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精神症状学+精神分裂症

精神病学知识点整理

第三章精神症状学

一、基本要素及研究方法

1、精神症状的基本要素：

性质、频度与强度、持续时间。

2、精神症状的研究方法：

1比较（与正常的精神功能相比较）；

2描述（对病人的精神状况用日常语言作尽可能精确的描述）；

3分类（将精神症状按照传统心理学所确定的基本概念如知觉、记忆、思维、情感、意志、行为等逐一归类）；

4维度分析（用不同角度研究精神症状，如面部表情、讲话语调、身体姿势、辅助手势等）。

二、常见精神症状

1、感知觉障碍

（1）概念辨析

（2）感觉障碍

包括感觉增强（过敏）、感觉减退、感觉倒错等，常见于神经系统疾病。

（3）知觉障碍

错觉

有客观刺激作用于感官，却被错误地认知。

正常人可出现。

多出现在意识清晰度下降、注意力集中困难的患者如谵妄患者中。

幻觉

没有相应的客观刺激，虚幻的知觉体验。

常与妄想合并存在

幻觉

按体验来源分类

真性幻觉

病人体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样。

存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。

假性幻觉

幻觉形象不够鲜明生动，产生于病人的主观空间

按产生条件分类

机能性幻觉

精神分裂症、心因性疾病

反射性幻觉

精神分裂症

入睡前幻觉

酒精中毒、谵妄状态

心因性幻觉

心因性疾病、癔症

●幻觉与错觉鉴别

涉及感官

知觉形式

知觉内在联系

举例

常见疾病

错觉

同一感官

歪曲的知觉

歪曲的知觉

“杯弓蛇影”、“草木皆兵”

机能性幻觉

同一感官

一真一幻

真实知觉与虚幻知觉各自独立，同生同灭

病人在开关门的声音中听到说话声

精神分裂症

反射性幻觉

两个感官

一真一幻

真实知觉与虚幻知觉各自独立，同生同灭

病人看到桌上的日记本时听到说话声

●幻听

可以是嘈杂的噪音、也可以是音乐（非言语性幻听），更多的是言语声（言语性幻听）。

最常见于精神分裂症

评论性幻听

评论患者的言行，更为特殊的是“实时评论性幻听”

