DSMIV诊断实用标准.docx

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DSMIV诊断实用标准

关于DSM-IV的介绍

美国精神病学会〔APA〕从1952年起制订《诊断与统计手册：

精神障碍》〔DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders〕；后来称之为DSM－Ⅰ。

1968年制订了第二版，DSM-Ⅱ。

从1974年着手制订而在1980年正式出版的DSM—Ⅲ特别受到重视，因为它有一整套临床工作用的诊断标准，对于美国的、甚至世界各国的精神病学家说来，不论于临床工作、还是科学研究，都有很大帮助。

1987年APA又修订出版了DSM-Ⅲ－R.但是，精神医学开展迅速，这也已不能适应需要，所以从1987年起就开始着手DSM－Ⅳ的制订。

在历届主席的支持下，APA组织了一个工作班子一DSM－IV制订工作组，主席为AllenFrances，副主席为H.A.Pincus，共有NancyC.Andreasen与R.L.Spitzcr等27名成员。

下设13个起草小组，每组5～12人，各负责起草一个局部。

组长分别是：

焦虑性障碍，M.R.Liebowitz；

谵妄、痴呆、与遗忘，G.J.Tucker；

首次诊断于童年期的精神障碍，D.Shaffer与M.Campbell；

进食障碍，B.T.Walsh；

心境障碍，A.J.Rush；

多轴诊断，J.B.W.Williams；

人格障碍，J.Gunderson；

月经前精神障碍，J.H.Gold；

适应性障碍等，R.E.Hales；

精神分裂症，N.C.Andrcasen；

性障碍，C.W.Schmidt；

睡眠障碍，D.J.Kupfer；

物质所致精神障碍，M.A.Schuckit。

每个小组在起草前先广泛复习文献，重新分析已有的资料数据。

起草后，将草稿交50～100位顾问专家征求意见〔包括我国杨德森教授〕。

同时又征询了60多个有关学会〔如美国心理学会、美国护理学会等〕的看法；也与WHO的ICD—10制订小组交流意见、APA又在HospitalandmunityPsychiatry杂志上辟专栏进展讨论.然后进展了12次现场测试，共计70余单位参加，涉与6000余病例.2年前，APA出版了一本“DSM－Ⅳ意见选择书〞，广泛征求世界各国专家的看法。

1993年最后定稿，1994年5月正式出版.　　

为了提供我国精神卫生上作者学习参考，我们把DSM一Ⅳ主要类别的诊断标准译成中文，作为本刊的增刊，最后还附上“鉴别诊断〞〔DicisionTree〕，供实际临床应用时参考。

在原书序言中，关于什么叫精神障碍，有一段相当详尽精辟的定义，现附译后：

“精神障碍是发生于某人的临床上明显的行为或心理症状群或症状类型，伴有当前的痛苦烦恼Distress〕〔例如，令人痛苦的症状〕或功能不良〔disability〕〔即，在某一个或一个以上重要方面的功能缺损〕，或者伴有明显较多的发生死亡、痛苦、功能不良.或丧失自由的风险。

而且，这种症状群或症状类型不是对于某一事件的一种可期望的、文化背景所认可的〔心理〕反响，例如对所爱者死亡的〔心理〕反响.不论其原因如何，当前所表现的必然是一个人的行为、心理、或生物学的功能不良。

但是，无论是行为偏离正常〔例如，政治的、某某的、或性的〕，还是个人与社会之间的矛盾冲突，都不能称为精神障碍，除非这种偏离或冲突是正如前述那样的个人功能不良的一种症状。

〞

最后，在译成中文时，有些细节要说明一下：

“ageneralmedicalcondition＂实际上是指除精神障碍以外的疾病，在我国没有这种统称，所以译成“躯体情况〞；“separation〞是指儿童与父母亲人分开，所以译为“离别〞，以示与“别离〔dissciation〕〞有别；至于“disability〞，以前一向译为“残疾〞，实际上在本书中不是这种意思，只是指能力不佳，所以译为“功能不良〞；还有“bereavement〞，实际是指对所爱者的生离或者死刑，不一定是亲友死亡，故“离丧〞。

