1、温病学讲稿刘景源02温病学形成与发展隋唐宋金元明清因为内经难经伤寒金匮这四本书,大家都知道是中医的四部经典著作,特备是伤寒论它是咱们现在能够见到的,第一部讲辨证论治的临床重要经典著作,所以后世把伤寒论成为方书之祖。张仲景成为医中之圣。因为伤寒论里边提到了温病,所有后世的医家一本都认为,伤寒法就包括了治温病,伤寒论里边的所有治法,也包括了温病在内,这个也是事实,比如说伤寒论的清法,下法,清法的代表方剂白虎汤,麻杏石甘汤,下法的三个承气汤,也确确实实被后世温病学派所采用,防广泛的应用这是事实,但是伤寒论对外感病初起他用辛温解表,二温病初起时表热证,不能用辛温解表,所以伤寒法不能完全包括温病,虽然它
2、里面一些法,一些方对后世温病学派很有启发,而且知道今天也被采用,但是并不能说伤寒论就包括了温病,因为伤寒论的地位非常高,他是经典著作,所以一直到公元1200年左右,这一千多年的时间,人们研究温病,始终是在伤寒论那方面,不仅人为温病是伏寒化温,是寒邪造成的,春夏发病,而且认为伤寒论的一些治法,包括了温病的治法,所以伤寒论呢,也限制了温病的发展,应该说温病学说的形成,是在伤寒论的基础上,继承了伤寒论的学术思想,又前进了一大步,有所发展,但是反过来说,伤寒论也限制了温病的发展,所以一直到宋以前,温病学说一直是徘徊不前,没有进展,这个也不能归咎于伤寒论,因为伤寒论现在我们并没有见到他的全貌,人家也许那
3、六卷是温病,但是毕竟是没有,所以后人的研究方法有问题,他思想上就认为伤寒包括温病了,所以就在伤寒那个圈里研究,跳不出这个框框,伤寒论所画的框框有一千多年,谁也跳不出去,所以温病学说的发展非常的缓慢。在伤寒论之后,有几部重要的著作,诸病源候论,备急千金要方,千金翼方,外台秘要,隋唐时期有这么几部重要著作。诸病源候论这是隋代巢元方主持编写的,成书大概是公元610年左右, 在这本书里面,他把温病分成三十四侯。大家看这个书名,诸病源候论,源是病因,候是症候,这本书对各种病的病因和症候,进行了分析,其中对温病,他列出了三十四候,对它的病因和症候进行了分析,就三十四候,而且没有一个完整的体系,当然说比内经
4、伤寒,条目清楚一些,但是并没有形成辩证论治的体系,唐代,这个大家都知道备急千金要方和千金翼方,是孙思邈的著作,孙思邈后世把他叫做孙真人,活了110岁,他这部书,备急千金要方,大约是公元652年写成的,这个千金翼方要晚一些,是在他的晚年681年,在这两部书里面,他有关于温病的记载,在伤寒的基础上又有所发展,特别是他提出这两个方剂,葳蕤汤,后世用加减葳蕤汤,葳蕤汤的原方出自千金方,还有犀角地黄汤,这两个方剂,葳蕤汤经过加减,犀角地黄汤,过加减治疗温病常用,滋阴解表,清热凉血,后世常用,对后世有很大的启示,但是他这儿方剂不多,现在也不都用,这两个是最有名的,外台秘要作者,王焘,他这部书大概成书于公元
5、752年都在唐朝,比孙思邈千金要方要晚100年,它里面也有20几个治疗温病的,还有预防的,防止稳定的方剂,总归在这几部著作里面,是在内经和伤寒的基础上,提出了一些治疗温病的有效方剂,但是从理论上从辩证论治的体系上并没有大的发展,还是继承了内经和伤寒,所以我们说在这个时代,从战国开始,到隋唐时期,温病学说,在这些个经典著作里面还有后世,这些重要的著作里面有记载,但是并没有形成一个学派,也没有形成温病学,这么一个完整的学说,所以我们在历史上分期,把这个阶段叫做萌芽时期。给是后世提供了研究的题目,可以说是提出了研究的课题,他本身并没有完成温病学说。第二个阶段是宋金元唐以后不就是宋吗?从宋到金到元,在
