岔河镇1216低保申请表.docx
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岔河镇1216低保申请表
样一（A面）
如东县农村居民最低生活保障待遇申请表
（A面）
**镇***居委会
申请人姓名
张**
性别
男
年龄
71
联系电话
*******
户籍地
***镇***村委会
居住地
***镇***村**组
共同生活家庭成员基本情况（5人；人均月收入852元）
住房性质
私房
住房面积
100㎡
住房结构
砖混
与户主
关系
姓名
性
别
户口
性质
健康
状况
身份证号码
年龄
文化
程度
人员
类别
收入
类别
月收入
户主
张**
男
农村
一般
3206231939********
71
小学
务农
种殖业
300
儿子
张**
男
农村
肢残二级
3206231958********
52
小学
无业
无收入
0
儿媳
刘**
女
农村
尿毒症
3206231958********
52
小学
无业
无收入
0
孙子
张**
男
农村
言语残二级
3206231992*********
18
初中
务农
无收入
0
孙女
张**
女
农村
健康
3206231966*********
14
初中
学生（孤儿）
无收入
0
法定赡、扶、抚养义务人情况
与户主
关系
姓名
年龄
健康
状况
文化
程度
户口
性质
人员
类别
家庭住址
家庭月
人均收入
家庭
人口
申请理由
本人家庭因本人家庭因儿子重残、儿媳去年得尿毒症，无任何收入，孙子又是聋哑人在家无业，二儿
子夫妻去年因车祸死亡，无任何赔偿，留下孙女一人，随我们生活，全家人仅靠我和孙子种6亩田、养10只
鸡、10只鸭维持生活。
等情况，导致最低生活无法得到保障，请求给予列入低保。
以上所提供基本情况本人承诺，真实无
误。
申请人：
*******年**月**日
此表一份存镇（区）个人档
样一（B面）
填表说明
1、表题空格：
填写
（1）农村
（2）城镇（3）农村、城镇（混合型家庭填写）
2、申请人姓名：
填写户主姓名
3、户籍地：
填写居民户口簿地址；居住地：
填写家庭实际居住地址。
4、住房性质：
（1）私房
（2）公房（3）廉租房（4）租房（5）其他
5、住房面积：
填写实际使用面积。
6、住房结构：
（1）土木（含草房）
（2）砖木（3）砖混（4）其他
7、健康状况：
填写
（1）健康
（2）一般（3）长病号（4）重症（白血病、尿毒症、癌症）
（5）一般残疾（6）重残（直接填写重残类型和级别）
8、人员类别：
（1）在职
（2）下岗（3）退休（4）失业（5）无业（6）城镇三无（7）农村务农（8）农村临工（9）外出打工（10）其他（指无劳动能力人）（11）学生[填至幼儿、小学、初中、高中、大学等]
9、收入类别：
（1）工资
（2）离退休养老金（3）失业保险金（4）职工遗属生活补助（5）赡养费（6）抚养费（7）扶养费（8）一次性安置费（9）一次性经济补[赔]偿金（10）定期给付的各种生活补助（偿）费（11）出租或变卖家产获得的收入（12）接受资助、赠与和继承所得收入（13）存款及利息（14）种植业（15）养殖业（16）手工业（17）捕捞业（18）自谋职业收入（19）集体经济组织分配收入（20）其他收入
10、申请人提交申请表时需提交：
（1）户籍原件及复印件（1份）
（2）残疾人员需提供《残疾证》原件，复印件（1份）
（3）因病影响劳动能力人员需提供病历原件、病情证明（1份）
（4）学生需提供学历证明或入学通知书复印件（1份）
（5）其他需要提供的证明材料
（6）户主近期1寸免冠照片4张
每件复印件经村（居）委员会核对无误并加盖村（居）委员会公章，经办人签字后及时将原件返回申请人。
样二
如东县最低生活保障待遇申请相关证明材料
（证明材料粘贴处）
上述证明材料复印件与原件核对，无误。
受理人签名：
此件一份存镇（区）个人档
样三
申请如东县城乡最低生活保障待遇名单
公示
本居委会张**等10名村民申请享受本县最低生活保障待遇，现根据本县城乡居民最低生活保障政策相关规定，特进行公示，接受社会监督。
如有异议，可直接向村委会、镇纪委、镇民政办反映。
公示时间：
2010年10月11日——2010年10月15日
举报电话：
村委会********、镇纪委********、镇民政办********
***村民委员会（盖章）
2010年10月11日
申请享受最低生活保障待遇名单
户主
姓名
家庭人口
申请理由
家庭住址
张**
5
