疼痛的诊断.docx
《疼痛的诊断.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《疼痛的诊断.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![疼痛的诊断.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-11/24/c9747861-00d3-4450-a61c-fc2c195cd683/c9747861-00d3-4450-a61c-fc2c195cd6831.gif)
疼痛的诊断
疼痛的诊断
一、病史询问和记录格式
(一)问诊问诊包括如下内容:
(1)哪儿痛?
(部位)
(2)何时生病?
(某年某月)
(3)何时开始痛?
(某年某月)
(4)有无其他的病?
(5)与天气有没有关系?
(6)与季节有没有关系?
(7)一天中,何时最痛:
(8)什么样的疼痛?
(针刺样、火烧样、刀割样、蚁走样、丝丝拉拉、绳绑样、异物样,或其他具体地……)。
(9)痛的程度、痛多长时间?
(分、秒、其他);发作性、持续性、博动性、其他。
(10)有没有诱发疼痛的原因?
(吃饭、体动、风、触摸、温热、寒冷、劳动、酒、其他)。
(11)有没有减轻疼痛的方法?
(安静、烤暖、冷敷、服药、体位、其他)。
(12)由于疼痛而最困难的是什么?
(工作、膳食、睡眠、烦恼、其他)。
(13)来疼痛科之前,进行过什么治疗?
何时?
何地?
何种治疗?
(二)将上述的问诊内容,按“疼痛临床诊疗志”(见附图)上的要求逐项作记录,即年月日、姓名、性别、年龄、地址或单位;主诉、现病史(即发病过程)、疼痛性质、程度、疼痛变动因素(季节、天气、月周、日内);职业,既往史,合并症,常用药物,家族史,医师签名,必要时用划图方式表示。
【临床体检要点】
(一)一般检查
身体某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位,有时很可能也来自其他部位或内脏器官,因此在询问病史取得初步线索的基础上,进行全面而重点地检查,以免遗漏或误诊误治。
1.神志和表情
在问诊时注意看患者的神志和表情,严重的疼痛,常有痛苦表情
并伴有呻吟、苍白、出汗,提示有器质性疾病,而如果神态恍惚、表情多变且复杂,则提示因心理、精神因素所致的疼痛。
2.步态和体位
(1)患者走进诊疗室时应注意观察步态,可获得对诊断有用的证据,例如坐骨神经痛患者常有间歇性跛行。
(2)强迫仰卧位仰卧时双腿屈曲,借以减轻腹肌紧张,见于急性阑尾炎、急性腹膜炎等。
(3)强迫侧卧位患者胸膜疾病时,患者取患侧侧卧位,借以减轻疼痛,见于一侧胸膜炎、大量胸腔积液患者。
(4)强迫俯卧位俯卧位可减轻背部肌肉紧张,见于脊柱或背部肌肉疾病。
(5)强迫立位在步行中,心前区疼痛突然发作时,患者立即被迫站住,同时以右手按抚心脏部位,见于心绞痛。
(6)强迫坐位患者在床沿上坐,两手置在膝部或扶持床边,见于心肺功能不全者。
(7)坐卧不安变换体位见于腹痛发作时,例如胆道蛔虫症、肠绞痛等。
3.姿势
当有疼痛时取特殊姿势,例如颈椎疾病或颈部肌肉病变时颈部动
作受限,腹部疼痛时躯干活动受限,腰痛时腰挺直活动受限,胃十二指肠痉挛、胃肠痉挛性疼痛发生在活动状态时,常捧腹而行。
(二)神经功能检查
