公共娱乐场所消防安全基本情况.docx
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公共娱乐场所消防安全基本情况
公共娱乐场所消防安全基本情况
备案登记表
编号：
场所名称：
申报时间：
基本情况
法定代表人签名：
（盖章）
场所名称（章）
地址
消防安全责任人
联系电话
消防安全管理人
联系电话
所在建筑产权单位
经营项目
场所所在建筑层数
建筑
高度
场所使用层数
场所使用面积
m²
额定人数
建筑结构
耐火等级
室
内
装
修
吊顶
固定家具
墙面
包厢数
地面
分隔材料
窗帘织物
消
防
设
施
种类
型号
数量
自动报警
自动灭火
室外消火栓
室内消火栓
灭火器
其他设施
安
全
疏
散
设
施
安全出口
数量
疏散走道
数量
总宽度
宽度
指示标志
指示标志
应急照明灯数
事故广播
安
全
管
理
消防安全制度
消防安全责任制
从业人员数量
（人）
经消防培
训人数
（人）
填表说明
歌舞厅、影剧院、网吧、宾馆、饭店、商场、集贸市场等公共聚集场所在开业或使用10日前向消防机构申报，此表一式三份，同时提交下列材料：
1、填写一份《消防安全检查申报表》；
2、建筑工程或内装修消防审核和消防验收意见书；
3、消防安全管理制度；
4、灭火疏散预案，疏散方案示意图；
5、从业人员消防培训证明材料；
6、其他需要说明的材料。
检查时间
检查人员
接待人
检
查
情
况
承办人（签名）年月日
消
防
科
意
见
科长（签名）年月日
支
队
意
见
年月日（盖章）
[表格范本]
公共娱乐场所消防安全基本情况
备案登记表
编号：
场所名称：
XX名人会所
申报时间：
XX年X月X日
基本情况
法定代表人签名：
李XX（盖章）
场所名称（章）
XX名人会所
地址
XX路X号
消防安全责任人
李XX
联系电话
消防安全管理人
方XX
联系电话
所在建筑产权单位
XX公司
经营项目
场所所在建筑层数
6层
建筑
高度
30m
场所使用层数
2层
场所使用面积
1500m²
额定人数
150
建筑结构
钢混
耐火等级
一级
室
内
装
修
吊顶
轻钢
固定家具
复合板
墙面
砖混
包厢数
30
地面
磁砖
分隔材料
砖混
窗帘织物
布
消
防
设
施
种类
型号
数量
自动报警
自动灭火
室外消火栓
室内消火栓
灭火器
其他设施
安
全
疏
散
设
施
安全出口
数量
6
疏散走道
数量
3
总宽度
12
宽度
2m
指示标志
10个
指示标志
10个
应急照明灯数
20
事故广播
有
安
全
管
理
消防安全制度
建立
落实
消防安全责任制
建立
落实
从业人员数量
150（人）
经消防培
训人数
70（人）
填表说明
歌舞厅、影剧院、网吧、宾馆、饭店、商场、集贸市场等公共聚集场所在开业或使用10日前向消防机构申报，此表一式三份，同时提交下列材料：
7、填写一份《消防安全检查申报表》；
8、建筑工程或内装修消防审核和消防验收意见书；
9、消防安全管理制度；
10、灭火疏散预案，疏散方案示意图；
11、从业人员消防培训证明材料；
12、其他需要说明的材料。
检查时间
检查人员
接待人
检
查
情
况
承办人（签名）年月日
消
防
科
意
见
科长（签名）年月日
支
队
意
见
年月日（盖章）
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