大儿子二级残疾，大儿媳尿毒症，孙子聋哑人，二儿子夫妻双亡，孙女孤儿上初中
XXX村XX组
李**
3
本人二级肢残、妻子弱智、儿子上小学
XXX村XX组
张贴地点：
村委会政务公开栏、人群密集地2—3个点、申请人居住村等。
样四
申请低保待遇公示反馈意见
本村委会等名村民申请享受最低生活保障待遇，经在村委会等地进行5天（2010年10月11日——2010年10月15日）公示，公示及反馈意见如下：
一、公示内容
申请享受最低生活保障待遇名单
户主
姓名
家庭人口
申请理由
家庭地址
张**
4
大儿子二级残疾，大儿媳尿毒症，孙子聋哑人，二儿子夫妻双亡，孙女孤儿上初中
XXX村XXX组
李**
3
本人二级肢残、妻子弱智、儿子上小学
XXX村XXX组
二、反馈意见
根据群众反映，吴**家庭未如实反映家庭实际情况，不符合申报条件，不予受理，其余无异议。
**村委会（盖章）
2010年10月16日
此件一式两份，镇、村各存一份
样五（A面）
如东县城乡低保镇、村入户调查表
户主姓名
性别
年龄
低保类型
共同生活家庭成员人数
住址
住房情况
实际生活状况
共同生活家庭成员基本情况
分户
赡、抚、扶养义务人基本情况
该户致贫
主要原因
样五（B面）
收
入
调
查
项目
计算
年收入合计
1、种植业
2、
5
6
补助金额测算
该户年收入
该户月收入
该户人均
月收入
现月保障标准
元/人
该户人均
月补助金额
特殊对象照顾增加补助金额计算
70岁以上老人（上浮20%）
重残
（全额）
一般残疾上浮（20%）
重症
（全额）
孤儿
（2倍）
元
元
元
元
元
该户实际月补助金额
（
调查人签名：
调查时间：
年月日
样六（A面）
如东县居民最低生活保障待遇审批表
（续保）
**镇***村委会
户主姓名
张**
性别
男
年龄
71
联系电话
*******
户
主︵
近粘
期贴
照处
片︶
户籍地
***镇***村委会
居住地
****镇***村**组
原保期限
**年*月-**年*月
共同生活家庭成员基本情况（5人）
住房性质
私房
住房面积
120㎡
住房结构
砖混
与户主
关系
姓名
民族
户口
性质
健康
状况
身份证号码
年龄
文化
程度
人员
类别
户主
张**
男
农村
一般
3206231939********
71
小学
务农
儿子
张**
男
农村
肢残二级
3206231958********
52
小学
无业
儿媳
刘**
女
农村
尿毒症
3206231958********
52
小学
无业
孙子
张**
男
农村
言语残二级
3206231992*********
18
初中
务农
孙女
张**
女
农村
健康
3206231966*********
14
初中
学生（孤儿）
法定赡、扶、抚养义务人情况
与户主
关系
姓名
年龄
健康
状况
文化
程度
户口
性质
人员
类别
家庭住址
家庭
人口
申请理由
本人家庭因本人家庭因儿子重残、儿媳去年得尿毒症，无任何收入，孙子又是聋哑人在家无业，二儿
子夫妻去年因车祸死亡，无任何赔偿，留下孙女一人，随我们生活，全家人仅靠我和孙子种6亩田、养10只
鸡、10只鸭维持生活。
家庭收入及补助计算
原保障人口
原月补助金额
该户年收入
4600元
该户月收入
380元
该户人均
月收入
76元
现月保障标准
210元/人
该户人均
月补助金额
134元
特殊对象照顾增加补助金额计算
70岁以上老人上浮20%
重残全额
一般残疾上浮20%
重症全额
孤儿2倍补助
42元
210元
42元
210元
420元
该户实际月补助金额（134+42）*2+210+210+420=1192元
测算人******
经民主评议，同意该户申
请享受城乡最低生活保障待
遇。
村（居）委主任：
***
村（居）委会（章）
2010年6月**日
经镇党政联席会议讨论和
公示，建议该户自年月
日至年月日，每月
享受低保金元。
镇主要负责人：
***
镇政府（章）
年月日
经公示，同意该户自年
月日至年月日，每月享
受低保金元。
审核人：
县民政局（章）
年月日
注：
此表一式三份，县、镇（区）、村（居）各存一份。
样七（A面）
如东县居民最低生活保障待遇审批表
**镇***村委会
户主姓名
张**
性别
男
年龄
71
联系电话
*******
户
主︵
近粘
期贴
照处
片︶
户籍地
***镇***村委会
居住地
****镇***村**组
共同生活家庭成员基本情况（5人）
住房性质
私房
住房面积
120㎡
住房结构
砖混
与户主