6、这个时期,人们开始对温病有所研究,在经典著作的基础上有所发生,这里面具有代表性的宋代郭雍,字子和,号白云先生,所以,后世的伤寒学者叫他郭白云,他生于北宋南宋之间,他的著作叫伤寒补亡论,这个大概成书于公元1181年。“冬伤于寒,至春发者,谓之温病;冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温”这段话说的非常明白,在伤寒补亡论里面,他提出“冬伤于寒,至春发者,谓之温病”,这就素问生气通天论冬伤于寒,春必病温,那句话,铜仁他又提出来“冬不伤寒”冬天并没有感受寒邪,而是春天感受了风寒温气但是他比较笼统,风寒温气,当然,春天早春,天气比较寒冷,它也有寒,或者是暮春,感受了温邪。总而言之,也有春天,自己感受
7、风寒或者温气而发病的,这根本和冬天无关,也叫做温。这段话很明确,他继承认伏寒化温,同时特别明确的提出冬不伤寒,冬天并没有感受寒邪,而是春天自感风寒温气,而发病。和冬天的寒邪没关,这个观点,就是春天新感邪气,实际上就为后世提出来温病分为伏气温病和新感温病,这么两大类,一直到今天还是这么分的,从温病学的角度来说,当然有各种分类发法,其中有一种就是伏气和新感,他们俩的区别就在于,伏气温病起初以里热为主,他可以没有表证,一发病就是高热,当然,也可以有表证,那叫新感引动伏邪。这个咱们在后边再讲,新感温病和它不一样,初起必然有一个表证的过程,然后再由表入里,就是以初起是里热还是表证来曲分,这么两大类,这两
8、类治法是不一样的,病种也不一样,所以直到今天还有这种方法方法,从谁开始,可以说是从郭白云发端,这个学说了不起呀,从战国一直到隋唐,都认为温病是伏气和新感无关,这是多少年?到他这本书1181年,战国到什么时候结束呢?秦始皇统一六国,战国结束,1300多年,最晚也有1300多点,这段时期,中医对温病的认识始终是在伏气学说这个范围内徘徊,而且没有很大的进展,没有新的东西,到他提出这句话,很不简单,为后世研究温病,不仅是伏气,而且有新感提供了很好的理论基础,虽然话不多,就这么一句话,这句话的价值很高。那么,在郭白云之后,咱们大家都知道的,特别明确,金代的刘完素,就是金元四大家刘完素,李东垣,张子和,朱
9、丹溪。是四大家里面对温病学贡献最大的,首先应该说是刘完素,他生活在北方,当时金和南宋两个政权是共存的,南方是宋,他是生活在金代,他是北宋末年到金,他的著作也都是在金代完成的,所以咱们把他列为金元四大家,这在不同的书上有不同的说法,有的说他应该算宋朝人,实际上他生活在北方,他字守真,号通玄先生,因为他生在河北的河间府,就是现在的河间市,后世就直接把它叫做刘河间,他的主要著作很多,主要是具有代表性素问玄机原病式,素问病机气宜保命集,宣明论方。这几部书,不是温病的专著,但是里面都谈到了温病的问题,这本书对他来说是最具代表性的,它扩展了素问至真要大论的“病机十九条大家都很清楚,病机十九条是内经里面讲病
10、机讲的最明确的,他在这十九条的基础上,把火热病范围扩展了,在病机19条,关于火证热证的基础上,他加以大大的扩展,范围很广,特别提出来,外感六淫,热症居多,提出来寒凉清热,用寒凉的药来治热病,所以后世就把它叫做“寒凉派”,寒凉派的代表人物,所以后人总结说刘河间的学术思想是什么呢?“六气皆从火化”,这句话不是他本人说的,不是刘河间说的是谁说的呢?是叶天士,叶天士总结刘和间的学术思想,他提出来,刘河间的学术思想核心是六气皆从火化,他对用寒凉药来治热病,起到了开创性的作用,这个很了不起。他特别提出来这么几个方剂,双解散,防风通圣散,天水散(六一散),为什么强调这几个方呢?这两个方(双解散,防风通圣散)
11、是表里双解,伤寒论明确的提出来,表不解不可攻里,刘河间认为表不解也同样可以攻里,只要有里热就可以攻里,所以他用表里双解的方法,里面用石膏,用大黄,用芒硝,外面用麻黄,他是辛温的药和寒凉的药,配合使用,表里双解。防风通圣散,大家都很熟悉,现在有成药经常用,所以对后世的影响非常大,天水散就是咱们说的六一散,滑石六,甘草一,这也是常用的方这几个方,这几个方剂都是他创的,所以后世用寒凉清热的药来治温病,影响非常大,所以后世说他是温病学派的奠基人。因为他这几部著作都不是专门的温病著作,他也并没有把并形成完整的辩证论治体系,所以只能说他奠定了基础,是奠基人。后世有这种说法“伤寒宗仲景,热病用河间”什么意思