以脑神经为主进行检查,分别为嗅神经、视神经动眼神经和滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经(位听神经)、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经等。
(三)感觉功能检查
1.浅感觉
进行触摸、痛觉、温度觉检查。
2.深感觉
可查运动觉、位置觉和振动觉。
(1)运动觉让患者闭目,检查者动一动患者手指和足趾,让患者能否说出其运动的上下方向,检查者轻夹住指(趾)两侧,若感觉不到可加大动作幅度,或改试较大的关节,测试患者感觉与否。
(2)位置觉让患者闭眼,检查者将其肢体放在某一位置,由患者说出所放位置,或用另一肢模仿。
(3)振动觉将振动的音叉柄放在骨突起处,例如手指、足趾、内外踝、膝盖、肋骨、胸骨、锁骨、尺桡骨茎突、髂嵴等部位,让患者说出有无感觉,注意感受时间,两侧对比情况。
2.复合感觉
(1)物体辨别觉闭眼摸物体辨别是何物体,例如抚摸钥匙、笔、硬币、打火机等。
(2)触觉定位觉让患者闭眼,用棉签或手指轻触摸其皮肤,由患者说出刺激部位。
(3)两点辨别觉用双规仪的两脚分开至一定距离,接触患者皮肤,当他(她)感觉到两点时,再缩小距离至两接触点被感知为一点时为止。
(4)图形觉 让患者闭眼,在其皮肤上画三角形、圆形、方形等图形,由患者辨认。
(四)感觉检查及其障碍的临床意义
1.疼痛
(1)局部疼痛疼痛部位与病变部位相一致,是周围神经及感受器受冷、热、压、刺等刺激所致,比如一条周围神经有突出症时,该神经分布区感到疼痛,其部位与神经干的位置一致。
(2)牵涉痛内脏脏器有病变时,除有该脏器局部痛之外,还有远离该脏器的体表部位疼痛或深部组织痛。
例如心脏(T1-4)痛投射到胸前、左前、左手尺侧;胃(T7-8)痛投射到上腹部;幽门(T8-9)痛的牵涉痛区为脐上;小肠、阑尾(T9-10)痛的牵涉痛区为脐周;升、横、降、乙状结肠、直肠(T12,L1,S2-4)痛在耻骨上、骨盆深部、肛门有牵涉痛;肝、胆(T7-8)痛在右上腹、肩部有牵涉痛;肾、输尿管(T12,L1-2)痛在腰、腹股沟有牵涉痛;膀胱底(T11-12,L1)痛投到耻骨上;膀胱颈(S2-4)痛投到会阴和阴茎;子宫底、颈(T11-12,L1,S2-4)痛投到耻骨上、下腹、会阴。
(3)放散痛从受累部位局部痛放射到该神经所支配的区域,常在临床上见于神经干、神经根受刺激时。
例如腰椎椎间盘突出时可有坐骨神经痛。
(4)扩散痛神经干某一支受刺激时,疼痛可扩散至其他分支,例如三叉神经痛。
(5)烧灼痛临床见于交感神经不全性损伤时。
例如正中神经、坐骨神经中的交感神经纤维受损所致,见于局部发红、毛发增加、指或趾甲增厚等营养障碍表现。
3.感觉异常
在外界无刺激的情况下,主观上感觉到酸痛、麻木、针刺、蚁走、吹凉风等感觉,是由于神经不完全性损伤所致。
4.感觉过敏
轻微的刺激引起强烈的感觉,称为感觉过敏,是由于感觉神经受损伤性刺激所致,常出现于病变早期。
5.感觉分离
痛、温觉缺失,但触觉尚存在,见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。
6.感觉减退、消失
在感觉神经受破坏性损伤时,因冲动全部或部分不能传导所引起。
(五)各种反射的检查
1.深反射检查
(1)二头肌反射(bicepsreflex)使患者的前臂屈曲90o,检查者把一手的拇指放置于肱二头肌腱上,用另一手持叩诊锤叩打其拇指甲,此时因二头肌收缩,前臂出现屈曲运动。
反射中枢:
C5-6,肌皮神经。
反射减弱或消失:
提示C6末梢神经受侵犯,例如椎间盘突出症所致神经压迫。