关系
姓名
民族
户口
性质
健康
状况
身份证号码
年龄
文化
程度
人员
类别
户主
张**
男
农村
一般
3206231939********
71
小学
务农
儿子
张**
男
农村
肢残二级
3206231958********
52
小学
无业
儿媳
刘**
女
农村
尿毒症
3206231958********
52
小学
无业
孙子
张**
男
农村
一般残疾
3206231992*********
18
初中
务农
孙女
张**
女
农村
健康
3206231966*********
14
初中
学生（孤儿）
法定赡、扶、抚养义务人情况
与户主
关系
姓名
年龄
健康
状况
文化
程度
户口
性质
人员
类别
家庭住址
家庭
人口
申请理由
该家庭因儿子重残、儿媳去年得尿毒症，无任何收入，孙子又是聋哑人在家无业，二儿子夫妻去年因车
祸死亡，无任何赔偿，留下孙女一人，随我们生活，全家人仅靠我和孙子种6亩田、养10只鸡、10只鸭
维持生活。
家庭收入及补助计算
该户年收入
4600元
该户月收入
380元
该户人均
月收入
76元
现月保障标准
210元/人
该户人均
月补助金额
134元
特殊对象照顾增加补助金额计算
70岁以上老人上浮20%
重残全额
一般残疾上浮20%
重症全额
孤儿2倍补助
42元
210元
42元
210元
420元
该户实际月补助金额（134+42）*2+210+210+420=1192元
测算人******
经民主评议，同意该户申
请享受城乡最低生活保障待
遇。
村（居）委主任：
***
村（居）委会（章）
2010年6月**日
经镇党政联席会议讨论和
公示，建议该户自年月
日至年月日，每月
享受低保金元。
镇主要负责人：
***
镇政府（章）
年月日
经公示，同意该户自年
月日至年月日，每月享
受低保金元。
审核人：
县民政局（章）
年月日
样七（B面）
注：
此表一式三份，县、镇（区）、村（居）各存一份。
样八
关于召开低保民主评议会议的报告
XX镇纪委：
经个人申请、村委会公示、镇村入户调查，本村委会张**等9户村民拟申报享受本县低保待遇。
根据规定，本村委会拟于2010年10月20日下午2：
30在村委会会议室召开低保民主评议会议，请批示。
***村民委员会
二O一O年十月十五日
样九
低保民主评议会议记录
时间：
2010年6月22日下午2：
30地点：
XXX村委会会议室
参加人员：
（不少于15人）
列席人员：
（不少于3名群众、1名镇干）
主持人：
（一般为村委会主任）
记录人：
XXX
评议议题：
关于2010年度第一批拟申请享受本县农村低保以及已在享受农村低保对象进行民主评议
会议内容：
一、主持人宣读低保相关政策
（一）申请低保条件：
根据政策规定，本县常住户口的城乡居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于本县城乡居民最低生活保障标准的，均有申请获得最低生活保障的权利。
（二）本县目前的低保标准是：
农村每人每月210元，城镇为每人每月310元。
（三）有下列情形之一的，不能享受低保待遇或取消低保待遇：
1、具有正常劳动能力，无正当理由拒绝劳动的家庭。
2、依法具有赡（抚、扶）养关系，且赡（抚、扶）养人有能力，但未履行赡（抚、扶）养义务的；
赡（抚、扶）养人非低保、非低收入家庭的，一般视为有赡（抚、扶）养能力。
3、实际生活、支出水平明显高于当地最低生活保障标准的家庭：
（1）家中拥有空调、电脑、移动电话等非生活必须品；
（2）可核定的家庭月人均收入虽然低于本县低保标准，但水费、电费、煤（燃）气费、电话费等费用每人每月消费之和超过城乡低保标准的25%的。
（3）拥有、使用各种机动车辆、大型农具、农机具（残疾人用于功能性补偿代步且未用于客货运营的机动车辆除外）的家庭；
（4）雇佣他人从事各种经营性活动的家庭；
（5）自费安排子女择校就读、出国留学的家庭；
（6）无特殊情况，申请前两年之内及享受最低生活保障待遇期间购买商品房，或以商品房价格购买超过标准面积的经济适用房的家庭；
（7）申请前两年之内及享受最低生活保障待遇期间高标准装修房屋的家庭；
（8）饲养高档宠物的家庭；
（9）家庭成员购置、佩戴贵重首饰，或经常享用高档烟酒等非生活必需品，以及经常参加高消费娱乐休闲活动的家庭；
（10）年内家中购买单件价值超过最低生活保障标准10倍以上（含10倍）非生活必需品的家庭。
4、隐瞒家庭真实收入（包括隐性收入），或隐瞒家庭赡（扶、抚）养关系人的基本情况，或有其他隐瞒家庭实际情况的家庭。