12、呢,伤寒病应该遵循张仲景伤寒论的辨证论治体系,六经辨证,六经治法,热病,当然就是温病,用刘河间的寒凉清热的方法。这个地位非常高。可以说在温病的治疗学上,他做出了很大的贡献。温病治疗用寒凉清热。他给后世奠定了坚实的基础。刘河间之后,是元代的,王履。王履,他生于元末明初。字安道。他是江苏昆山人,他的著作医经溯洄集他的这本书里非常明确的提出来,说了一句非常明白的话。“温病不得混称伤寒。温病,不能和伤寒混在一起,为什么不能混称伤寒?区别在哪里?”伤寒即发于天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂不足以散之;温病、热病后发于天令暄热之时,火郁自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸
13、苦之剂不足以解之”这段话说的很明确。这是令。不是冷,伤寒是冬天感受了寒邪,气候寒冷的时候,感受寒邪,天令是气候,当时就发病,所以他是寒邪在表。闭其腠理寒主收引,受寒之后皮肤肌肉,毛孔收缩。寒主收引吗?腠理闭塞。所以非用辛甘温的药,之德是麻黄桂枝,麻黄辛温,桂枝辛甘温,非用麻黄桂枝这一类的药物组成方剂发散寒邪不可,寒邪必须要散,辛温表散,而温病热病统称都是温病。后发于天令暄热之时。它是主张新感温病还是伏气温病,还是伏气的观点,他还是认为冬天感受寒邪,当时不发病。什么时候发的,伏而后发,所以后世把,温病叫做伏而后发。寒邪潜伏在体内。到春天气候温暖了,阳气生发了,腠理开泄了。体内的郁热从里向外发,所
14、以他说。火郁内而达于外。里面的热向外来,他不是外表的寒邪有体表向里去,而是热邪从里向外发,大家注意这句话,郁其腠理,这个是闭起腠理。寒主收引,腠理是闭塞的,所以非发散不可,热邪从里向外发,腠理并不闭塞,是火郁在体表发散不出去,体表并没有寒邪,腠理并不闭塞,二只是气机郁滞,所以非用辛凉的,苦寒的,或者是酸苦的这一类的药物组成方剂不可,这不用散之,用“解之”用辛凉苦寒来清解里热,不能用辛温发表,这句话虽然还没有完全脱离伏气温病的这个框框,但是他明确地提出来,伤寒温病的病机不一样,一个是腠理闭塞,一个是腠理郁滞,一个是寒邪在表,非发散不可, 一个是热邪从内到体表来了,一清就解了,所以这边用辛温,这边
15、辛凉或者苦寒,整个儿提出来温病和伤寒的病机不同,治法也不同,这句话说的是再明白不过,所以他的结论是温病不得混称伤寒。吴鞠通对他的评价非常高。吴鞠通在温病条辨自序里边说,至王安道始能脱却伤寒,辨证温病。至王安道也就是王履,始能脱却伤寒,辨证温病,他第一个从理论上突破了,突破了用辛温解表来治疗温病,这个框框,而懂得了辩证温病,这个变评价相当高,但是也指出来,“惜其论之未详,方法未备”吴鞠通提的很中肯,王履从理论上把温病和伤寒两个不同的,治法不同提出来,摆脱了伤寒论的束缚,但是就这么一句话“论之未祥”,具体应该怎么办?温病是怎么发生发展的?每一个过程应该怎么治疗,不详细?立法也不完备,就提出一个心凉
16、,苦寒,酸苦之剂。不得而解,但是具体的方剂,却没有,为什么,因为在他那个时代,温病还没有发展到那种水平,所以它能够提出这句话就很不简单,但是由于时代的限制,他叙述的并不详细,所以温病在他手里也没有形成一个完整的理论体系,从郭白云到刘河间到王安道,这个阶段,经过一些医家的努力,中医学对温病的认识有所提高,比战国到隋唐这个阶段,有所进步,明白了温病和伤寒不一样,治法也应该有所区别,但是并没有形成温病辨证论治的完整体系,所以这个阶段,可以说是萌芽的基础上,温病有所成长,我们在温病学的发展史上把它叫做成长阶段,虽然成长了,但是温病学派并没有形成。温病学派真正形成和发展的时期,是在明代和清代。明代后期,
