田东特殊教育送教上门.docx
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田东特殊教育送教上门
田东县特殊教育“送教上门”
工
作
手
册
至学年度学期
送教学校
学生姓名
教师姓名
田东县教育局印制
要求和填表说明
1.“送教上门”对象是指不能到普通学校随班就读和不能到特殊教育学校就读的7――15周岁的重度（多重）残疾儿童。
2.“送教上门”工作由县教育局牵头，“送教上门”服务对象所在辖区教育管理部门安排老师负责落实。
3.“送教上门”对象纳入学校在校生学籍管理，送教上门工作经费用由学校生均公用经费解决。
4.送教上门表册填写说明：
表1—4每生一份；表5每学年家、校签二份（另打印一份）；表6每学期制定一份，表7结合表6制定短期目标；表9是学期康复训练方案，每学期一份；表10—12每次送教活动填写一份，表13是每次送教时的签到记录表。
5.乡镇教育管理部门按年报数完成“送教上门”任务，负责收集好相关表册统一建档。
教育局将定期或不定期对完成情况进行抽、督查考核。
目录
1.田东县特殊需要儿童教育安置申请表…………………………1-22.田东县特殊需要儿童基本情况表………………………………3-4
3.田东县送教上门学生接受教育能力评估记表…………………5-6
4.田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议…………7
5.田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书……………8-9
6.田东县学年度送教上门儿童长期目标……………………………10
7.田东县学年度送教上门儿童短期目标……………………11-14
8.田东县特殊需要儿童送教个案教育活动进度表…………………15
9.田东县学年度送教上门教育康复训练方案…………………16
10.田东县学年度送教上门教案……………………………17-48
11.田东县特殊需要儿童“送教上门”实施记录表………49-80
13.田东县送教上门联系单……………………………………81
表1田东县特殊需要儿童教育安置申请表
申请类别：
随班就读特殊教育学校送教上门
学生姓名
性别
出生年月
身份证号
残疾类别（复印件附后）
等级
残疾证号
所属学校
学校年级班
家庭住址
监护人情况
与儿童的关系
姓名
年龄
文化程度
职业
联系方式
评估
信息
□从未做过
□做过视力评估评估结果（资料附后）
□做过听力测试测试结果（资料附后）
□做过智力评估评估结果（资料附后）
□做过适应行为测试测试结果（资料附后）
□其他测试结果（资料附后）
申请
注：
1.本页由家长填写。
理由
申请人：
年月日
负责教师意见
签名：
年月日
学校
意见
（盖章）年月日
特殊
教育
资源
中心
意见
（盖章）年月日
行政
主管
部门
意见
（盖章）年月日
注：
本页由所属学校填写。
并附上各种材料复印件：
残疾证、户口簿、医院鉴定等。
备注
表2
田东县特殊教育“送教上门”学生基本情况表
序号：
评定说明
□符号的填写表示：
“√”表示是、肯定、很好或通过测试；“×”否、没有、差或没有通过测试；“—”没有测试该项；“+”表示需要辅助才能完成。
姓名
性别
民族
相片
出生年月
户籍
身份证号
家庭住址
家庭电话
医
疗
诊
断
诊断
机构
诊断
时间
诊断
结果
残障
类别
□智障（□轻□中□重）□自闭症□唐氏
□脑瘫□发育迟缓□其他：
__________
残疾证
□办理□没有办理
残疾证号码
病史
身体
情况
□健康□一般□有病说明：
致残
原因
□先天致残，原因不明□孕期药物致残□孕期环境污染□难产致残□意外受伤致残□疾病后遗症□其他：
说明：
遗传
□父□母家族里有□弱智或□聋哑的亲人；□家族遗传病说明：
既往
病史
□先天性心脏病□癫痫□精神障碍□哮喘□其他：
□是否治愈说明：
教育经历
在家养护时间
□一年□三年□五年□十年及以上说明：
学前
□家教（□父母□家庭教师）□幼儿园（□大班□中班□小班时间：
—年）□康复机构（名称：
时间：
—年）
学龄
□随班就读（学校：
年级：
）□特教学校（学校：
年级：
）
个性品质
气质性格
□活泼型□兴奋型□安静型□封闭型□乖巧□内向□暴躁□任性、固执
行为情绪
□能听从指令做动作□不听指令、不合作□多动，注意力不集中□容易发脾气或破坏物品□有攻击他人行为□有自伤行为
爱好兴趣
喜欢的活动、兴趣表现：
____________________________________与同伴交往、玩耍表现：
_____________________________________不良的行为习惯或怪癖表现：
________________________________
个人能力