争论性幻听

两个人甚至多个人的声音

命令性幻听

权威口气，带有威胁恐吓

第三人称幻听

与第三人讲话时以“他”或“她”提及患者

●其它幻觉

特征

常见精神疾病

幻视

鲜明生动，多带恐怖性质

急性脑器质性精神障碍，伴有意识障碍

幻嗅、幻味、幻触

较少见，不愉快，一般与被害性质的妄想相伴随

精神分裂症

思维鸣响

（思维化声）

病人体验到自己的思想变成了清晰可辨别的言语声，被重复或在头脑回响

精神分裂症

（3）感知综合障碍

指病人对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。

分类

症状描述

常见精神疾病

视物变形症

病人感到周围的人或物在大小、形状、体积等方面发生了变化。

可以显小或显大

空间感知综合障碍

病人感到周围事物的距离发生改变，如事物变得接近或离远。

时间感知综合障碍

病人对时间的快慢出现不正确的知觉体验，如感到时间在飞逝似乎置身与“时空隧道”外界世界变化异乎寻常。

非真实感

又称现实解体。

病人对周围事物和环境感到发生了变化，变的不真实，视物如隔一层帷幔，像是一个舞台布景，周围的房屋像是纸板糊的，人像没有生命的木偶。

对此病人有自知力，恍若梦中。

抑郁症

神经症

精神分裂症

2、思维障碍

正常人思维的特性：

具体性、目的性、实际性、实践性、逻辑性、可理解性。

分为三类：

思维内容障碍、思维进程障碍（思维的速度与量发生改变）、思维形式障碍

（课堂上将后两者统一为思维形式障碍）

（1）思维内容障碍

分类

特征

常见精神疾病

妄想

病理的歪曲信念，病态的推理和判断

①病态坚信—与事实不符，不为事实纠正

②自我卷入—均涉及切身利益和个人需求

③个人独有—与宗教、迷信、群体信念区别

精神分裂症、抑郁、躁狂、老年期精神障碍

强迫观念

某一概念或念头，在病人脑子里反复出现，病人明知不必要并且加以有意识地对抗，却摆脱不掉，为此感到痛苦。

可以以强迫行为（见运动行为障碍）表现出来。

①强迫性怀疑（eg.锁门有没有）；

②强迫性穷思竭虑（追究一些对患者本人生活毫无意义的问题）；

③强迫性回忆；

④强迫性对立观念（无法克制地冒出与现实观念完全对立的念头）。

超价观念

一种直接涉及自我的确切观念，常带有强烈的情感和动机，其发生有一定的事实根据，推理也比较合乎逻辑，因此有可理解之处。

但由于这种观念过于偏激，常常导致人际冲突。

人格障碍

疑病障碍

神经性厌食症

●妄想

分类

特征

具体类型

原发性妄想

在精神相对正常的情况下突然出现，很快就达到确信的程度

①妄想知觉（出现知觉体验的同时产生一种与知觉在内容上毫无关系的妄想，但病人确信其妄想信念是由知觉引起的）；②妄想心境；③突发妄想

继发性妄想

可继发于幻觉、心境障碍、意识障碍、智能缺陷（如痴呆）、其它妄想（夸大、被害）

临床上的妄想分类

类别

特征

常见精神疾病

被害妄想

病人坚信某个人或者某个组织用种种方式（跟踪、监视、下毒）加害自己，病人会因此上告、投诉、拒食、自伤甚至伤人来对抗。

最为常见。

精神分裂症

妄想性障碍

嫉妒妄想

多见于男性，病人坚信配偶对自己不忠实，在妄想支配下患者可能采取伤害配偶行为

精神分裂症

妄想性精神障碍

钟情妄想

多见于女性，坚信某一社会地位比自己高的男子爱上了自己。

精神分裂症

非血统妄想

病人坚信自己的父母非亲生，自己是名人后代

被控制妄想

病人感到自己成了受别人控制的机器，失去了自己的意志。

（区别于命令性幻听或宗教妄想）

关系妄想

多与被害妄想伴随，病人认为环境中无关的事件、物体、人物都与自己发生了某种关联。

特殊意义妄想是其中的一种（与病理象征性思维相鉴别）。

思维扩散

病人感受到自己的思想以自己可以感知形式向四面八方扩散

思想被抽走

异己体验；病人在思考的过程中，突然感到接着就要想到的东西被某种无形的力量抽走了

