承包人用表上报监理.docx
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承包人用表上报监理
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段
单位工程名称及编号
序号
单位工程名称
单位工程编号
备注
1
卸煤码头
XL
2
码头附属土建工程
TJ
承包人常用表式目录
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段
序号
表类名称或内容
表类编号
备注
1
施工组织设计报审表
（监A-01）
2
施工方案报审表
（监A-02）
3
工程项目划分报审表
（监A-03）
4
分包单位资格报审表
（监A-04）
5
主要材料及构（配）件供应商资格报审表
（监A-05）
6
试验（检测）机构资格报审表
（监A-06）
7
现场组织机构及主要管理人员报审表
（监A-07）
8
特殊工种报审表
（监A-08）
9
施工测量放样报验单
（监A-09）
10
工程开工报审表
（监A-10）
11
单位工程开工报审表
（监A-11）
12
主要分部/分项工程开工报审表
（监A-12）
13
工程业务联系单
（监A-13）
14
材料报验单
（监A-14）
15
构配件报验单
（监A-15）
16
砼（砂浆）配合比报验单
（监A-16）
17
主要设备报验单
（监A-17）
18
检测仪器报验单
（监A-18）
19
工程材料送检试验见证单
（监A-19）
20
隐蔽工程报验单
（监A-20）
水工施工验收用
21
工序报验单
（监A-21）
22
分项工程报验单
（监A-22）
23
砼浇筑报审表
（监A-23）
24
砼（砂浆）试验报告报审表
（监A-24）
25
现场试验（检测）记录报审表
（监A-25）
26
整改复查报审表
（监A-26）
27
工程质量事故（问题）报告单
（监A-27）
28
技术核定报审表
（监A-28）
29
工程施工计划报审表
（监A-29）
30
工程施工调整计划报审表
（监A-30）
31
延长工期报审表
（监A-31）
32
复工报审表
（监A-32）
33
预付款申请表
（监A-33）
34
工程月付款申请表
（监A-34）
35
工程变更费用申请表
（监A-35）
36
索赔报审表
（监A-36）
37
单位工程质量核验申请表
（监A-37）
38
单位工程质量评定表
（监A-38）
39
交工申请报告单
（监A-39）
40
中间验收证书
（监A-40）
41
交工验收证书
（监A-41）
42
工程保修终止证书
（监A-42）
43
施工月报
（监A-43）
44
施工周报
（监A-44）
施工组织设计报审表
监A-01
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-01-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
现报上工程《施工组织设计》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。
附件：
1、
2、
3、
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
业主审查意见：
业主代表：
日期：
年月日
施工方案报审表
监A-02
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-02-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
现报上《施工方案》，已经本项目部审查批准，请予审查和批准。
附件：
1、
2、
3、
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
年月日
总监理工程师：
日期：
年月日
工程项目划分报审表
监A-03
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-03-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
根据工程设计图纸和规定，经与相关单位研究，建议工程项目划分为个单位工程，个分部工程，个分项工程。
请审定。
附件：
1、工程项目划分及编码一览表
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
年月日
总监理工程师：
日期：
年月日
工程项目划分及编码一览表（水工部分）
单位工程序号
单位工程名称
分部工程名称
分项工程序号
分项工程名称
验收评定标准
工程项目划分及编码一览表（土建部分）
单位工程序号
单位工程名称
子单位工程名称
分部工程名称
子分部工程名称
分项工程序号
分项工程名称
验收评定标准
分包单位资格报审表
监A-04
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-04-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
经审查下述分包人能胜任于下述工程的分包施工，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。
分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
附件：
1、企业介绍5、分包合同复印件
2、近三年承包同类工程介绍6、有关许可证
3、营业执照复印件7、分包单位现场管理机构及主要管理人员履历表
4、企业资质证书复印件8、分包管理办法及质量保证体系
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
分包工程名称
工程量
拟分包单位名称
分包总价
占总价的%
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
业主审查意见
业主代表：
日期：
年月日
主要材料及构（配）件供货商资格报审表
监A-05
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-05-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
根据本工程要求，经我方审查，下述单位生产的下述产品，符合设计图纸的要求，现将有关该企业的有关资料送上，请审批。
附件：
1、企业介绍5、有关许可证
2、营业执照复印件6、近期产品质量鉴定文件
3、企业资质证书复印件7、产品供应计划
4、产品生产工艺及质量控制方法8、近年产品使用工程介绍
