慢性病健康档案范例.docx

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慢性病健康档案范例

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

疾病：

老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

附件2

个人基本信息表

姓名：

编号□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人

电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：

按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：

在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

附件3高血压患者随访服务记录表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

编号□□-□□□□□

随访日期

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状　

2头痛头晕

3恶心呕吐　

4眼花耳鸣

5呼吸困难　

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

／

体质指数

心　　率

／

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

／

日饮酒量（两）

／

运动

次/周分钟/次

摄盐情况

（克/天）

／

心理调整

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

辅助检查*

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

其他药物

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：

斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：

根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

8．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。

9．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

10．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件42型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

编号□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

体质指数

足背动脉搏动

1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/　　支

日饮酒量

/　两

运动

次/周分钟/次

主食（克/天）

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

胰岛素

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：

询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：

根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：

根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：

根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。

胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。

10．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

11．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件5健康体检表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

编号□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

体重

腰围

体质指数

臀围

腰臀围比值

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□

职业暴露

情况

1无2有（具体职业从业时间年）

毒物种类化学品防护措施1无2有

毒物防护措施1无2有

射线防护措施1无2有

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常　2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□

妇科

外阴*

1未见异常2异常□

阴道*

1未见异常2异常□

宫颈*

1未见异常2异常□

宫体*

1未见异常2异常□

附件*

1未见异常2异常□

其他*

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

糖化血红蛋白*

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

眼底*

1正常2异常

□

心电图*

1正常2异常

□

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

1正常2异常

□

宫颈涂片*

1正常2异常

□

其他*

中医体质辨识

平和质

1是2基本是□

气虚质

1是2倾向是□

阳虚质

1是2倾向是□

阴虚质

1是2倾向是□

痰湿质

1是2倾向是□

湿热质

1是2倾向是□

血瘀质

1是2倾向是□

气郁质

1是2倾向是□

特秉质

1是2倾向是□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

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