但是并没有形成辩证论治的体系，唐代，这个大家都知道《备急千金要方》和《千金翼方》，是孙思邈的著作，孙思邈后世把他叫做孙真人，活了110岁，他这部书，备急千金要方，大约是公元652年写成的，这个《千金翼方》要晚一些，是在他的晚年681年，在这两部书里面，他有关于温病的记载，在伤寒的基础上又有所发展，特别是他提出这两个方剂，葳蕤汤，后世用加减葳蕤汤，葳蕤汤的原方出自《千金方》，还有犀角地黄汤，这两个方剂，葳蕤汤经过加减，犀角地黄汤，过加减治疗温病常用，滋阴解表，清热凉血，后世常用，对后世有很大的启示，但是他这儿方剂不多，现在也不都用，这两个是最有名的，
《外台秘要》作者，王焘，他这部书大概成书于公元752年都在唐朝，比孙思邈《千金要方》要晚100年，它里面也有20几个治疗温病的，还有预防的，防止稳定的方剂，总归在这几部著作里面，是在内经和伤寒的基础上，提出了一些治疗温病的有效方剂，但是从理论上从辩证论治的体系上并没有大的发展，还是继承了内经和伤寒，所以我们说在这个时代，从战国开始，到隋唐时期，温病学说，在这些个经典著作里面还有后世，这些重要的著作里面有记载，但是并没有形成一个学派，也没有形成温病学，这么一个完整的学说，所以我们在历史上分期，把这个阶段叫做萌芽时期。
给是后世提供了研究的题目，可以说是提出了研究的课题，他本身并没有完成温病学说。
第二个阶段是宋金元唐以后不就是宋吗？
从宋到金到元，在这个时期，人们开始对温病有所研究，在经典著作的基础上有所发生，这里面具有代表性的宋代郭雍，字子和，号白云先生，所以，后世的伤寒学者叫他郭白云，他生于北宋南宋之间，他的著作叫《伤寒补亡论》，这个大概成书于公元1181年。
“冬伤于寒,至春发者,谓之温病;冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温”这段话说的非常明白，在《伤寒补亡论》里面，他提出“冬伤于寒,至春发者,谓之温病”，这就《素问生气通天论》冬伤于寒，春必病温，那句话，铜仁他又提出来“冬不伤寒”冬天并没有感受寒邪，而是春天感受了风寒温气但是他比较笼统，风寒温气，当然，春天早春，天气比较寒冷，它也有寒，或者是暮春，感受了温邪。
总而言之，也有春天，自己感受风寒或者温气而发病的，这根本和冬天无关，也叫做温。
这段话很明确，他继承认伏寒化温，同时特别明确的提出冬不伤寒，冬天并没有感受寒邪，而是春天自感风寒温气，而发病。
和冬天的寒邪没关，这个观点，就是春天新感邪气，实际上就为后世提出来温病分为伏气温病和新感温病，这么两大类，一直到今天还是这么分的，从温病学的角度来说，当然有各种分类发法，其中有一种就是伏气和新感，他们俩的区别就在于，伏气温病起初以里热为主，他可以没有表证，一发病就是高热，当然，也可以有表证，那叫新感引动伏邪。
这个咱们在后边再讲，新感温病和它不一样，初起必然有一个表证的过程，然后再由表入里，就是以初起是里热还是表证来曲分，这么两大类，这两类治法是不一样的，病种也不一样，所以直到今天还有这种方法方法，从谁开始，可以说是从郭白云发端，这个学说了不起呀，从战国一直到隋唐，都认为温病是伏气和新感无关，这是多少年？
到他这本书1181年，战国到什么时候结束呢？
秦始皇统一六国，战国结束，1300多年，最晚也有1300多点，这段时期，中医对温病的认识始终是在伏气学说这个范围内徘徊，而且没有很大的进展，没有新的东西，到他提出这句话，很不简单，为后世研究温病，不仅是伏气，而且有新感提供了很好的理论基础，虽然话不多，就这么一句话，这句话的价值很高。