思维插入

异己体验，病人在思考的过程中感到自己的某些思想不是出于自己的意志，而是被某种无形的力量强加进来的。

内心被揭露感/思维被洞悉妄想

原发的病态体验，病人“本能地”感到自己内心的想法既不通过语言，也不通过文字，就为周围人所洞悉，并不根据别人的言行神色，也不是基于幻听或自身恐惧

夸大妄想

病人病态地夸大自我的重要性，坚信自己有非凡的才智、地位、权势、财富和足以改变人类命运的发明创造。

躁狂发作（片段、短暂、不坚持、不荒谬）；

精神分裂症（持久而荒谬）

罪恶妄想

病人坚信自己犯了严重甚至不可饶恕的罪孽，为此病人会拒食或自杀，或是向公安写检举信

抑郁症

虚无妄想

病人认为自己不复存在，或体内的器官丧失功能

贫穷妄想

病人认为自己一贫如洗，没有衣服穿也没有饭吃

老年期精神障碍（抑郁、痴呆）

疑病妄想

病人认为自己患了不治之症，反复详细的医学检查并不能纠正

（2）思维进程障碍

分类

特征

常见精神疾病

思维迫促*

话多，注意力易转移，头脑中不停出现大量念头，主观上不得不说。

（应该就是课堂上讲的思维云集）

躁狂状态

思维奔逸

（意念飘忽）

病人主观上有思维迫促的体验，除语速快滔滔不绝之外，言语联想增快，并因谐音谐意而转换话题（音联意联），或者因为周围环境的改变而改变言谈内容（随境转移）。

躁狂状态

思维迟缓

联想受到抑制，联想速度减慢，病人表现为言语缓慢，语量减少，语调低沉，反应迟钝

抑郁症

思维贫乏

思维迟缓的极端表现，寡言少语，答话内容空洞，自觉没什么可说的。

精神分裂症

思维中断

病人体验脑子一片空白，旁观者发现病人谈话时突然中断（轻度体验在疲劳或焦虑的健康人中也可出现）。

但当这一现象十分突出、重复出现、带有强制性体验时，即称为思维中断。

精神分裂症的重要症状

（3）思维形式障碍

类别

特征

常见精神疾病

持续言语

病人往往持续或不恰当地重复同样的思维内容

痴呆；其他脑器质性精神障碍

病理性赘述

病人讲话啰嗦，抓不住重点，不必要的细节和无关的分支太多，以至于掩盖了主要的内容。

痴呆、癫痫、其他脑器质性精神障碍

思维松弛

病人的思维活动丧失了正常的结构，言谈内容含糊不清，句句之间缺乏可理解的联系。

回答既不切题（关键点），也不清晰，而且问话者越是努力想澄清问题，越是感到患者的回答令人费解，以致造成交谈困难。

主要有以下表现：

①出轨

②接触性离题

③词的杂拌：

言语的内在联系甚至语法结构出现了严重的破坏，句句之间缺乏联系（破裂性思维）

④思维不连贯：

破裂性思维出现在意识障碍的背景下

精神分裂症

病理性象征性思维

以具体事物来代替某一抽象概念，患者所独有，不经患者解释，旁人无法理解。

（如头撞轮胎而说自己要“投胎”，反穿衣服而说自己表里如一，用红线连着暖气片而说自己与工人阶级心连心。

）

精神分裂症

词语新作

自创文字、图形、符号，并赋予自由患者本人才能理解的含义，或将不同意思的词融合、浓缩、拼凑在一起，表达特殊的概念

逻辑倒错性思维

病人的推理完全不合逻辑，既无前提也无依据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。

（如病人说自己不能站在地上。

）

精神分裂症

3、注意障碍

注意增强、注意涣散与注意减退：

涉及注意的保持、选择性、范围及转移等几个方面的损害。

潜伏期抑制：

正常人中如果发现某一刺激与特定处境无关，对它的注意力就会减少；而随后如果该刺激变成相关刺激，那么会花学习新刺激更长的时间来学习这一“老”的现象。

精神分裂症患者中，既往经验对患者的注意学习影响不大，即潜伏期抑制较小，这对解释精神分裂症患者容易对刺激作出过度反应，甚至幻觉的形成有帮助。

4、记忆障碍

记忆过程：

识记——保持——再识——回忆。

记忆：

瞬时记忆（半分钟内、意识障碍者损害明显）、近记忆（数天之内、痴呆患者很差）、远记忆（数天至数年）。

