事故案例分析笔记整理.docx
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事故案例分析笔记整理
事故案例分析笔记
知识点1：
基本内容、结构及重点解读
1、事故案例分析
1、安全生产事故预防基本知识
（1）危险、有害因素辨识基本知识
（2）危险、有害因素辨识的控制知识
（3）应急预防的基本知识
2、安全生产事故调查
（1）事故调查的程序
（2）事故调查的组织
（3）事故调查取证
3、安全生产事故分析
（1）事故原因分析
①事故原因分析
②事故的致因理论
（2）事故统计与分析
①伤亡事故的统计
②伤亡事故经济损失
4、安全生产事故的处理与整改措施
（1）事故性质的认定
（2）事故责任的划分
（3）事故教训
（4）整改措施
第一部分:
安全生产事故预防基本知识
知识点2：
危险、有害因素辨识的基本知识
一、生产活动中的危险、有害因素
1、危险、有害因素的类别
（1）GB13816----92
①物理性危险和有害因素②化学性危险和有害因素
③生物性危险和有害因素④心理、生理性危险和有害因素
⑤行为性危险和有害因素⑥其他危险和有害因素
（2）GB6441----86（20条）
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、触电、淹溺、灼烫、火灾、坍塌、透水、冒顶片帮、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。
（3）按职业健康分（长期的侵入伤害方式、往往是造成职业病因素，7类）
生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、底温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素
2、危险有害因素的产生
（1）能量和有害物质
（2）失控
二、危险、有害因素的辨识和分析方法
1、危险、有害因素辨识
（1）厂址
从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。
（2）总平面布置图
①总图：
功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）布置;高温、危害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置;工艺流程布置;建筑物、构筑物布置;风向、安全距离、卫生防护等：
②运输线路及码头：
厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。
（3）道路及运输
结构、防火、防爆、朝向、采光、运输、（操作、安全、运输、检修）通道、开门，生产卫生设施
（4）建（构）筑物
物料（毒性、腐蚀性、燃爆性物料）温度、压力速度、作业及控制条件、事故及失控状态。
（5）工艺过程
化工设备、装置：
温低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况;
机械设备：
运动零部件和工作、操作条件、检修作业、误运转和误操作;
电气设备：
断电、触电、火灾爆炸、误运转和误操作，静电、雷电;
危险性较大设备、高处作业设备;
特殊单体设备、装置：
锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。
（6）生产设备、装置、作业环境
粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等危害作业部位。
（7）安全管理措施
★GB18218----2000（重大危险源辨识）
重大危险源：
长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。
分为生产场所重大危险源和贮存区重大危险源两种。
重大危险源的构成
类别
物质特性
储罐区（库区）
临界量
生产区临界量
典型物质举例
民用爆破器材
起爆器材
1t
0.1t
雷管、导爆管等
工业炸药
50t
5t
铵梯炸药乳化炸药
爆炸危险原材料
250t
25t
硝酸铵等
烟火剂、
烟花爆竹
--------
5t
0.5t
黑火药、烟火药、
爆竹、烟花
易燃液体
闪点＜28℃
20t
2t
汽油、丙烯、石脑油等
28℃≤闪点≥60℃
100t
10t
煤油、松节油、丁醚等
可燃液体
爆炸下限＜10%
10t
1t
乙炔、氢、液化石油等
爆炸下限≥10%
20t
2t
氨气等
毒性物质
剧毒品
1kg
100g
氰化钾、乙撑亚胺、碳酰氯等
有毒品
100kg
10kg
三氟化砷、丙烯醛等
有害品
20t
2t
苯酚、苯肼等
压力管道
长输管道
（1）输送有毒、可燃、易爆气体，且设计压力大于1.6MPa的管道。
（2）......液体介质，输送距离≥200km且管道公称直径≥300mm的管道。
公用管道
中压和高压燃气管道，
且公称直径≥200mm
锅炉
蒸汽锅炉
额定蒸汽压力＞2.5MPa，
且额定蒸发量≥10t／h
热水锅炉
额定出水温度≥120℃，
且额定功率≥14MW
尾矿库
全库容≥100万m3或者坝高≥30m的尾矿库
注：
（1）单元内有的任一种危险物品的量达到或超过其对应的临界量。
（2）单元内有多种危险物品且每一种物品的储存量均未达到或超过其对应临界量，但满足下面的公式：
q1/Q1+q2/Q2+......qn/Qn≥1
式中：
q1、q2......n-----每一种危险物品的实际储存量
Q1、Q2..........Qn--------对应物品的临界量
2、危险、有害因素的辨识和分析方法
危险、危害因素的分析需要选择合适的方法，应根据分析对象的性质、特点和分析人员的知识、经验和习惯来选用。
常用的辨识方法大致可分为两大类。
（1）经验法：
适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的危险、危害因素过程;不能应用在没有可供参考先例的新系统中。
①对照法:
对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观地评价对象危险性和危害性的方法。