自理
□独立进餐□独立喝水□独立入睡
能力
□会洗脸、洗手□会刷牙□会洗澡□会穿简单衣服□会脱简单衣服□会穿鞋子□独立小便□独立大便□能用蹲厕
运动能力
□四肢动作协调□行动困难、但能独立行走□行动困难、需要人协助□行动困难、需要坐轮椅□脑瘫说明：
语言能力
□能与人正常沟通，正确表情表达自己的需求□说话声小、语言量不多，能说简单的词语□语言障碍、发音困难、吐音不准。
学习能力
□执笔正确，会写字□认识常见的汉字□会点数说出物体总数□10以内的实物加减法
□认识常见的人民币□认识常见交通工具□说出常见的颜色□认识简单的图形、物体形状□知道常见物体功能□认识常见水果、食物等东西
监护人情况
关系
姓名
年龄
文化程度
工作单位
联系电话
家庭教养情况
父母情况
□同住□分居□离婚□其它，说明：
父母血缘关系
□无血缘关系□远亲□近亲
主要照顾者
□父亲□母亲□（外）祖父□（外）祖母□其它说明：
家庭经济情况
□富裕□小康□普通□贫困
居住环境
□城区（□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房）□乡镇（□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房）
管教方式
□权威式□民主式□放任式□溺爱□其它
同胞情况
儿童是否独生子女：
□是□否——排行第（）个
语言沟通
□壮话□白话□普通话□庶园话□桂柳话□其他
家长对孩子的期望
□高期待□低期待□无所谓□其他
社会交往
家长有带小孩外出游玩、走访亲朋和参加社会其他活动情况：
□常常有□有时会□很忙，很少这样□不会，怕人歧视
总评
学校：
送教老师：
年月日
表3
田东县送教上门学生接受教育能力评估记录表
学生姓名：
性别：
年龄：
残疾类别：
家庭住址：
评估时间：
年月日
领域
评估结果
评估结果分析
智能发展
动作发展
感知能力
认智能力
社会适应
情绪情感
人际关系
社区参与
社会权责
安全防范
实用常识
领域
评估结果
评估结果分析
生活实践
日常生活
卫生健康
休闲娱乐
信息运用
职业能力
环境保护
表4
田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议
一、评估结果分析
负责人：
年月日
二、教育建议
负责人：
年月日
表5
田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书
甲方：
（学校）
乙方：
（送教对象的监护人）
为进一步发展田东县残疾儿童少年特殊教育事业，切实保障适龄残疾儿童少年受教育的权利，使残疾儿童少年掌握文化科学知识，甲方选派教师为辖区内适龄中重度残疾儿童少年提供送教上门服务。
为明确甲、乙双方各自责任，保障工作切实有效进行，本着自愿、诚实、信用的原则，经协商一致，签订如下协议:
一、甲方的责任和义务
1.甲方免费为乙方的残疾子女提供送教上门服务，提供相应的学习资料，并选派责任教师负责送教上门服务。
2.甲方为接受教育的残疾学生进行学籍注册，纳入田东县特殊教育学校学籍管理，保障残疾学生受教育权利。
3.送教上门服务期限暂定为 年，自 年 月至 年 月；协议时限到期，双方协商后可续期。
甲方到乙方上门教育服务时间，每月不少于次，每次个课时，每学期不少于个课时。
二、乙方的责任和义务
1.乙方为送教上门服务提供必要的教育学习环境。
2.乙方参与残疾儿童教育计划的实施，配合甲方选派的教师完成教育方案，并按照教师布置的教学任务协助、指导残疾学生按时完成。
遇到问题时与教师一起商讨解决。
3.乙方不得在没有甲方统一安排的情况下将残疾儿童带到学校参与课堂学习。
4.在送教上门教育期间为教师提供安全保障。
三、其他事项
1.送教上门的教育教学内容由甲方教师与乙方协商确定后，制定服务工作日程表，按日程表安排实施。
2.送教上门服务期间，若一方因特殊情况需要调整或暂停上门服务的，应事先电话通知另一方。
3.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，签字生效。
甲方：
学校（盖章）
乙方：
（接受服务残疾儿童）：
（监护人）
年 月 日
表6
田东县-学年度学期送教上门儿童长期目标
年 月 日－－ 年 月 日
姓名
性别
出生年月
制定人员
制定时间
长期目标
领域
学期训练目标
智能发展
社会适应
生活实践
表7－1
田东县-学年度学期送教上门儿童短期目标
年 月 日－－ 年 月 日
姓名
性别
出生年月
制定人员
制定时间
长期目标
领域
学期训练目标