初级记忆：

信息经过感官收集后会短暂停留，随后进入初级记忆（保持15~20s）。

初级记忆或被遗忘，或者进入“次级记忆”后可被长期保留。

工作记忆：

使信息能够短暂保留的全套体系，精神分裂症患者常有工作记忆的损害。

类别

特征

常见精神疾病

遗忘症

顺行性遗忘（近记忆削弱，病人只能回忆病前的经历，脑器质性病变）

逆行性遗忘（头部外伤后，神志清醒后病人对外伤前一段时间内的经历不能回忆）

选择性遗忘（遗忘的内容与范围与某种生活事件和生活处境密切相关，而与此无关的记忆相对完好，多见与心因有关精神障碍）

脑器质性病变

头部外伤

心因有关精神障碍

错构

记忆的错误，并坚信不疑

酒精依赖所致的精神障碍

外伤性精神障碍

虚构

病人以一段虚构的故事来填补他所遗忘的某一片段的经历，常荒诞不经、转瞬既忘

酒精依赖所致的精神障碍

麻痹性痴呆

似曾相识感

（熟悉感）

旧事如新症

（生疏感）

前者不超过数秒钟

癫痫

5、智能障碍

智能：

以理解力、计算力、分析力、创造力等为表现，运用既往知识、经验，解决新问题、形成新概念的能力。

类型

特征

精神发育迟滞

先天或围生期或生长发育成熟以前，大脑因为各种致病因素造成发育受阻或不全，智能发育停留在一定阶段。

轻、中、重、极重

痴呆

慢性或进行性的大脑疾病导致的综合征

全面性痴呆：

大脑弥散性器质性损害，影响病人全部精神活动。

Eg.阿尔兹海默病

部分性痴呆：

大脑病变只侵犯脑的局限部位，只产生记忆减退、理解力削弱、分析综合能力困难。

Eg.血管性痴呆

注意与假性痴呆相鉴别。

6、心境障碍（情感障碍）

正常情感：

波动性、两极性、动态平衡。

异常的三种表现：

①心境性质改变，②心境波动程度超过常规，③心境与病人思维、行为或所处处境不协调（情感倒错，多见于精神分裂症）。

（1）心境性质发生改变

症状

特征

常见精神疾病

抑郁

负性情感增强，情绪低落，忧心忡忡，唉声叹气，愁眉不展，常伴有各种症状（焦虑、激越、无价值感、自杀观念、意志减退等）

抑郁症（三自、三低、三无，至少持续两周，晨重暮轻）

高涨

病人对外界一切都感兴趣，但却不能持久而容易转移；嘴跟不上思想；睡眠需要减少；自我感觉良好甚至夸大；受到干预和反对时而大发雷霆；见异思迁而一事无成。

躁狂状态

欣快症

病人内心有喜悦幸福体验，全身有极度的舒适感，但病人是自我封闭的，给人一种呆傻、愚蠢的感觉。

脑器质性精神障碍（痴呆）

焦虑

总伴有主观不适（感到惶恐、坐立不安、提心吊胆、实际上却并不知道存在什么风险）和客观异常表现（运动性不安、自主神经功能紊乱）

惊恐发作

急性发作性焦虑，持续时间数分钟到数十分钟，严重的自主神经功能紊乱，濒死感、失控感等

激越

伴有严重运动性不安的焦虑

恐怖

是对外界客观对象的恐惧，害怕的程度与处境不相称，病人对此有自知力。

害怕时很痛苦，往往伴有自主神经功能紊乱症状。

最常见的有社交恐怖

情感爆发

（2）心境波动性发生异常

症状

特征

常见精神疾病

情感淡漠

情感活动严重衰退，病人对外界任何刺激均缺乏相应的情感反应。

讲话声调平淡，面部表情呆板，内心体验极为贫乏或完全丧失。

不甚严重时，可称为情感平淡或迟钝

可见于精神分裂症

情感脆弱

在外界轻微刺激下甚至不存在明显外界因素的影响下，病人的情绪很容易发生波动，一旦流泪或发笑，便会失控不止。

严重时，又叫情绪失禁

脑器质性精神障碍

情感倒错

Eg.遇到本应该悲伤的事情却大笑不止

7、意志行为障碍（PPT上没有）

意志：

自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的过程。

发动、坚持、制止、改变

行为

特征：

指向性、目的性、坚强性、自觉性、主动性、积极性、果断性、自制性。

（1）意志障碍