对照事先编制的检查表辨识危险、危害因素，可弥补知识、经验不足的缺陷，具有方便、实用、不易遗漏的优点，但必须有事先编制的、适用的检查表。
②类比方法:
利用相同或相似系统、作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、危害因素。
（2）系统安全分析方法:
即应用系统安全工程评价方法的部分方法进行危险、危害因素辨识。
该方法常用于复杂系统、没有事故经验的新开发系统。
常用的系统安全分析方法有事件树分析（ETA）、事故树分析（FTA）、故障类型及影响分析等分析方法。
①故障树分析方法：
是一种描述事故因果关系的有方向的“树”，演绎法的运用。
②事件树分析方法：
是用来分析普通设备故障或过程波动（称为初始事件）导致事故发生的可能性。
（归纳法）
知识点三：
危险、有害因素辨识和控制知识
一、危险、有害因素控制的基本知识
1、控制的基本原则和要求
（1）控制对策的基本要求
①处置危险和有害物并减低到国家规定的限值内。
②预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和有害因素。
③发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
（2）预防对策的基本原则：
（分直接安全技术措施、间接安全技术措施、指示性安全措施、安全管理措施）其原则顺序为：
①消除（采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等）;
②预防（使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排风装置等）;
③减弱（局部通风排毒装置、低毒物代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减速振装置、消声装置）;
④隔离（遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、自救装置如防护服、各类防护面具）;
⑤连锁;
⑥警告（安全色、安全标志、设置声、光或声光组合报警装置）。
（3）预防对策的“三性”：
针对性、可操作性、经济合理性。
2、危险、有害因素的对策措施
（1）改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产
（2）设置安全装置（包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志）
（3）机械强度试验
（4）电气安全对策（包括安全认证、备用电源、防触电、电气防火防爆、防静电措施）
（5）机械设备的维护保养和计划检修
（6）工作地点的布置与整洁
（7）个人防护用品
知识点四：
应急预案的基本知识
一、应急预案
1、应急预案的分类:
（1）按行政区域分：
国家级、省级、市县级和企业级
（2）按时间分：
常备预案、临时预案
（3）按灾害类型分：
自然灾害预案、生产事故预案、突发公共卫生事件预案、突发社会安全事件预案
（4）一般城市预案分：
综合预案、专项预案、现场预案
2、应急预案的内容
（1）总则
（2）组织指挥体系及职责
（3）预警与预防机制
（4）应急响应
（5）后期处置
（6）保障措施程序;
（7）附则
（8）附录
3、应急预案的结构（4级文件）
（1）一级文件-----总预案
包含对紧急情况的管理政策、预案的目标、应急组织和责任等内容。
（2）二级文件------程序文件
说明某个行动的目的和范围、为应急行动提供指南。
（3）三级文件------作业指导书
对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他人员使用。
（4）四级文件------对应急行动的记录
包含在应急行动期间所做的通讯记录，每一步应急行动的记录等。
二、应急预案的编制与培训
1、应急预案的编制：
（1）组建队伍
结合本单位部门的职能分工，成立以单位主要负责人为领导的应急预案编制工作组，明确编制任务、职责分工、制定工作计划。
（2）危险源风险分析
在危险因素分析及事故隐患排查、治理的基础上，确定本单位的危险源、可能发生事故的类型和后果、进行事故风险分析并指出事故可能产生的次生衍生事故，形成分析报告，分析结果作为应急预案的编制依据。
（3）应急能力分析
对本单位应急装备、应急队伍等应急能力进行评估，结合本单位实际，加强应急能力建设。
（4）预案编制
针对可能发生的事故，按照有关规定和要求编制应急预案。
应急预案编制过程中，应注重全体人员的参与和培训，使所有与事故有关人员均掌握危险源的危险性、应急处置方案和技能。
应急预案应充分利用社会应急资源，与地方政府预案、上级主管单位以及相关部门的元相衔接。
（5）预案的评审与发布
评审由本单位主要负责人组织有关部门和人员进行。
外部评审由上级主管部门或地方政府负责安全管理的部门组织审查。
评审后，按规定报有关部门备案，并经生产经营单位主要负责人签署发布。
（6）预案的实施
2、应急预案的培训
（1）报警、
（2）疏散、
（3）火灾应急培训、
（4）不同水平应急者培训
①初级意识水平应急者、
②初级操作水平应急者、
③危险物质专业水平应急者、
④危险物质专家水平应急者）
3、应急预案的演练（类型）
（1）基础训练（队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容）
（2）专业训练（包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒以及现场急救等技术）
（3）战术训练（班组战术训练和分队战术训练）
（4）自选课目训练
4、应急预案的核心内容
（1）对紧急情况或事故灾害及其后果的预测、辨识和评估。
（2）规定应急救援各方组织的详细职责。
（3）应急救援行动的指挥与协调。
（4）应急救援中可用的人员、设备、设施、物资、经费保障和其他资源，包括社会和外部援助资源等。
（5）在紧急情况或事故灾害发生时保护生命、财产和环境安全的设施。
（6）现场恢复
（7）其他，如应急培训和演练，法律法规的要求等。
5、应急预案的分类
桌面演练
1、按组织方式分
实战演练
单项演练
2、按演练内容分
综合演练
检验性演练
3、按演练目的分示范性演练
研究性演练
此外还可分为：