反射亢进:
提示脊髓以上中枢的病变存在(椎体障碍),例如脑脊髓肿瘤、出血等。
(2)肱三头肌反射(tricepsreflex)用叩诊锤打肘后部的三头肌腱,此时前臂有伸展运动。
反射中枢:
C6-7,肌桡神经。
反射减弱或消失:
提示C7末梢神经受侵犯,例如椎间盘突出症时神经根受压迫。
(3)桡神经反射(tricepsreflex)轻轻屈曲腕部,用叩诊锤叩打桡骨茎状突,手腕屈曲,向外运动。
反射中枢:
C7~T1。
(4)膝腱反射(knee-jerk,patellarjerk)让患者坐在椅子上,将下肢松弛下垂。
用叩诊锤叩打膝盖之下的股四头肌的腱,该肌收缩的同时下肢向前方跳动。
反射中枢:
L2~4。
反射减弱或消失:
这些部位神经被侵犯所致,例如椎间盘突出时神经根被受压。
反射亢进:
提示在比脊髓更高位中枢侧有病变(椎体路障碍),例如脑脊髓肿瘤或出血。
(5)跟腱反射(achillesjerk, anklejerk)让患者屈膝俯跪于椅子上,把下腿垂下,叩打跟腱,因下肢后面的屈肌群收缩,足向足底方向跳动。
反射中枢:
S1~S2。
反射减弱或消失:
当这些神经受侵犯或发生病变时。
反射亢进:
提示在比脊髓更高的中枢侧有病变。
(6)牵张反射当深反射亢进时,可以引出如下的牵张反射现象。
①足阵挛(ankleclonus):
这是一种病理反射。
检查者轻轻扶持膝关节后部,将膝关节缓慢地屈曲,用另一只手握足,进行顶向关节的较强的背曲运动,此时足发生连续性、痉挛性的背曲运动。
②霍夫曼征(Hoffman,ssign)检查者用右手示(食)、中指夹住患者中指中指节,腕轻轻背屈,用拇指迅速向下弹性刮患者中指指甲,此时拇指和其他各指出现屈曲动作,则判为阳性,检查者也可用手指从掌侧弹击患者中间三个手指的指尖,引起同样反应者,称为特勒姆内(Tromner)征。
③罗索利毛征(Rossolimo,sign)患者仰卧,腿伸直,用叩诊锤叩击足趾跖面,或用手指掌面弹击患者各足趾跖面时,足趾向跖面屈曲。
2.浅反射检查
(1)腹壁反射患者仰卧,下肢轻度屈曲,使腹壁松弛,用棉花棒从外向内划腹壁皮肤,依次试上中下腹壁时,该侧腹壁收缩并使脐孔向刺激侧偏移。
反射中枢:
T7-8,T9-10,T11-12,肋间神经。
(2)提睾肌反射(cremastericreflex)用针划大腿内侧上部时,正常男性该侧的睾丸(精索)被引上去。
反射中枢:
L1~2,生殖股神经。
反射减弱或消失:
提示脊髓圆锥部或马尾神经障碍。
(3)肛门反射(analreflex)用针划肛门周围皮肤时,肛门括约肌收缩。
反射中枢:
S5。
反射减弱或消失:
提示脊髓圆锥部或马尾神经障碍。
(4)足跖反射(planterreflex)将足底内侧用针向前划去时,正常人的足急骤的背屈,下肢向躯干方向靠拢、移动。
反射中枢:
S1~S2。
反射减弱或消失:
该部末梢神经或中枢神经受侵害。
6、病理反射检查
(1)巴彬斯基反射(Babinski’sreflex)将足底外侧用针尖或锤柄尖划去时(较强地从后向小趾方向),趾缓慢性地向足背方向屈曲移动,并且其他四趾呈扇形样展开。
反射中枢L5~S1。
反射阳性:
提示锥体路障碍。
1岁~4岁小儿呈生理的阳性。
(2)~(6)项病理反射与本征相同。
(2)Chaddock征从外踝下方向前划至足背外侧。
(3)Oppenheim征以拇指、食指两指沿患者胫骨前面从上向下加压推移。
(4)Gordon征用手挤压患者腓肠肌。