那么，在郭白云之后，咱们大家都知道的，特别明确，金代的刘完素，就是金元四大家刘完素，李东垣，张子和，朱丹溪。
是四大家里面对温病学贡献最大的，首先应该说是刘完素，他生活在北方，当时金和南宋两个政权是共存的，南方是宋，他是生活在金代，他是北宋末年到金，他的著作也都是在金代完成的，所以咱们把他列为金元四大家，这在不同的书上有不同的说法，有的说他应该算宋朝人，实际上他生活在北方，他字守真，号通玄先生，因为他生在河北的河间府，就是现在的河间市，后世就直接把它叫做刘河间，他的主要著作很多，主要是具有代表性素问玄机原病式，素问病机气宜保命集，宣明论方。
这几部书，不是温病的专著，但是里面都谈到了温病的问题，这本书对他来说是最具代表性的，它扩展了《素问·至真要大论》的“病机十九条大家都很清楚，病机十九条是内经里面讲病机讲的最明确的，他在这十九条的基础上，把火热病范围扩展了，在病机19条，关于火证热证的基础上，他加以大大的扩展，范围很广，特别提出来，外感六淫，热症居多，提出来寒凉清热，用寒凉的药来治热病，所以后世就把它叫做“寒凉派”，寒凉派的代表人物，所以后人总结说刘河间的学术思想是什么呢？
“六气皆从火化”，这句话不是他本人说的，不是刘河间说的是谁说的呢？
是叶天士，叶天士总结刘和间的学术思想，他提出来，刘河间的学术思想核心是六气皆从火化，他对用寒凉药来治热病，起到了开创性的作用，这个很了不起。
他特别提出来这么几个方剂，双解散，防风通圣散，天水散（六一散），为什么强调这几个方呢？
这两个方（双解散，防风通圣散）是表里双解，伤寒论明确的提出来，表不解不可攻里，刘河间认为表不解也同样可以攻里，只要有里热就可以攻里，所以他用表里双解的方法，里面用石膏，用大黄，用芒硝，外面用麻黄，他是辛温的药和寒凉的药，配合使用，表里双解。
防风通圣散，大家都很熟悉，现在有成药经常用，所以对后世的影响非常大，天水散就是咱们说的六一散，滑石六，甘草一，这也是常用的方这几个方，这几个方剂都是他创的，所以后世用寒凉清热的药来治温病，影响非常大，所以后世说他是温病学派的奠基人。
因为他这几部著作都不是专门的温病著作，他也并没有把并形成完整的辩证论治体系，所以只能说他奠定了基础，是奠基人。
后世有这种说法“伤寒宗仲景，热病用河间”什么意思呢，伤寒病应该遵循张仲景《伤寒论》的辨证论治体系，六经辨证，六经治法，热病，当然就是温病，用刘河间的寒凉清热的方法。
这个地位非常高。
可以说在温病的治疗学上，他做出了很大的贡献。
温病治疗用寒凉清热。
他给后世奠定了坚实的基础。
刘河间之后，是元代的，王履。
王履，他生于元末明初。
字安道。
他是江苏昆山人，他的著作《医经溯洄集》他的这本书里非常明确的提出来，说了一句非常明白的话。
“温病不得混称伤寒。
温病，不能和伤寒混在一起，为什么不能混称伤寒？
区别在哪里？
”伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之；温病、热病后发于天令暄热之时，火郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之”
这段话说的很明确。
这是令。
不是冷，伤寒是冬天感受了寒邪，气候寒冷的时候，感受寒邪，天令是气候，当时就发病，所以他是寒邪在表。
闭其腠理寒主收引，受寒之后皮肤肌肉，毛孔收缩。
寒主收引吗？
腠理闭塞。
