施工资质审验表格.docx
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施工资质审验表格
编号：
№
河南省水井施工单位资质等级证书
审验表
申请单位：
（签章）
主管单位：
（签章）
填表日期：
年月日
河南省水井供水技术协会制
填表说明
一、本表用于水井施工单位资质等级证书审验。
二、本表应使用A4纸打印。
三、本表第一至第九部分由申请单位如实逐项填写。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“％”保留一位小数外，其余均为整数。
五、表中带□位置用“√”选择填写。
六、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4（210×297mm）型纸。
七、本表须附有关附件材料。
附件材料按《河南省水井施工单位资质等级评估、认定管理办法》第九条要求的顺序装订成册。
八、本表一式五份。
九、河南省水井供水技术协会网址：
，有关文件、表格可从网上下载。
单位法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的《河南省水井施工单位资质等级证书审验表》及其附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次审验提供的资料如有虚假，本单位愿接受水行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。
（公章）
单位法定代表人（签名）：
年月日
一单位基本情况
单位名称
单位注册地址
邮政编码
单位详细地址
邮政编码
营业执照或事业法人注册号
单位性质
联系人员
成立时间
联系电话
传真
单位网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
技术负责人
职务
职称
开户银行及帐号
注册资金
万元
单
位
从
业
人
员
状
况
从业人员总数人；离退休人员人
职业资格证书
持证人数：
人
专业技术人员
技术人员总数人
水井技术职业岗位证书个；
技师人；中高级技工人
安全生产岗位证书个
工程师人；高工人
建造师一级个；二级个
经济师会计师人；高级人
近两年工程结算收入
年
年
万元
万元
现有等级证书
发证单位及时间
年月日
证书编号
二单位简介
三单位法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
工程管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
四单位技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
像片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
工程管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
五单位主要工程技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
注：
１．本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写。
六单位自有主要机械设备
序号
设备及仪器名称
型号／产地／出厂日期
数量（台）
主要性能及状况
备注
注：
本表重点填报水井钻探、勘察及配套工程施工设备，可复制加页。
七近两年代表工程业绩一览表
序
号
工程
名称
工程
地点
工程规模
开、竣工
时间
质量评定结果
评定单位
井径
井深
出水量
注：
１．本表按竣工时间先后，填写本单位主要工程业绩；
八代表工程情况
项
目
之
一
工程名称
工程地址
合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程规模
井径
井深
出水量
合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期：
工作日
实际工期：
工作日
延误原因
质量评定
安全评价
建设单位
联系人
联系电话
监理单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
项
目
之
二
工程名称
工程地址
合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程规模
井径
井深
出水量
合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期：
工作日
实际工期：
工作日
延误原因
质量评定
安全评价
建设单位
联系人
联系电话
监理单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
续表八
项
目
之
三
工程名
工程地址
合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程规模
井径
井深
出水量
合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期：
工作日
实际工期：
工作日
延误原因
质量评定
安全评价
建设单位
联系人
联系电话
监理单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
项
目
之
四
工程名称
工程地址
合同编号
施工许可证号或开工报告批准文号
工程简介
工程规模
井径
井深
出水量
合同价
万元
结算价
万元
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期：
工作日
实际工期：
工作日
延误原因
质量评定
安全评价
建设单位
联系人
联系电话
监理单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
九审验资质等级及业务任务的范围
审验等级
一级□ 二级□三级□
临时一级 □临时二级 □
审验业务范围
有何技术专利和特长
十协会秘书处初步审查意见
审查意见
资料报送格式审查
审查人：
年月日
------------------------------------------------------------------
企业法人资格、资信审查
审查人：
年月日
-----------------------------------------------------------------
企业人力资源审查
审查人：
年月日
-----------------------------------------------------------------
企业设备能力审查
审查人：
年月日
------------------------------------------------------------------
企业业绩审查
审查人：
年月日
------------------------------------------------------------------
企业管理机制审查
审查人：
年月日
------------------------------------------------------------------
综合审查结论：
秘书处初审组长：
年月日
十一协会审查意见
动态考评专
家
组
意
见
专家组长签名：
专家组成员签名：
年月日
秘书长意见
秘书长签名：
年月日
理事会意见
理事长签名：
年月日
其他说明事项
证书编号
发证日期
年月日
有效期
年月日至年月日
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