类型

特征

常见精神疾病

意志减退

对周围一切兴味索然，意志消沉，不愿参与外界活动，常与思维迟缓、情绪低落并行出现

抑郁症

意志缺乏

对任何活动都缺乏明显的动机，也没有明确的打算和要求。

病人对自己的变化缺乏自觉

多见于精神分裂症（常与思维贫乏、情感淡漠共存，构成阴性症状群）

意向倒错

病人的意向要求与一般常情违背或为常人所不允许，以至于病人的某些活动或行为使人感到难以理解。

如：

搓粪球收藏

精神分裂症

矛盾意向*

病人对同一事物同时产生对立的相互矛盾的意志活动，对此无察觉，也无法纠正。

精神分裂症

（2）运动行为障碍

在讨论和描述运动行为障碍时，不可能将思维、语言、情感方面的紊乱与其割裂开来。

类型

特征

常见精神疾病

精神运动性兴奋

协调性：

言语动作增多与其思维情感活动增多相一致，并与环境密切配合

轻躁狂状态

不协调性：

言语动作增多与其思维情感活动增多不相配合，动作单调杂乱，无动机也无目的，使人难以理解，与外界环境也不相协调

精神分裂症青春型

精神分裂症紧张型

脑器质性精神障碍

精神运动性抑制

木僵：

缄默、随意运动减少或缺失、精神运动无反应为特征状态；

可出现蜡样屈曲（“空气枕头”）和违拗症（主动性/被动性违拗症）

多见于精神分裂症紧张型；也可见严重的抑郁症和脑器质性精神障碍

缄默症：

缄默不语，不回答问题。

有时可用手势或以纸笔表达

精神分裂症；

癔症；儿童期的选择性缄默

作态与特殊姿势

病人作出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情

精神分裂症

刻板动作

持久地重复某一单调动作，常与刻板言语同时出现

模仿动作

无目的地模仿他人的动作，常与模仿言语同时出现

精神分裂症

抽动

不自主、反复、快速、刻板，有时伴喉部发声或重复言语

儿童期抽动障碍

强迫行为

常有强迫观念（反复洗手、强迫缓慢）

冲动与攻击行为

行为未受到抑制、不能抑制并且完全不加控制

8、意识障碍

●意识：

精神病学中的意识指保持一定的觉醒水平，对周围环境和自身状态的识别与观察能力。

●意识障碍：

不是一个症状学类别，本身就是一个临床概念（定向力障碍时重要标志）。

可分为自我意识障碍和对周围环境的意识障碍（意识清晰度降低、意识范围缩小、意识内容改变）。

（1）嗜睡：

意识清晰度水平轻微下降

（2）意识混浊：

反应迟钝状态，强烈刺激才可引起反应，计算困难，可出现原始反射。

（3）昏睡：

对周围环境及自我意识丧失，但角膜、睫毛反射仍存在。

（4）昏迷：

意识完全丧失，对任何刺激均无反应，可引出病理反射。

以上四种主要见于脑器质性和躯体疾病伴发的精神障碍。

（5）朦胧状态：

在意识清晰度下降的基础上，出现了意识范围狭窄，并且事后有遗忘。

（6）谵妄状态：

意识清晰度下降，产生大量幻觉、错觉，短暂妄想，记忆（即刻和近记忆）损害，定向力（自我与环境定向）损害，多夜间加重。

常见于躯体疾病所致的精神障碍和急性脑病综合征。

（7）意识改变状态：

由宗教仪式、迷信活动、催眠或某些精神活性物质诱发，出现暂时的对外界刺激觉察减低。

如：

出神、附体。

特点：

逃避现实倾向、高度易暗示性、将不愉快排斥于意识外的倾向。

9、自知力

指病人对自己精神疾病认识的判断能力。

三个层次：

（1）症状不是客观事实

（2）症状是由于精神疾病所致

（3）症状需要治疗

临床上将有无自知力，以及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和病情改善的重要指标。

三、常见精神症状综合症

•幻觉妄想综合症

•情感综合征

•精神自动征

•遗忘综合症

•Capgras综合症

•Cotard综合症

学习方法

•描述

–性质、频度与强度、持续时间

•理解、谱系法、分析、比较