所以非用辛甘温的药，之德是麻黄桂枝，麻黄辛温，桂枝辛甘温，非用麻黄桂枝这一类的药物组成方剂发散寒邪不可，寒邪必须要散，辛温表散，而温病热病统称都是温病。
后发于天令暄热之时。
它是主张新感温病还是伏气温病，还是伏气的观点，他还是认为冬天感受寒邪，当时不发病。
什么时候发的，伏而后发，所以后世把，温病叫做伏而后发。
寒邪潜伏在体内。
到春天气候温暖了，阳气生发了，腠理开泄了。
体内的郁热从里向外发，所以他说。
火郁内而达于外。
里面的热向外来，他不是外表的寒邪有体表向里去，而是热邪从里向外发，大家注意这句话，郁其腠理，这个是闭起腠理。
寒主收引，腠理是闭塞的，所以非发散不可，热邪从里向外发，腠理并不闭塞，是火郁在体表发散不出去，体表并没有寒邪，腠理并不闭塞，二只是气机郁滞，所以非用辛凉的，苦寒的，或者是酸苦的这一类的药物组成方剂不可，这不用散之，用“解之”用辛凉苦寒来清解里热，不能用辛温发表，这句话虽然还没有完全脱离伏气温病的这个框框，但是他明确地提出来，伤寒温病的病机不一样，一个是腠理闭塞，一个是腠理郁滞，一个是寒邪在表，非发散不可，一个是热邪从内到体表来了，一清就解了，所以这边用辛温，这边辛凉或者苦寒，整个儿提出来温病和伤寒的病机不同，治法也不同，这句话说的是再明白不过，所以他的结论是温病不得混称伤寒。
吴鞠通对他的评价非常高。
吴鞠通在温病条辨自序里边说，至王安道始能脱却伤寒,辨证温病。
至王安道也就是王履，始能脱却伤寒，辨证温病，他第一个从理论上突破了，突破了用辛温解表来治疗温病，这个框框，而懂得了辩证温病，这个变评价相当高，但是也指出来，“惜其论之未详，方法未备”吴鞠通提的很中肯，王履从理论上把温病和伤寒两个不同的，治法不同提出来，摆脱了伤寒论的束缚，但是就这么一句话“论之未祥”，具体应该怎么办？
温病是怎么发生发展的？
每一个过程应该怎么治疗，不详细？
立法也不完备，就提出一个心凉，苦寒，酸苦之剂。
不得而解，但是具体的方剂，却没有，为什么，因为在他那个时代，温病还没有发展到那种水平，所以它能够提出这句话就很不简单，但是由于时代的限制，他叙述的并不详细，所以温病在他手里也没有形成一个完整的理论体系，从郭白云到刘河间到王安道，这个阶段，经过一些医家的努力，中医学对温病的认识有所提高，比战国到隋唐这个阶段，有所进步，明白了温病和伤寒不一样，治法也应该有所区别，但是并没有形成温病辨证论治的完整体系，所以这个阶段，可以说是萌芽的基础上，温病有所成长，我们在温病学的发展史上把它叫做成长阶段，虽然成长了，但是温病学派并没有形成。
温病学派真正形成和发展的时期，是在明代和清代。
明代后期，特别是清代的中期，乾隆以后，温病学这时候真正的形成了，而且形成以后发展很快，所以我们把这个阶段叫做温病的形成和发展展阶段。
这个时期的著作比较多，在这里咱们先谈第一瘟疫论。
瘟疫论是中医学里面第一部真正的温病学著作，吴又可的生卒年代1582到1652年，这个年代不太确切，因为历史上记载不太清楚，所以人们的说法不太一样，有人说他活了70多岁，也有人说她活了100多岁，不是太明确，大概是这个年代，明朝的万历年间到清朝的顺治年间，明末清初这点是肯定的。
他一生中经历过瘟疫的流行，特别是在1641年，他在瘟疫论序里面说是崇祯辛巳年，明朝末年，公元1641年，这一年发生了一场大的瘟疫，他瘟疫论是怎么说的呢，波及到山东，浙省，两直。
两直指的是什么？
