电力建设工程 监理基本表式DL5434模板.docx

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电力建设工程监理基本表式DL5434模板

关于本次修订后基本表式填写的基本说明

一、所用表格字体和边距严格按样表执行，严禁私自更改。

1.报审表内容执行以下字体和边距要求。

题目：

宋体小二号字，加粗；

编号：

宋体五号字；

正文：

宋体小四号字；

页边距：

上2cm；下2cm；左3cm；右2cm。

段落行距：

多倍行距1.2倍。

2.后附正文内容执行以下字体和边距要求。

题目：

宋体小二号字，加粗；

编号：

宋体五号字；

正文：

宋体小四号字；

页边距：

上2cm；下2cm；左3cm；右2cm。

段落：

行距为固定值24磅。

二、凡有多项填报内容的表（表A.6单位资质报审表、表A.7人员资质报审表、表A.8工程控制网测量/线路复测报审表、表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表、表A.10主要测量计量器具/试验设备检测报审表、表A.12工程材料/构配件/设备报审表、表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单、表A.22设备/材料缺陷处理报验表），请保留主表题目不变，只在表格内填写相应内容，其他无关填报内容可删除。

例：

表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员），如上报特殊工种人员名单，上面加粗字体均保持不动，只将表中内容改为：

现报上本项目部特殊工种人员名单及其资格证件。

三、表格底部的填报说明应空两格，最后一行文字紧贴下边距，无空行。

份数一栏均保持空白，不再填写。

四、请严格按照编码规定进行编号，所有日期填写应为8位数，盖章应盖在一条线上。

五、承包商、分包商资格报审表需盖总部章，其他报表可盖项目部章。

六、资质报审表中的资质证明文件必须包括三证：

营业执照、税务登记证、组织机构代码，其他可在括号中注明。

七、所需涂黑方框，可在插入菜单中选“符号→几何图形图”中点选黑方框。

电力建设工程监理基本表式目录

DL/T5434-2009

A表类（承包单位用表）

表A.1工程开工报审表

表A.2工程复工申请表

表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）

表A.4方案报审表

表A.5分包单位资格报审表

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表A.10主要测量计量器具/试验设备检测报审表

表A.11质量验收及评定项目划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13主要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.15中间交付验收交接表

表A.16计划/调整计划报审表

表A.17费用索赔申请表

表A.18监理工程师通知回复单

表A.19工程进度款报表

表A.20工期变更报审表

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23工程竣工报验单

表A.24施工图会检记录

表A.25隐蔽工程验收申请表

表A.26承包单位资质报审表

表A.27工程量签证单

B表类（监理单位用表）

表B.1监理工作联系单

表B.2监理工程师通知单

表B.3工程暂停令

表B.4设计文件图纸评审意见及回复单

表B.5旁站监理记录表

C表类（设计单位用表）

表C.1图纸交付计划报审表

表C.2设计文件报检表

表C.3设计变更通知单报检表

D表类（通用表）

表D.1工程联系单表D.2工程变更申请单

工程开工报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-GCKG-001

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

我方承担的华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于2016年05月01日开工，请审查。

□施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；

□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检；

□技术交底已进行；

□质量验收及评定项目划分表已报审；

□工程控制网测量/线路复测资料已审核；

□质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；

□特殊工种/特种作业人员满足工程需要；

□本工程的施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

□计量器具、仪表经法定单位检验合格；

□分包单位资格审查文件已报审；

□试验（检测）单位资质审查文件已报审；

□上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。

.报审中的“□”作为附件在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内涂黑。

项目监理机构审查要点：

工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。

表A.2工程复工申请表

工程名称：

编号：

致：

项目监理机构

第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。

特报请审查，请予批准复工。

附件：

整改自查报告。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

施工组织设计报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-SGZZ-001

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

我方已根据承包合同的有关规定完成了华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工工程施工组织设计的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

施工组织设计。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

方案报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-FABS-001

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

现报上华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

1、降水施工专项方案

2、施工临时用电专项方案

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.5分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