17、特别是清代的中期,乾隆以后,温病学这时候真正的形成了,而且形成以后发展很快,所以我们把这个阶段叫做温病的形成和发展展阶段。这个时期的著作比较多,在这里咱们先谈第一瘟疫论。瘟疫论是中医学里面第一部真正的温病学著作,吴又可的生卒年代1582到1652年,这个年代不太确切,因为历史上记载不太清楚,所以人们的说法不太一样,有人说他活了70多岁,也有人说她活了100多岁,不是太明确,大概是这个年代,明朝的万历年间到清朝的顺治年间,明末清初这点是肯定的。他一生中经历过瘟疫的流行,特别是在1641年,他在瘟疫论序里面说是崇祯辛巳年,明朝末年,公元1641年,这一年发生了一场大的瘟疫,他瘟疫论是怎么说的呢,波
18、及到山东,浙省,两直。两直指的是什么?因为明朝有两个直隶省,明朝明太祖朱元璋建都在南京,后来明成祖朱棣迁都到北京,迁到北京之后呢,南京他还设有首都,南京也有六部衙门,所以南京所在地江苏省是直隶省,北京所在的河北省也是直隶省,从地图上看,由南往北,浙江,江苏,山东,河北,这一条线发生了一场大的瘟疫,死人很多,当时医生都用伤寒的方法治疗,治一个死一个,也有的呢,不治,按伤寒论的说法,七日愈,14日愈,死等。实际上也是等死,因为当时人们对这场病,应该怎么治疗不清楚,不认识这种病,所以死人很多,他自己经过亲身的经历,而且经过实践治疗,在1642年写成了这本书,是经过了这场瘟疫,他亲身治疗之后,总结出来
19、的经验,写成了这本书,写了哪些内容呢?从病因上来说,他首先反对“非其时而有其气”的说法。他提出来,瘟疫这个病,它的病因,不是风,不是寒,不是暑,不是湿,也就是说气候变化没关系,不是气候反差,不是气候反差,不是非其时而有其气,是什么呢?天地间别有一种异气所感,是一种特殊的致病因素,自然界另外有一种特殊的致病因素,所造成。这种致病因素,侵犯人体之后,它传变有九种形式,不是按伤寒论所说的六经传变,也就提出来了,九传,他把这种异气还叫做疬气,也叫这个戾。这个疬形容她病力强,传染性很强,这个戾也是那个意思。这个字是犬出户下,上面是个户,下面是个犬,犬出户下,从门缝里边钻出来,很暴戾的意思。叫异气,疬气,
20、戾气。 从病因上讲,他提出来戾气学说,这种疫气他叫做戾气,它侵犯人体的途径,入侵的途径,不是像伤寒论所说的有皮毛而入,他提出来是有口鼻而入,自然界的戾气从口鼻进入人体,那么,侵犯人体以后的部位并不是一日太阳,二日阳明,不是那个位置,他是提出来,邪气伏在“募原”,从口鼻进来以后,直走中道,一直到募原去,这募原也叫膜原,在哪儿呢?他说既不在表也不在里从这儿(后腰的位置)往里去,在胃外边,在胸腔里面边,胃和胸腔之间,这个地方叫募原。他说的很明确,治疗应该怎么治?应该用疏利气机的药,疏通气机,为什么要疏通气机呢?通过气机的通畅,使潜伏在募原的邪气,他不是潜伏的吗?使她溃散,外达,使邪气透外透达于外,用
21、疏利气机的药,使邪气向外散,出表而解,这是初级,当然,随着病情的传变,不是九传嘛。在传变的过程中,他也用吐法,也用清法,也用下法,初起用疏利气机的药,使邪气溃散,透达于外,随着她向里传变,可以用吐,可以用清,可以用下,可以用各种方法。他讲了九中传变,各个阶段的治法也都提了出来,那么,他所创的方剂大家都清楚,达原散,不同版本的瘟疫论说法不一样,有的叫达原散,有的叫达原饮,药都是一样,都是这个方子,这个方剂到现在,也有些医生喜欢用,这个方剂很有名的,也就是说,它摆脱了伤寒论,治温病初起用辛温解表的方法,创了达原饮,开拓了新的治疗思路,他不是解表,还是疏利解达,疏通气机,清热燥湿,用这种方法,所以对