因为明朝有两个直隶省，明朝明太祖朱元璋建都在南京，后来明成祖朱棣迁都到北京，迁到北京之后呢，南京他还设有首都，南京也有六部衙门，所以南京所在地江苏省是直隶省，北京所在的河北省也是直隶省，从地图上看，由南往北，浙江，江苏，山东，河北，这一条线发生了一场大的瘟疫，死人很多，当时医生都用伤寒的方法治疗，治一个死一个，也有的呢，不治，按伤寒论的说法，七日愈，14日愈，死等。
实际上也是等死，因为当时人们对这场病，应该怎么治疗不清楚，不认识这种病，所以死人很多，他自己经过亲身的经历，而且经过实践治疗，在1642年写成了这本书，是经过了这场瘟疫，他亲身治疗之后，总结出来的经验，写成了这本书，写了哪些内容呢？
从病因上来说，他首先反对“非其时而有其气”的说法。
他提出来，瘟疫这个病，它的病因，不是风，不是寒，不是暑，不是湿，也就是说气候变化没关系，不是气候反差，不是气候反差，不是非其时而有其气，是什么呢？
天地间别有一种异气所感，是一种特殊的致病因素，自然界另外有一种特殊的致病因素，所造成。
这种致病因素，侵犯人体之后，它传变有九种形式，不是按伤寒论所说的六经传变，也就提出来了，九传，他把这种异气还叫做疬气，也叫这个戾。
这个疬形容她病力强，传染性很强，这个戾也是那个意思。
这个字是犬出户下，上面是个户，下面是个犬，犬出户下，从门缝里边钻出来，很暴戾的意思。
叫异气，疬气，戾气。
从病因上讲，他提出来戾气学说，这种疫气他叫做戾气，它侵犯人体的途径，入侵的途径，不是像伤寒论所说的有皮毛而入，他提出来是有口鼻而入，自然界的戾气从口鼻进入人体，那么，侵犯人体以后的部位并不是一日太阳，二日阳明，不是那个位置，他是提出来，邪气伏在“募原”，从口鼻进来以后，直走中道，一直到募原去，这募原也叫膜原，在哪儿呢？
他说既不在表也不在里从这儿（后腰的位置）往里去，在胃外边，在胸腔里面边，胃和胸腔之间，这个地方叫募原。
他说的很明确，治疗应该怎么治？
应该用疏利气机的药，疏通气机，为什么要疏通气机呢？
通过气机的通畅，使潜伏在募原的邪气，他不是潜伏的吗？
使她溃散，外达，使邪气透外透达于外，用疏利气机的药，使邪气向外散，出表而解，这是初级，当然，随着病情的传变，不是九传嘛。
在传变的过程中，他也用吐法，也用清法，也用下法，初起用疏利气机的药，使邪气溃散，透达于外，随着她向里传变，可以用吐，可以用清，可以用下，可以用各种方法。
他讲了九中传变，各个阶段的治法也都提了出来，那么，他所创的方剂大家都清楚，达原散，不同版本的瘟疫论说法不一样，有的叫达原散，有的叫达原饮，药都是一样，都是这个方子，这个方剂到现在，也有些医生喜欢用，这个方剂很有名的，也就是说，它摆脱了伤寒论，治温病初起用辛温解表的方法，创了达原饮，开拓了新的治疗思路，他不是解表，还是疏利解达，疏通气机，清热燥湿，用这种方法，所以对后世影响很大，从病因，入侵途径，邪气侵犯的部位，治疗的方法，到具体的方剂，都和伤寒不一样，所以他在温病治疗，可以说，闯出了一条新路。
瘟疫论这本书不仅是中咱们中国第一部温病学的专著，在世界传染病发展史上，应该说占有很重要地位，在世界上，它也是第一部传染病专著，所以他地位很高。
但是话又说回来，他只讲了瘟疫，只讲这么一个病，而且现在咱们知道瘟疫也不是一种病，瘟疫当然包括在温病的范围之内，瘟疫也有很多种，他只讲了其中的一种，用今天的观点来看，我分析就是在1641年发生了一场大的流感，是严重的流行性感冒，就这么一个病，他总结了一套治疗的方法，他只讲了温病里边瘟疫的一种，而且瘟疫里边呢，只讲了这一种病，所以它的范围很窄，对后世的影响很大，因为他突破了伤寒的框框，走出了一条新路，但是临床现在对他的方药使用并不多，除了达原散之外，其他的方剂使用并不怎么太用，达原散使用也就这么一小部分，所以他这本书并没有把温病形成一个完整的，理法方药系统的体系，仅仅是个突破，但这个突破就非常了不起，除了这个之外，在瘟疫论里面，他还对这几个字进行了考证，温，瘟，热，疫，这几个字怎么解释？