(5)Schaffer征用手挤压患者跟腱。
(6)Conda征紧压足外侧第二趾往下,数秒后突然放松。
(六)自主神经检查
1.肉眼观察
(1)皮肤及粘膜观察有无苍白、潮红、紫绀、红斑、色素沉着等,表面是否光滑、变硬、增厚、湿润、干燥、脱屑等,注意有无水肿、溃疡、褥疮等情况。
(1)出汗观察有无出汗过多或过少、无汗。
(2)指甲及毛发观察有无指甲变形变脆、多毛、少毛、脱毛。
2.括约肌功能
注意检查有无排便困难,有无排尿障碍,例如尿急、尿潴留、充溢性失禁等。
3.自主神经反射
(1)皮肤划纹试验用棉签棒在皮肤上划一条线,几秒后先出现白线条,而后变为红线条为正常反应。
如果白线条持续时间长为交感神经兴奋性过高;而红线条增宽甚或隆起,为副交感兴奋性高或交感神经麻痹。
(2)卧位试验平卧时数1min脉搏次数,起立站直再记数1min脉搏数超过10~20次;或直立位改为卧位1min减少10~12次;此时可考虑有自主神经兴奋性高。
(3)眼心反射与三叉神经、迷走神经相关。
数1min脉搏次数,双手压迫两侧眼球20~30s,再数脉搏次数,正常时每分钟减慢10~12次,但迷走神经紧张者显著减慢,迷走神经麻痹者无反应。
交感神经紧张者不减慢甚或加快。
(4)发汗试验碘1.5加入蓖麻油10+95%酒精溶液涂布全身,再敷淀粉,皮下注射毛果云香碱12~16ml,正常时全身出汗,出汗处淀粉变蓝色,无汗处无变化,此时可以诊断交感神经功能障碍的范围。
头颈、上胸的交感神经来自C8~T2脊髓侧角,节后纤维来自颈上神经节及颈中神经节(至颈、上胸)。
上肢交感神经来自T2-8,由颈下神经发出,躯干交感神经来自T5-12,下肢来自T10~L3。
(七)骨关节检查
1.检查方法
(1)望诊观察病变部肿胀、肿块、畸形、皮肤颜色、肉芽创面、窦道、瘢痕、皮下静脉以及肢体姿势、步态、活动度等情况。
(2)触诊包括骨、关节、肌腱、肌肉、韧带的触诊,同时也应注意局部压痛、皮温、肿块等。
压痛是最主要的疼痛客观体征。
压痛范围可小得如针尖,大得如整个关节。
如疼痛范围很广而无压痛点者,可能为放射痛或牵涉痛,应继续寻找来自何处,让患者放松肌肉,也可在卧位下检查。
(2)动诊
1关节正常活动范围:
根据身体不同部位的关节,各有不同的正常活动范围,对颈椎关节、肩关节、肘关节、腕关节、胸腰椎关节、髋关节、膝关节、踝关节检查其活动范围,超过或不及者均属不正常。
2关节运动检查:
关节活动障碍的因素有骨关节疾患;肌、腱、韧带、筋膜、腱鞘疾患;神经疾患;皮肤瘢痕挛缩。
主动和被动活动障碍的关系是:
1)主、被动活动均正常者属于正常关系。
2)被动活动正常,但主要活动不能者属神经麻痹。
3)主、被动活动均不能者属关节强直,或关节及其周围剧痛。
4)主、被动活动均部分障碍者属关节僵硬,关节内外骨组织,关节内粘连,肌痉挛,皮肤瘢痕挛缩。
3量诊:
用简单的量具可以测定肢体的情况,在测量肢体长度时,应将肢体置于对称的位置,然后用骨性标志测定两侧肢体长度并作比较。
测定周径须在两侧的同一水平上并作比较。
测定关节活动度,可用量角器,关节中立位为0O,以此为起点,测定伸、屈、外展、内收的角度。
2.特殊检查
(1)脊柱检查
①臂丛牵拉试验:
患者正坐头偏向健侧颈稍前屈,检查者一手扶头,另一手握住患肢腕部,两手向相反的方向牵拉,如果患肢出现疼痛、放射性麻木感,则为阳性,可能是颈椎病或颈椎椎间盘脱出。
②颈顶部后拔伸试验:
患者坐位,放松肢体,检查者两手分别放置于患者左右头部耳后,两手夹住颈项向上提起头部,此时如果患者颈部感疼痛、麻木减轻,称为阳性,可供诊断颈部病变依据。
