公共娱乐场所消防安全基本情况.docx

1、公共娱乐场所消防安全基本情况公共娱乐场所消防安全基本情况备案登记表编号： 场所名称： 申报时间： 基 本 情 况法定代表人签名： （盖章）场所名称（章）地 址消防安全责任人联系电话消防安全管理人联系电话所在建筑产权单位经营项目场所所在建筑层数建筑高度场所使用层数场 所 使 用 面 积 m额定人数建 筑 结 构耐火等级室内装修吊 顶固定家具墙 面包厢数地 面分隔材料窗帘织物消防设施种 类型 号数 量自动报警自动灭火室外消火栓室内消火栓灭 火 器其他设施安全疏散设施安全出口数量疏散走道数量总宽度宽度指示标志指示标志应急照明灯数事故广播安全管理消防安全制度消防安全责任制从业人员数量 （人）经消防培训

2、 人 数 （人）填 表 说 明歌舞厅、影剧院、网吧、宾馆、饭店、商场、集贸市场等公共聚集场所在开业或使用10日前向消防机构申报，此表一式三份，同时提交下列材料：1、 填写一份消防安全检查申报表；2、 建筑工程或内装修消防审核和消防验收意见书；3、 消防安全管理制度；4、 灭火疏散预案，疏散方案示意图；5、 从业人员消防培训证明材料；6、 其他需要说明的材料。检查时间检查人员接 待 人检查情况承办人（签名） 年 月 日消防科意见科 长（签名） 年 月 日支队意见年 月 日 （盖章） 表格范本公共娱乐场所消防安全基本情况备案登记表编号： 场所名称： XX名人会所 申报时间： XX年X月X日基 本

3、情 况法定代表人签名：李XX （盖章）场所名称（章）XX名人会所地 址XX路X号消防安全责任人李XX联系电话消防安全管理人方XX联系电话所在建筑产权单位XX公司经营项目场所所在建筑层数6层建筑高度30m场所使用层数2层场 所 使 用 面 积1500 m额定人数150建 筑 结 构钢混耐火等级一级室内装修吊 顶轻钢固定家具复合板墙 面砖混包厢数30地 面磁砖分隔材料砖混窗帘织物布消防设施种 类型 号数 量自动报警自动灭火室外消火栓室内消火栓灭 火 器其他设施安全疏散设施安全出口数量6疏散走道数量3总宽度12宽度2m指示标志10个指示标志10个应急照明灯数20事故广播有安全管理消防安全制度建立落实消防安全责任制建立落实从业人员数量150 （人）经消防培训 人 数70 （人）填 表 说 明歌舞厅、影剧院、网吧、宾馆、饭店、商场、集贸市场等公共聚集场所在开业或使用10日前向消防机构申报，此表一式三份，同时提交下列材料：7、 填写一份消防安全检查申报表；8、 建筑工程或内装修消防审核和消防验收意见书；9、 消防安全管理制度；10、 灭火疏散预案，疏散方案示意图；11、 从业人员消防培训证明材料；12、 其他需要说明的材料。检查时间检查人员接 待 人检查情况承办人（签名） 年 月 日消防科意见科 长（签名） 年 月 日支队意见年 月 日 （盖章）