单项桌面演练、综合桌面演练、单项实战演练、综合实战演练、单项示范演练、综合示范演练。
6、根据《安全生产法》，应急救援方面对生产经营单位的规定要求：
危险物品的生产,经营,储存单位以及矿山,建筑施工单位应当建立应急救援组织;生产经营单位规模较小,可以不建立应急救援组织的,应当指定兼职的应急救援人员.以上单位应当配备必要的应急救援器材,设备,并进行经常性维护,保养,保证正常运转。
7、应急演练的参与人员
A.参演人员：
相当于演员；
B.控制人员：
指根据演练情景，控制演练时间进度的人员。
C.模拟人员：
指演练过程中扮演、代替某些应急组织和服务部门，或模拟紧急事件、事态发展的人员。
D.评价人员：
指负责观察演练进展情况并予记录的人员；
E.观摩人员；指来自有关部门、外部机构及旁观演练过程的观众。
8、应急培训与演习的原则：
加强基础、突出重点、逐步提高。
9、应急培训与演习的基本任务：
锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。
应急培训应包括：
政府主管部门的培训、社区居民培训、企业全员培训和专业应急救援队伍培训等。
10、应急演练的基本过程：
A.准备阶段；（。
。
。
。
。
。
。
）
B.实施阶段；（。
。
。
。
。
。
。
）
C.总结阶段。
（。
。
。
。
。
。
。
）
11、应急演练结果的评价：
A.不足项；（严重）
B.整改项；（需要改的）
C.改进项。
（可以改进的）
12、具体演练中，通常将应急者分为5种水平进行培训：
（1）初级意识水平应急者;
（2）初级操作水平应急者;
（3）危险物质专业水平应急者;
（4）危险物质专家水平应急者;
（5）事故指挥者水平应急者。
第二部分、安全生产事故调查
知识点五、事故调查组的成立、职责及工作程序
一、事故调查组的成立、职责及工作程序
1、事故调查组的成立（根据事故死亡的人数、成员满足的两个条件）
国务院第75号令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中关于事故调查的规定：
轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查;
死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查;
重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查;
死亡事故、重大死亡事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
★要求有具体成员组成
市级及以下：
由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查;
省级/国家安监局调查组：
按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查;
国务院调查组：
由国务院或国务院指定国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查;
★事故调查组成员应当符合下列条件：
a.具有事故调查所需要的某一方面的专长;
b.与所发生事故没有直接利害关系。
2、《特别重大事故调查程序暂行规定》（1989年）关于特大事故调查的规定：
按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。
涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。
根据所发生事故的具体情况，特大事故调查组由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。
根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。
《火灾事故调查规定》中关于对火灾事故调查的规定：
火灾事故调查人员接到调查任务后，应当立即赶赴火灾现场，开展火灾事故调查工作。
公安消防机构有权根据需要封闭火灾现场，有关单位、个人应当积极配合和协助保护火灾现场。
重、特大火灾事故调查，应当成立火灾事故调查组，并根据火灾事故调查的需要，邀请有关部门和技术专家参加。
3、事故调查工作程序
（1）事故的通报;
（2）事故调查小组的成立;
（3）事故现场处理;
（4）事故有关物证收集;
（5）事故事实材料收集;
（6）事故人证材料收集记录;
（7）事故现场摄影及拍照;
（8）事故图（表）的绘制;
（9）事故原因的分析;
（10）事故调查报告编写;
（11）事故调查结案归档。
4、事故调查组职责
（1）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失；
（2）确定事故的性质和责任；
（3）提出事故处理意见和防范措施；
（4）提出对事故责任者的处理意见；
（5）检查控制事故的应急措施是否得到落实；
（6）写出事故调查报告。
5、事故调查的原则
（1）实事求是、尊重科学的原则;
（2）“四不放过”的原则;（事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。
）
（3）公正、公开的原则;（在一定范围内公开，能引起全社会对安全生产工作的重视;能使较大范围的干部群众吸取事故的教训;有利于挽回事故的影响。
）
（4）分级管辖的原则。
6、事故调查报告的时限和事故的批复（结案）时限
（1）事故调查报告：
一般自事故发生之日起60日内提交，经负责事故调查的人民政府批准可延长，但不得超过60日，即最长120日必须提交事故报告。
（2）事故结案时限：
一般情况自收到事故调查报告之日起15日内作出批复（即75日或135日结案）；特别重大事故30内作出批复（即90日或150日结案）；特殊情况可延长30日（即120日或180日结案）。
★★★★★熟悉以下内容：
1《企业职工伤亡事故调查分析规则》有关事故调查工作的规定：
1名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。
2事故调查程序
死亡、重伤事故，应按如下要求进行调查。
轻伤事故的调查，可参照执行。
（1）现场处理