他说张仲景的伤寒论说，太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病，是这个温，为什么变成这个瘟呢？
有人去掉了三点水，加上一个病旁，就是偏旁的变化，去掉这个，加上这个，这个温就变成这个瘟了，实际上这个瘟就是这个温，它们两个完全划等号，没有区别。
所以，温病和瘟病，这两个（温瘟）没有区别。
这是一点。
在一个是温和热之间的关系，他提出来，“温为热之渐，热为温之终”这是他的原话，在瘟疫论-正名这篇文章里面，有的同学说，温为热之渐，热为温之甚。
这句话是对的，这是后人改造的这句，这句话从哪儿来的，最早来自吴又可。
瘟疫论-正名这一篇。
温是热的开始，热是温的终点，什么意思，温和热他们之间仅仅是程度的差别，性质本质没有区别，所以温就是热，热就是温，温和热这俩也是划等号所以热病也就等于温病。
疫字，这个疫是什么意思呢？
如徭役之役，众人均等之谓也。
这个疫就好像徭役一样，众人均等，没有区别，这种病发生之后，它具有传染性，传染之后，不管男女老少，症状相似，治法一样，所以这个一把这个役字去掉双人旁，加上一个病字旁，就变成了疫，所以这个役和这个疫实际上相等，古代没有疫，是演变，偏旁演变而来的，所以根据这个说法，这个疫和温有没有区别呢？
没有啊，瘟疫就是温病，他最后得出的结论呢？
瘟疫就是温病，没有区别，考究来，考究去，画了这么几个等号，他说，我这本书，既然瘟疫和温病相等，为什么不叫温病论而叫瘟疫论呢。
他说，近年来，人们都把温病叫做疫，所以我也用这个词，实际上，瘟疫就是温病，这个说法并对不对，因为在明朝以前，人们多温，热，这个瘟，这个疫，用词很混乱，他的考证有他的道理。
但是他把这两个画等号，应该说不正确，为什么温病包括的种类很广，温病可以分成很多种，其中有一种是瘟疫，瘟疫包括在温病之中，所以温病的范围广，瘟疫只是温病里边的一个类型，哪一种类型呢？
传染性很强的类型，温病包括传染性疾病，也包括很多传染病，但是并不等于温病就都传染，也有的温病，不传染，所以他把这个稳定可以划等号，实际上是把温病的范围给缩窄了，它俩并不相等，并不划等号，在这个问题上，他考证的不太确切。
所以我们现在一提温病还是用这个温，为什么用这个温呢？
说明它邪气的性质，因为温邪而导致的疫病，所以叫瘟疫，不用这个瘟，就是这个道理，。
吴又可的贡献，他写出了中国温病学发展史上第一部温病学的专著，在世界传染病史上占有很重要的地位，他突破了伤寒论的框框，提出了瘟疫的治法不同伤寒。
而且不用辛温解表。
对瘟疫的入侵途径邪气的性质，侵犯的部位，具体的治法，传染性，都提的很明确啊，而且对温，热，瘟，疫，进行了考证。
对后世很有启发，但是他并没有把温病学形成一个完整的理论体系，可以说他有突破，但是他并没有提多高，它的范围很窄，仅限于一个病，所以对后世温病的发展，在思路上有所启发，但是，在具体临床治法上，并不太突出，而后是一般不采用，温病学，真正形成和发展，是在清朝中期，咱们下次课再讲
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