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
专用产品名称
数量
生产（供应）单位
产品合同价值
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
业主审查意见
业主代表：
日期：
年月日
试验（检测）机构资格报审表
监A-06
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-06-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
根据有关规定拟委托以下单位承担本工程现场试验（检测），请予审批。
附件：
1、营业执照复印件
2、资质证书复印件
3、有关许可证
4、主要试验人员资格证书复印件
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
检测机构名称
资质证书编号
试验检测内容
试验（检测）人员姓名
资格证书编号
资格证书有效截止期
联系方式
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
现场组织机构及主要人员报审表
监A-07
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-07-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
根据合同文件要求，我们已组建本工程项目管理机构，请予审查批准。
附件：
1、项目组织机构图
2、部门职责及主要人员分工
3、项目机构主要管理人员清单
4、资格证书或岗位证书复印件
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
项目机构主要管理人员清单
姓名
职称
职务或岗位
资格或岗位证书编号
联系方式
特殊工种报审表
监A-08
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-08-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
因本工程施工需要，现报上进驻本工程的特殊工种作业人员名单，请查验。
今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。
请予审查批准。
附件：
1、特殊工种人员清单
2、资格证书复印件
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
工种名称
人员数量
允许作业项目
监理工程师审查意见：
监理工程师：
日期：
年月日
特殊工种人员清单
姓名
允许作业项目
资格证书编号
发证机关
证件有效截止期
施工测量放样报验单
监A-09
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-09-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
根据合同文件要求，我们已完成测设，请予查验。
附件：
1、
2、
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
工程或部位名称
放样内容
备注
监理工程师审查意见：
1、查验合格□
2、纠正差错后合格□
3、纠正差错后再报□
监理工程师：
日期：
年月日
工程开工报审表
监A-10
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-10-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
我单位承担施工准备工作已完成。
1、施工组织设计已审批（施工组织设计报审表编号：
）
2、劳动力按计划已进场（附：
劳动力进场、各工种配备情况说明）
3、机械设备已进场（首道工序机械设备报验单编号：
）
4、管理人员全部到位（现场组织机构报审表编号：
）
5、施工材料已落实（首道工序材料报验单编号：
）
6、开工前的各种手续已办妥（见附件）
7、其他
待此申报开工，请批准。
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
业主审查意见：
业主负责人：
日期：
年月日
单位工程开工报审表
监A-11
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-11-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
我单位承担工程施工准备工作已完成。
1、施工方案已审批（首道或主要工序施工方案报审表编号：
）
2、劳动力按计划已进场（附：
劳动力进场、各工种配备情况说明）
3、机械设备已进场（首道工序机械设备报验单编号：
）
4、管理人员全部到位（现场组织机构报审表编号：
）
5、施工材料已落实（首道工序材料报验单编号：
）
6、设备、人员、材料进场计划
7、其他
待此申报开工，请批准。
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
主要分部/分项工程开工报审表
监A-12
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-12-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
施工准备工作已完成。
1、施工方案已审批（施工方案报审表编号：
）
2、劳动力按计划已进场（特殊工种报审表编号：
）
3、机械设备已进场（进场设备报验单编号：
）
4、管理人员全部到位（现场组织机构报审表编号：
）
5、施工材料已落实（施工材料、构配件报验单编号：
）
6、已经设计交底及图纸会审（设计交底及图纸会审文件编号：
）
7、已经施工技术交底（附件）
8、分包单位已落实进场（分包单位资格报审表编号：
）
待此申报开工，请批准。
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
监理工程师：
日期：
年月日
工程业务联系单
监A-13
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-13-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
事由：
内容：
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
负责人：
日期：
年月日
监理机构审查意见：
监理工程师：
日期：
年月日
总监理工程师：
日期：
年月日