①事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
②认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
③为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
（2）物证搜集
①现场物证包括：
破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
②在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。
③所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
④对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
（3）事故事实材料的搜集
①与事故鉴别、记录有关的材料
a.发生事故的单位、地点、时间；
b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；
c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；
d.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；
e.受害人和肇事者过去的事故记录。
②事故发生的有关事实
a.故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
b.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
d.关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；
e.个人防护措施状况：
应注意它的有效性、质量、使用范围；
f.出事前受害人和肇事者的健康状况；
g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。
（4）证人材料搜集
要尽快被调查者搜集材料。
对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。
（5）现场摄影
①显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
②可能被清除或被践踏的痕迹：
如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
③事故现场全貌。
④利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。
（6）事故图
报告中的事故图，应包括了解事故情况所必需的信息。
如：
事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
3、事故分析
（1）事故分析步骤
①整理和阅读调查材料。
②按以下七项内容进行分析：
见《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）附录A.
a.受伤部位b.受伤性质c.起因物d.致害物e.伤害方式f.不安全状态g.不安全行为
③确定事故的直接原因。
④确定事故的间接原因。
⑤确定事故的责任者。
（2）事故原因分析。
①属于下列情况者为直接原因。
a.机械、物质或环境的不安全状态；
见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。
b.人的不安全行为：
见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。
②属下列情况者为间接原因。
a.技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；
b.教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；
c.劳动组织不合理；
d.对现场工作缺乏检查或指导错误；
e.没有安全操作规程或不健全；
f.没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；
h.其它。
③在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。
再分清主次，进行责任分析。
（3）事故责任分析
①根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；
②在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；
③根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4、事故结案归档材料
在事故处理结案后，应归档的事故资料如下：
4.1职工伤亡事故登记表；
4.2职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；
4.3现场调查记录、图纸、照片；
4.4技术鉴定和试验报告；
4.5物证、人证材料；
4.6直接和间接经济损失材料；
4.7事故责任者的自述材料；
4.8医疗部门对伤亡人员的诊断书；
4.9发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
4.10处分决定和受处分人员的检查材料；
4.11有关事故的通报、简报及文件；
4.12注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
附录事故分析的技术方法
A.1事故树分析法（FaultTreeAnalysis略语为FTA）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。
事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序
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