项目监理机构

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。

附件：

1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称

（部位）

工程量

拟分包工程

合同额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份；.如无分包工程，则也需要承包单位确认。

单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-ZZBS-002

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

经我方审查，济南东顺建筑材料检测有限公司单位可提供工程需要的建筑材料的实验检测、工程现场实验检测，请予以审批。

附件：

□本工程的试验项目及其要求。

□试验室的资质证明文件。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

□供货商的资质证明文件。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-ZZBS-003

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

经我方审查，山东水泥厂有限公司单位可提供工程需要的预拌商品混凝土，请予以审批。

附件：

□本工程的试验项目及其要求。

□试验室的资质证明文件。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

□供货商的资质证明文件。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

人员资质报审表

（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-ZZBS-001

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：

相关资格证件。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

姓名

岗位/工种

证件名称

证件编号

发证单位

有效期

窦兆安

项目经理

一级建造师

00383880

住建部

2015年-2018年

陈哲

技术负责人

职称证

2009100075

职称评审

无

张洪兴

土建施工员

上岗证

A110627

建管局

2014年-2017年

党三平

土建验收员

上岗证

SGT-3701132913

建管局

2013年-2016年

李先富

安全员

上岗证

13037N201000604

安监局

2013年-2016年

王柏枝

资料员

上岗证

A1701346

建管局

2013年-2016年

王业峰

维修电工

特种作业证

08150020554001457

职业技能鉴定中心

2013年-2016年

张元荣

电气焊接工

上岗证

鲁A072012001241

建管局

2013年-2016年

窦庆功

建筑瓦工

上岗证

鲁A014912110720

建管局

2013年-2016年

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

JNJG-#2MG-A08-006

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

现报上华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。

附件：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工工程控制网测量记录/线路复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

JNJG-#2MG-A09-007

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

器具名称

编号

检验证编号

检验单位

检定日期/有效期

附件：

相关检验证明文件。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

主要测量计量器具/试验设备检验报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

JNJG-#2MG-A10-008

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：

测量、计量器具检测证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

器具名称

编号

检验证编号

检验单位

检定日期/有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

质量验收及评定项目划分报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-HFB-001

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

现报上华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工工程质量验收及评定项目划分表，请审查。

附件：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工工程质量验收及评定项目划分表。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-CLBS-001

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

我方于2016年05月09日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

悬臂斗轮堆取料机基础及挡土墙（第一段50米），请审核。

附件：

1.钢材产品质量证明书。

2.钢筋（材）物理性能检测报告。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

监理单位审查意见在不符合项上划斜线。

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-CLBS-002

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

我方于2016年05月09日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

悬臂斗轮堆取料机基础垫层（第一段50米），请审核。

附件：

混凝土配合比通知单。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

监理单位审查意见在不符合项上划斜线。

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

华能黄台电厂煤场封闭改造项目悬臂斗轮堆取料机基础施工编号：

#2MG-CLBS-003

致：

山东中达联工程咨询有限公司华能黄台电厂煤场封闭改造项目监理机构

我方于2016年05月10日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

悬臂斗轮堆取料机基础（第一段50米），请审核。

附件：

混凝土配合比通知单。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

监理单位审查意见在不符合项上划斜线。

表A.13主要设备开箱申请表

工程名称：

编号：

工程名称

合同编号

致：

项目监理机构

现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。

附件：

拟开箱设备清单。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.14验收申请表

工程名称：

编号：

致：

项目监理机构

我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。

附件：

自检报告。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15中间交付验收交接表

工程名称：

编号：

致：

项目监理机构

我方负责施工的工程现已具备交付条件，请组织查验。

移交承包单位（章）：

项目经理：

日期：

接收单位查验意见：

接收单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。

表A.16计划/调整计划报审表

工程名称：

编号：

致：

项目监理机构

现报上工程计划/调整计划，请审查。

附件：

计划/调整计划。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划；本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.17费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致：

项目监理机构

根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。

附件：

1.索赔的详细理由及经过说明。

2.索赔金额计算书。

3.证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18监理工程师通知回复单

工程名称：

编号：

致：

项目监理机构

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

附件：

回复材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.19工程进度款报表

工程名称：

编号：

工程名称

合同编号

致：

项目监理机构：

兹