③叩顶试验;患者正坐,检查者将左手掌放在患者头顶,用右手握拳叩打左手背,出现患肢放射性疼痛,称为阳性,用于颈椎病的检查。
(2)腰下肢检查
①直腿抬高试验(Laseque,stest):
患者仰卧位,伸展一侧膝部,检查者用手缓慢上举下肢,如果抬高不到600即出现患肢疼痛或腰痛,称为阳性,是坐骨神经痛的诊断依据。
②帕特里克试验(Patrik,stest):
也称为“4”字试验,患者仰卧,屈曲一侧下肢,把该侧外踝置于对侧伸展的下肢膝盖之上,使之成为“4”字,检查者把屈曲处的下肢向床方向下压,此时该髋部出现疼痛,称为阳性,是髋关节疾病、髂腰肌痉挛、骶髂关节疾病的诊断依据。
③直腿交叉抬高试验:
患者仰卧,当患肢抬高引起坐骨神经痛时,放下患肢再将健肢抬高,如果出现疼痛则为阳性。
提示较大的椎间盘突出物或中心型髓核突出压迫所致。
④抬物试验:
患者站立位,拾取地面物品,如果患者必须屈曲双膝和双髋且挺直腰部,即称为阳性。
一般见于强直性脊柱炎。
【疼痛的影像学诊断】
(一)X线透视
这是X线检查中最常见、简便易行、立即获结果的方法,疼痛临床中主要用于胸部疼痛患者,检查胸腔、内脏情况。
胸透应注意观察:
两侧肺野及肋膈角,有无变钝或消失;纵隔和肺门的轮廓有无肿块或淋巴结肿大;主动脉弓和心脏形态、大小、搏动,必要时做食管钡餐透视,尤其在发现肺门、纵膈、主动脉弓有肿块时,依次观察食管有无受压移位、隆突下淋巴结肿大。
(二)X线平片
这是影响诊断色初步手段之一,适合于任何部位,可显示2mm以上的早期病灶等细微结构,能显出透视不易发现的病变。
疼痛临床中常见于如下几个方面。
1.脊柱疾病的检查
(1)侧位片常用的首选位,读片要点:
①颈、胸、腰、骶、尾椎生理弯度有无改变。
②椎体骨质结构,有无骨质破坏、疏松、硬化、压缩呈楔形变、椎体周缘骨赘。
③椎间隙有无狭窄或前窄后宽。
④有无椎体脱位、融合及棘突畸形。
⑤椎管骨性前后径,脊柱前、后纵韧带及颈项韧带有无钙化。
⑥有无颅底凹陷征象。
⑦锥体前后软组织情况,小关节错位及椎体上下关节突有无骨赘。
(2)正位片读片要点:
①有无椎体形态改变、背柱侧突、棘突偏歪及畸形。
②比较椎间隙上下有无狭窄,比较左右是否等宽。
③两侧椎弓根结构之间距有无改变。
④椎体上下关节突及有无钩椎关节骨赘形成。
⑤环枢关节有无融合、脱臼,齿状突是否偏歪、骨折、缺失。
⑥有无颈肋、横突肥大、脊椎隐裂及L5横突于髂骨融合形成假关节(腰椎骶化)。
⑦椎体两旁软组织,有无移形椎体。
(3)斜位片左右侧前斜35o~45o拍片对颈段、腰段脊椎病变的诊断颇有价值。
读片要点:
①在颈段,着重椎间孔是否改变及其原因。
②在腰段,着重椎弓峡部有无断裂。
③腰椎斜位片,在形态上应注意其“猪狗”形状,狗耳-同侧上关节突,狗前腿-同侧下关节突,狗脖子-椎弓峡部,狗嘴-横突,狗眼-椎弓根,狗体-椎板。
有椎弓峡部断裂时,在狗脖子上出现“项圈征”。
(4)功能位片过屈、过伸、左右倾斜位等片子上,可以动态观察不同位置、各段锥体上有无畸形、滑脱、骨赘。
2.四肢骨和关节的检查
(1)X线平片摄片方式①肩关节正位和斜位片。
②肘、腕关节正位片和斜位片。
③手正位片和斜位片。
④髋关节正位片和斜位片。
⑤膝、踝关节正位片和侧位片。
⑥足正位片和斜位片。
⑦根骨侧位片和轴位片。
(2)读片要点①骨皮质、髓质的骨小梁结构。
②干骺端的骨结构。
③有无骨膜增生反应。
④关节囊、关节间隙、关节面结构。