材料报验单
监A-14
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-14-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
此将工程，清单所列工程材料经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
附件：
1、进场材料清单（编号：
）
2、出厂合格证（编号：
）
3、复试/检验报告（编号：
）
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
1、同意2、补充材料3、不同意
监理工程师：
日期：
年月日
进场材料清单
（编号：
）
材料名称
规格
单位
数量
出厂批号
生产厂家
出厂日期
进场日期
复试报告编号
质保书编号
见证单编号
构配件报验单
监A-15
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-15-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
此将工程，清单所列工程构配件经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
合格证编号
拟用部位
附件：
1、出厂合格证
2、自验记录
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
1、同意2、补充材料3、不同意
监理工程师：
日期：
年月日
砼（砂浆）配合比报验单
监A-16
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-16-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
此将工程砼（砂浆）配合比申报，请批准使用。
附件：
1、配合比报告单（编号：
）
2、试配记录
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
1、同意2、补充材料3、不同意
监理工程师：
日期：
年月日
主要设备报验单
监A-17
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-17-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
为进行工程施工作业，根据经批准的《施工组织设计》现进场清单所列工程设备，请批准使用。
名称
型号
单位
数量
安全许可证编号
来源
用途
附件：
1、安全鉴定证书复印件
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
1、同意2、补充材料3、不同意
监理工程师：
日期：
年月日
检测仪器报验单
监A-18
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-18-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
清单所列工程检测仪器经校验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
名称
型号
编号
单位
数量
标定证书
编号
标定有效
截止日期
附件：
1、率定证书复印件
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
1、同意2、补充材料3、不同意
监理工程师：
日期：
年月日
工程材料送检试验见证单
监A-19
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-19-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
此将工程，下列材料（试件）准备送检或试验：
名称
规格
批号
单位
数量
生产厂家
合格证或质保书编号
材料或试验名称：
送检日期：
检测试验室名称：
请派员见证。
送检单位：
送检人：
日期：
年月日
见证监理工程师：
日期：
年月日
隐蔽工程报验单
监A-20
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-20-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
按合同文件和规范要求，已完成隐蔽工程，并经自检合格，报请查验。
附件：
1、隐蔽工程验收记录
2、隐蔽工程质量检验评定表
3、现场实测记录
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师验收意见：
监理工程师：
日期：
年月日
工序报验单
监A-21
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-21-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
按合同文件和规范要求，已完成工序施工，并经自检合格，报请查验。
附件：
1、隐蔽工程验收记录
2、检验批验收记录
3、现场实测记录
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师验收意见：
监理工程师：
日期：
年月日
分项工程报验单
监A-22
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-22-
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
按合同文件和规范要求，已完成分项工程，并经自检合格，报请查验。
附件：
1、分项工程质量检验记录表
2、分项工程质量检验评定表
3、施工记录及现场实测记录
4、分项工程完工工程量计算书
承包人：
中交二航局吕四港电厂码头工程Ⅰ标段项目部
技术负责人：
日期：
年月日
监理工程师验收意见：
经检查质量等级：
1、优良2、合格3、不合格
监理工程师：
日期：
年月日
砼浇筑报审表
监A-23
工程名称：
吕四港电厂码头工程Ⅰ标段编号：
监A-23-
分部工程：
分项工程：
监理机构：
江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部
下列构件已通过隐蔽验收，并已具备浇筑条件，请予审查和批准。
构件名称
规格
数量
设计砼标号
浇筑方量
（M3）
隐蔽验收单编号
设计配合比报告单编号
原材料跟踪记录及施
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