5、未按规定提供证明材料的，或提供虚假证明材料的家庭。
6、拒绝配合社区居民委员会、村民委员会和民政部门进行调查、核查，致使无法核实其收入的家庭。
7、通过离婚、赠与、转让等形式放弃自己应得财产或份额，或放弃法定应得赡养费、扶养费、抚养费和其他合法收入的家庭及个人。
8、故意采取其他规避法律、法规的行为造成无经济来源、生活困难的人员。
9、参与赌博、卖淫、嫖娼、吸毒等违法活动经教育不思悔改的人员。
10、无正当理由，在申请享受最低生活保障待遇之前，已在本县以外地区居住半年以上的居民。
11、家庭收入已超过本县最低生活保障标准。
（四）目前政策规定，低保准入条件中仍然是以家庭收入为依据，不谈家庭支出，如果家庭收入超过低保标准，家庭因病等原因支出很大，造成实际生活困难，目前也享受不到低保待遇，可以申请临时救助。
二、请申请人陈述理由
（要求：
申请人陈述本人姓名、年龄、身体、就业等基本情况、共同生活家庭成员基本情况；赡养、抚养、扶养关系人基本情况；致贫原因；家庭收入情况）
申请人甲：
我叫***，今年71岁，本人仅靠种6亩田维持生活。
共同生活的人有大儿子，张**，今年52岁，胎生残疾，肢体残疾二级；大儿媳，刘**，也52岁，去年年底得了尿毒症；孙子，张**，今年18岁，去年刚才聋哑学校毕业，暂时还没找到工作；孙女，张**，今年14岁，上初中，是孤儿，二儿夫妻去年出车祸死了，孙女就靠我。
我就二个儿子，一个已死亡，无其他子女。
全家五口人，全部无劳动能力，导致家庭困难。
只有我一个人种6亩田，维持不了现在全家的基本生活。
请求给予列入低保。
本人所述情况，均实事求是。
评议人员甲：
你二儿子车祸身亡是否赔偿？
申请人甲：
他们是自己撞死的，没有任何赔偿。
……
主持人：
各位评议人员对申请人有没有问题提问，如没有，请申请人退席。
三、通报入户核查情况
（由入户调查组组长分别陈述各自入户调查的申请人家庭基本情况，月补助金确定依据）
四、传阅证明材料
五、与会人员发表意见
甲：
李XX家，虽然妻子患癌症值得同情，但其妻子在镇办企业打工，其唯一女儿在西安有固定工作，我认为不符合低保条件。
……
六、不记名投票表决
主持人：
请推选除村委会委员外的2位同志当记票人，1位同志当监票人。
主持人：
请在申请人一栏最后一空后栏内打“√”或打“×”，打“√”表示同意，打“×”表示不同意，不做任何符号或做了其它符号就视为不同意。
……
监票人：
（宣布投票情况）
主持人：
根据政策规定，得同意票超过三分之二票的，可以向镇政府上报申请材料。
今天通过申请人陈述、入户调查陈述，无记名投票表决，***、***等*户家庭，可向镇政府上报申请享受本县低保待遇材料。
参加评议人签字：
列席人员签字：
镇纪委特派人员签字：
样十（A面）
如东县低保民主评议情况登记表
会议时间
会议地点
参
加
人
员
姓名
性别
年龄
政治面貌
工作单位及职务
联系电话
样十（B面）
列
席
人
员
姓名
性别
年龄
政治面貌
工作单位及职务
联系电话
投
票
情
况
姓名
同意
不同意
姓名
同意
不同意
十一
如东县低保对象补助金变更审批表
镇居委会
户主姓名
性别
原补助金（元）
保障期（年）
变动事项
□提标□人口变动□收入变化□其他
原保障标准（元）
现保障标准（元）
原享受人口
现享受人口
原月人均收入
现月人均收入
人
员
变
化
情
况
称谓
姓名
身份证号码
人口变化原因
收入变化原因
户主
儿子
儿媳
孙子
孙女
补
助
金
计
算
该户年收入
该户月收入
该户人均
月收入
该户人均
月补助金额
特殊象
照顾浮
金额算
70岁以上老人
（上浮20%）
重残
（全额）
一般残疾上浮（20%）
重症
（全额）
孤儿
（2倍）
该户在
实际补
助金额
居
委
会
初
审
意
见
镇
审
核
意
见
县
民
政
局
审
批
意
见
如东县城乡低收入家庭认定表
**镇**村委会
低保关系人姓名
张**
性别
女
年龄
42
与低保申请人关系
女儿
家庭住址
XX镇XX村XX组
低保关系人家庭基本情况（人；人均月收入元）
住户性质
住房面积
住房结构
与关系人关系
姓名
性别
户口
性质
健康
状况
身份证号码
年龄
文化
程度
人员
类别
收入
类别
月收入
本人
张**
女
农村
尿毒症
320623************
42
高中
无业
无
0
丈夫
刘**
男
农村
健康
320623************
42
高中
在职
工资
升级会员 