智能发展
社会适应
生活实践
表7－2
田东县-学年度学期送教上门儿童短期目标
年 月 日－－ 年 月 日
姓名
性别
出生年月
制定人员
制定时间
长期目标
领域
学期训练目标
智能发展
社会适应
生活实践
表7－3
田东县-学年度学期送教上门儿童短期目标
年 月 日－－ 年 月 日
姓名
性别
出生年月
制定人员
制定时间
长期目标
领域
学期训练目标
智能发展
社会适应
生活实践
表7－4
田东县-学年度学期送教上门儿童短期目标
年 月 日－－ 年 月 日
姓名
性别
出生年月
制定人员
制定时间
长期目标
领域
学期训练目标
智能发展
社会适应
生活实践
表8
田东县特殊需要儿童送教个案教育活动进度表
学年学期
学生姓名
性别
监护人姓名
送教学校
送教负责人
家庭住址
联系电话
项目
具体内容
时间
送教教师
备注
注：
本表由各项目负责教师填写。
表9
田东县-学年度学期送教上门教育康复训练方案
拟定对象
计划拟定日期
计划拟定人员
执行时间
表10-1
田东县-学年度学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-2
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-3
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-4
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-5
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-6
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-7
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-8
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-9
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-10
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-11
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-12
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-13
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-14
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-15
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表10-16
田东县-学年度上学期“送教上门”教案
学生姓名
任课教师
辅助教师
送教主题
课型
教学目标
教学内容
教具准备
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
教学过程
步骤
时间
内容
目的
注意事项
表11-1
田东县重度残疾儿童“送教上门”服务实施记录
-学年度学期实施过程记录（第次）
学生姓名
性别
年级
残疾类别
接待人员
送教时间
送教地点
送教项目
送教主题
辅助工具
送教教师
上门指导详细过程
（相关佐证材料附后）
学生表现及目标达成情况
家庭教育训练作业与建议
家长反馈
记录人
教师上门指导后思及建议
表11-2
田东县重度残疾儿童“送教上门”服务实施记录
-学年度学期实施过程记录（第次）
学生姓名
性别
年级
残疾类别
接待人员
送教时间
送教地点
送教项目
送教主题
辅助工具
送教教师
上门指导详细过程
（相关佐证材料附后）
学生表现及目标达成情况
家庭教育训练作业与建议
家长反馈
记录人
教师上门指导后思及建议
表11-3
田东县重度残疾儿童“送教上门”服务实施记录
-学年度学期实施过程记录（第次）
学生姓名
性别
年级
残疾类别
接待人员
送教时间
送教地点
送教项目
送教主题
辅助工具
送教教师
上门指导详细过程
（相关佐证材料附后）
学生表现及目标达成情况
家庭教育训练作业与建议
家长反馈
记录人
教师上门指导后思及建议
表11-4
田东县重度残疾儿童“送教上门”服务实施记录
-学年度学期实施过程记录（第次）
学生姓名
性别
年级
残疾类别
接待人员
送教时间
送教地点
升级会员 