⑤骨及关节周围软组织。
3.胸部平片
(1)后前位胸部正位片是常规胸片,最好用直立远距离后前位胸部摄片,可清楚地看出左右全部肺野、胸部、肋膈角。
(2)侧位片可补充后前位片的不足,观察病变在肺、纵膈内的前后位置和分布情况,对诊断肺内肿块、肺不张、纵膈肿瘤等很有帮助。
(3)前弓位片可排除第一肋骨、锁骨的重叠,清楚显示肺尖部病变。
(4)前后位胸部正位片用于危重患者床边拍片,对诊断肺底积液、心包积液有价值。
(5)局部片(点片)透视下选择最佳部位摄片,查看后前位片、侧位片不易显出的病变,例如结合空洞、小的肿块病灶、胸膜肿块、包囊积液。
(三)电子计算机断层扫描(CT)
CT图像清晰,分辨率高,显示真正的断面图像,操作简便、安全,具有普通X线检查所无法比拟的优点。
1.CT检查方法
(1)平扫(plainscanning)包括横断面及冠状面扫描。
前者最常用,例如颈、腰椎间盘病变、胸腹部脏器病变、颅内病变均用横断扫描。
冠状面扫描是横断面扫描的辅助检查,常用于蝶鞍部病变的扫描。
(2)增强扫描有些病变在平扫时不能显出与正常部分的CT值差别,此时用造影剂增强病变部的图像,易于诊断,此法称增强扫描。
一般在平扫后进行,应掌握适应证。
(3)特殊扫描有三种:
①薄层扫描技术(thinslicetechnique)是指层厚5mm以下的扫描,用于椎间盘、眼部、鞍区等部位的检查。
②重叠扫描技术(overtaptechnique)是指扫描层距小于层厚,相邻之间有部分的重叠。
③动态扫描技术(dinamicscanning)静脉注入造影剂后快速连续扫描,用于肿瘤、血管畸形、夹层动脉瘤的诊断。
2.常见疼痛疾病的CT诊断
(1)椎间盘病变
①椎间盘膨隆椎间盘均匀性膨大超过锥体范围,引起椎管狭窄并压迫硬膜囊,但很少压迫神经根。
CT像是整个椎间盘对称性膨大,呈软组织样密度,膨隆边缘保持正常凹形弧度或轻度凸隆,有时可见“真空像”。
②髓核突出纤维环破裂后,髓液经破裂处外逸至后纵韧带下,亦可进入硬膜外间隙,此时髓核碎片上下移动压迫神经根。
其CT像有:
块影,碎块,钙化,脊髓囊受压,神经根增粗,侧隐窝增大,椎骨骨质增生,黄韧带肥厚,真空像等数种表现。
(2)椎管狭窄①先天性椎管狭窄:
表现为短椎弓根,关节突位偏前,椎板倾斜度消失或变直。
狭窄呈均匀性,关节突图象正常。
一般用测量方法进行。
②退行性椎管狭窄:
是由于脊椎退行性改变致骨质增生、关节囊或黄韧带肥厚所造成。
可分为中心型和周围型两种。
周围型两种。
周围型包括侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄。
(3)脊柱创伤
从CT可看出:
①椎骨骨折,②骨碎片,③脊椎脱位,④蛛网膜
下腔及脊髓受压,⑤椎管内血肿等病理形态改变。
(4)椎管内占位病变CT有一定的局限性,但对颈段脊髓、蛛网膜下腔显示得比较清楚。
胸段的蛛网膜下腔较狭小,脊髓变细,很难显示满意,需用脊髓造影配合CT方能发现脊髓病变。
CT能诊断的椎管内占位病变有:
①髓内占位性病变,②髓外硬膜内占位性病变,③髓外硬膜外占位性病变。
(5)脊柱结核一般不需CT检查,X线平片即可显示病变。
但遇有X线平片不能发现的早期锥体边缘骨质破坏、椎旁及腰大肌寒性脓肿的诊断较有价值。
(四)磁共振(MR)
磁共振(magneticresonance,简称MR)是对共振效应进行空间定位的图像。
它与X-CT相比有许多优点:
①无电离辐射,对人体无害。