–典型描述与临床不典型症状

•临床意义

–多见于何种疾病，诊断价值

建议

•理论联系实际

•时刻理解共性与特殊性，典型与不典型，不同表现与病理实质

•深入后必须浅出，全面理解和把握

精神分裂症

定义

病因尚未完全阐明，多起病于青少年，常缓慢起病，具有感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。

一般没有智能及意识障碍。

病程多迁延，呈反复加重或恶化，少数可保持痊愈。

临床表现

1、阳性症状（positivesymptoms）：

指在精神活动中不该出现而出现的症状。

•幻觉；

•妄想；

•被动（异己）体验；

•交流障碍：

①离题和出轨②不确定性（模棱两可）③过度具体化④过度抽象化⑤逻辑倒错。

2、阴性症状（negativesymptoms）：

指正常的心理功能有所减退所带来的表现。

•情感迟钝或平淡;

•思维贫乏;

•意志减退;

•兴趣减退与社交缺乏。

3、特征性症状

⏹感知觉障碍：

言语性幻听（内容多为争论性、评论性或命令性），还可以表现为思维鸣响

⏹思维障碍：

内容荒谬离奇的妄想；被动体验；思维联想障碍

⏹情感障碍：

情感平淡或淡漠；情感倒错

⏹意志行为障碍：

意志减退或缺乏、不协调性精神运动性兴奋和紧张综合征

临床分型

类型

发生率

起病

临床表现

预后

单纯型

（simplextype）

较少

青少年

缓慢隐袭、迁延

“懒”

阴性症状为主

较差

偏执型

（paranoidtype）

最常见

青壮年>30岁

较急

“怪”

幻觉、妄想

相对较好

青春型

（hebephrenictype）

较少

青春期<25岁

急

“乱”，

青春性兴奋，知情意瓦解

尚可

紧张型

（catatonictype）

少见

中青年

急

“僵”，

紧张综合征

最好

规律：

起病越慢，预后越差。

诊断与鉴别

诊断中必须考虑的因素：

起病，前驱期症状，症状学

一级症状：

临床医生诊断一致性高的症状。

⏹常见一级症状：

争论性幻听、评论性幻听、思维鸣响或思维回想、思维扩散、思维被撤走、思维中断、思维插入、躯体被动体验、情感被动体验、冲动被动体验、妄想知觉。

ICD-10关于精神症状的诊断标准

四个维度：

症状标准；病程标准；严重程度标准；排除标准

鉴别诊断：

脑器质性及症状性精神病、精神活性物质所致精神障碍、心境障碍、神经症。

治疗与康复

1、药物治疗

药物治疗原则：

早期、足量、足疗程、单一用药、低剂量开始缓慢加量，尽可能摸索最低有效量。

药物选择考虑因素：

临床症状特点、患者躯体情况、急性期（2-6个月）、继续治疗和维持治疗、剂量疗效和副作用、尽可能单一用药。

主要副作用：

神经、精神、心血管、消化、泌尿、代谢和内分泌、造血系统等

（1）经典药物（神经阻滞剂，通过阻断D2受体起到抗幻觉作用）——

低价效高剂量药：

氯丙嗪，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量比较大。

高价效药：

氟哌啶醇，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用弱，心血管及肝脏毒性小，但锥体外系副作用大。

*神经系统副作用：

EPS、恶性综合征、惊厥

（2）非经典药物（通过平衡阻滞5-HT和D2受体）

利培酮、奥氮平、氯氮平

2、心理治疗

3、心理与社会康复

妄想性障碍

偏执性精神病（偏执状态、偏执狂）

起病一般在40岁以上，病前性格多为固执、主观、敏感、猜疑、好强。

疾病发展缓慢，妄想多持久，很少出现幻觉，没有精神分裂症的典型症状。

急性短暂性精神障碍

⏹在两周内急性起病

⏹以精神病性症状为主

⏹起病前有相应的心因

⏹在2-3个月内痊愈

⏹对抗精神病药治疗反应较好