22、后世影响很大,从病因,入侵途径,邪气侵犯的部位,治疗的方法,到具体的方剂,都和伤寒不一样,所以他在温病治疗,可以说,闯出了一条新路。瘟疫论这本书不仅是中咱们中国第一部温病学的专著,在世界传染病发展史上,应该说占有很重要地位,在世界上,它也是第一部传染病专著,所以他地位很高。但是话又说回来,他只讲了瘟疫,只讲这么一个病,而且现在咱们知道瘟疫也不是一种病,瘟疫当然包括在温病的范围之内,瘟疫也有很多种,他只讲了其中的一种,用今天的观点来看,我分析就是在1641年发生了一场大的流感,是严重的流行性感冒,就这么一个病,他总结了一套治疗的方法,他只讲了温病里边瘟疫的一种,而且瘟疫里边呢,只讲了这一种病,所
23、以它的范围很窄,对后世的影响很大,因为他突破了伤寒的框框,走出了一条新路,但是临床现在对他的方药使用并不多,除了达原散之外,其他的方剂使用并不怎么太用,达原散使用也就这么一小部分,所以他这本书并没有把温病形成一个完整的,理法方药系统的体系,仅仅是个突破,但这个突破就非常了不起,除了这个之外,在瘟疫论里面,他还对这几个字进行了考证,温,瘟,热,疫,这几个字怎么解释?他说张仲景的伤寒论说,太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病,是这个温,为什么变成这个瘟呢?有人去掉了三点水,加上一个病旁,就是偏旁的变化,去掉这个,加上这个,这个温就变成这个瘟了,实际上这个瘟就是这个温,它们两个完全划等号,没有区别。所以
24、,温病和瘟病,这两个(温瘟)没有区别。这是一点。在一个是温和热之间的关系,他提出来,“温为热之渐,热为温之终”这是他的原话,在瘟疫论-正名 这篇文章里面,有的同学说,温为热之渐,热为温之甚。这句话是对的,这是后人改造的这句,这句话从哪儿来的,最早来自吴又可。瘟疫论-正名这一篇。温是热的开始,热是温的终点,什么意思,温和热他们之间仅仅是程度的差别,性质本质没有区别,所以温就是热,热就是温,温和热这俩也是划等号所以热病也就等于温病。疫字,这个疫是什么意思呢? 如徭役之役,众人均等之谓也。这个疫就好像徭役一样,众人均等,没有区别,这种病发生之后,它具有传染性,传染之后,不管男女老少,症状相似,治法一
25、样,所以这个一把这个役字去掉双人旁,加上一个病字旁,就变成了疫,所以这个役和这个疫实际上相等,古代没有疫,是演变,偏旁演变而来的,所以根据这个说法,这个疫和温有没有区别呢?没有啊,瘟疫就是温病,他最后得出的结论呢?瘟疫就是温病,没有区别,考究来,考究去,画了这么几个等号,他说,我这本书,既然瘟疫和温病相等,为什么不叫温病论而叫瘟疫论呢。他说,近年来,人们都把温病叫做疫,所以我也用这个词,实际上,瘟疫就是温病,这个说法并对不对,因为在明朝以前,人们多温,热,这个瘟,这个疫,用词很混乱,他的考证有他的道理。但是他把这两个画等号,应该说不正确,为什么温病包括的种类很广,温病可以分成很多种,其中有一种
26、是瘟疫,瘟疫包括在温病之中,所以温病的范围广,瘟疫只是温病里边的一个类型,哪一种类型呢?传染性很强的类型,温病包括传染性疾病,也包括很多传染病,但是并不等于温病就都传染,也有的温病,不传染,所以他把这个稳定可以划等号,实际上是把温病的范围给缩窄了,它俩并不相等,并不划等号,在这个问题上,他考证的不太确切。所以我们现在一提温病还是用这个温,为什么用这个温呢?说明它邪气的性质,因为温邪而导致的疫病,所以叫瘟疫,不用这个瘟,就是这个道理,。吴又可的贡献,他写出了中国温病学发展史上第一部温病学的专著,在世界传染病史上占有很重要的地位,他突破了伤寒论的框框,提出了瘟疫的治法不同伤寒。而且不用辛温解表。对瘟疫的入侵途径邪气的性质,侵犯的部位,具体的治法,传染性, 都提的很明确啊,而且对温,热,瘟,疫,进行了考证。对后世很有启发,但是他并没有把温病学形成一个完整的理论体系,可以说他有突破,但是他并没有提多高,它的范围很窄,仅限于一个病,所以对后世温病的发展,在思路上有所启发,但是,在具体临床治法上 ,并不太突出,而后是一般不采用,温病学,真正形成和发展,是在清朝中期,咱们下次课再讲
copyright@ 2008-2022 冰豆网网站版权所有
经营许可证编号:鄂ICP备2022015515号-1