②可反映组织生物化学结构,软组织的对比分辨较CT高。
③多方位图像,无需该体位即可获得矢状、横断、冠状面图像,定位更准确。
④可获得包括质子密度、T1.T2等不同参数的图像,从而可获得更多的病理信息。
⑤无骨伪影。
⑥不需造影即可做心血管检查。
缺点是:
①成像时间长。
②不能显示钙化灶。
③体内有金属异物者,影响图像质量。
磁共振成像术(magneticresonanceimaging,MRI)在疼痛诊疗中常用的疾病有:
脊椎MRI(颈椎病,椎间盘突出症、脊髓肿瘤及结核、脊髓创伤)、关节系统的韧带损伤、半月板损伤、软组织肿瘤等许多疾病。
【诊断性神经阻滞】
神经阻滞已广泛应用于疼痛治疗,成了疼痛科治疗方法的主体,并且在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定,尤其适用于那些以定形性诊断方法难以做出诊断的疼痛。
(一)诊断性神经阻滞的理论基础
进行诊断性神经阻滞的前提是对所有适应于进行神经阻滞的患者,进行诊断上所必要的详细病例记录、查体、临床病理检查、放射学检查,若能做心理学评价和MMPI则更好。
用上述的方法也难以确定疼痛原因时,可考虑进行诊断性神经阻滞。
差异性硬膜外/蛛网膜下腔阻滞(differentalepidural/spinalblockade)则只适用于部分疼痛患者的诊断,例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位的疼痛。
其方法有单次蛛网膜下腔阻滞、连续蛛网膜下腔阻滞、连续硬膜外阻滞。
连续法的优点是,不必将穿刺针留置于体内维持长久侧卧位。
硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。
在施行此法时必须于急救准备齐全的情况下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行。
在选用单次蛛网膜下腔阻滞时,穿刺针须留在体内、维持侧卧位的情况下进行检查,为使患者不知道注入什么药物,注射器的样子、大小必须相同。
在注入药物前、注射后5min,用针作感觉试验,用皮肤温度探针测温,并且用交感神经性电流反应(sympathogalvanicresponse)来检查交感神经功能状态。
蛛网膜下或硬膜外均在首次注入安慰剂(placebo),即对照剂。
一般用0.9%生理盐水。
如果依此获得止痛效果,则评价患者为“安慰剂反应者”,但这并不完全否认器质性病变,理由是器质性病变所致的疼痛患者中,约30%~35%具有安慰剂效果,当然安慰剂效应是一过性的。
若获得长期止痛效果者,则属于心理性疼痛的可能性很大。
其次用低浓度局部麻醉药进行疼痛部位交感神经阻滞,蛛网膜下腔阻滞选用0.25%普鲁卡因,硬膜外阻滞选用0.5%利多卡因。
如果出现交感神经阻滞的体征,在感觉正常的情况下获止痛效果,则表示疼痛与交感神经有关,因而对交感神经阻滞起了反应。
交感神经阻滞后若仍残留疼痛,则选用较高浓度局部麻醉药进行阻滞,蛛网膜下腔阻滞选用0.5%普鲁卡因,硬膜外阻滞选用1%利多卡因。
用针刺皮确认感觉消失后疼痛消失,则可断定这是体神经源性疼痛,治疗可选用末梢神经阻滞。
感觉神经阻滞也得不到止痛效果时,可再次注入高浓度局部麻醉药,蛛网膜下腔阻滞选用1%或更高浓度的普鲁卡因,硬膜外阻滞选用2%利多卡因,依次完全阻断运动神经。
如果此法可获得止痛效果,则可认为这是躯体神经源性疼痛,宜选用末梢神经阻滞。
如果躯