精神发育缓慢

A．智力比一般水平显著较低：

智商≥70〔如是婴儿，作临床判断，不作测定〕。

B．目前适应功能有缺陷或缺损〔患者不符合其文化背景同年龄者应有的水平〕，至少表现于如下之二：

言语交流、自我照料、家庭生活、社交或人际交往技巧、社区设施的应用、掌握自我方向、学习和技能、工作、业余消遗、健康卫生、与安全。

C．起病于18岁之前。

317轻度IQ50或55—－70；

318.O中度IQ35或40——50或55；

318.1重度IQ20或25—一35或40；

318.2极重度IQ低于20或25；

319严重程度末注明。

婴幼儿孤独症

A包括〔l〕、〔2〕、〔3〕总数6项以上，至少有2项是〔l〕，而〔2〕、〔3〕至少各1项。

〔l〕社会交往有质的缺损，表现为至少如下之二：

〔a〕非言语性交流行为的应用有显著缺损，例如眼神交流、脸面表情、躯体姿态、与社交手势等方面；

〔b〕与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关系；

〔C〕缺乏自发地寻求与分享乐趣或成绩的机会〔例如，不会显示、携带、或指出感兴趣的物品或对象〕；

〔d〕缺乏社交或感情的相互关系。

〔2〕言语交流有质的缺损，表现为至少如下之一：

〔a〕口语发育延迟或缺如〔并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图，例如手势或姿态〕；

〔b〕虽有足够的言语能力，而不能与他人开始或维持一段交谈；

〔C〕刻板地重复一些言语或奇怪的言语；

〔d〕缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动。

〔3〕重复刻板的有限的行为、兴趣、和活动，表现为至少如下之一：

〔a〕沉湎于某一种或几种刻板的有限的兴趣，而其注意集中的程度却异乎寻常；

〔b〕固执于某些特殊的没有实际价值的常规行为或仪式动作；

〔C〕刻板重复的装相行为〔例如，手或手指扑动或扭转，或复杂的全身动作〕；

〔d〕持久地沉湎于物体的部件。

B．功能异常或延迟，表现在至少如下之一；而且出现在3岁之前：

〔1〕社会交往；

〔2〕社交语言的应用；〔3〕象征性或想像性游戏。

C．并非Rett病或儿童或瓦解性精神障碍。

注意缺陷／多动障碍

A．〔l〕或〔2〕：

〔1〕如下注意缺陷之6项以上，持续至少6月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致：

注意缺陷：

〔a〕在学业、工作、或其他活动中，往往不能仔细注意到细节或者常发生粗心所致之错误；

〔b〕在学习、工作、或游戏活动时，注意往往难以持久；

〔c〕与之对话时，往往心不在焉，似听非听；

〔d〕往往不能听从教诲以完成功课作业、日常家务、或工作〔并非因为对立行为或不理解教诲〕；

〔e〕往往难以完成作业或活动；

〔f〕往往逃避、不喜欢、或不愿参加那些需要精力持久的作业或工作〔例如功课或家务〕；

〔g〕往往遗失作业或活动所必需的东西〔例如玩具、课本、回家作业、铅笔、或工具〕；

〔h〕往往易因外界刺激而分心；

〔i〕往往遗忘日常活动；

〔2〕如下多动一冲动行为的6项以上，持续至少6月，达到难以适应的程度。

并与发育水平不相一致：

多动：

〔a〕往往手或足有很多小动作，或在座位上扭动；

〔b〕往往在教室里，或在其他要求坐好的场合，擅自离开座位；

〔C〕往往在不适宜场合过多地奔来奔去或爬上爬下〔青少年或成年人，可能只是坐立不安的主观感受〕；

〔d〕往往不能安静地参加游戏或课余活动；

〔e〕往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他；

〔f〕往往讲话过多；

冲动：

〔g〕往往在他人〔教师〕问题尚未问完时便急于回答；

〔h〕往往难以静等轮换；

〔i〕往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。

B．多动一冲动或注意问题都出现于7岁以前。

C．某些表现存在于2个以上场合〔例如，在学校〔或工作〕或在家〕。

D．在社交、学业或职业等功能上，有临床缺损的明显证据。

E．排除以下可能：

全面发育障碍，精神分裂证，或其他精神病。

不能用其他精神病进展解释〔例如心境障碍、焦虑障碍、别离性障碍、或人格障碍〕。

314．01ADHD，组合型。

314．00ADHD，以注意缺陷为主。

314．01ADHD，以多动一冲动为主。

品行障碍312.8

A．侵犯他人根本权利或违犯与年龄相称的主要社会准如此的，持久反复发生的不良行为，具有如下标准之3以上〔在过去12月内〕，其中至少1项发生在6月之内。

对人或动物的攻击行为：

〔l〕常威胁、恐吓他人；

〔2〕常殴斗；

〔3〕曾使用能使他人产生严重躯体损伤的武器〔例如短棍、砖块、破并、刀子、枪〕；

〔4〕曾使他人躯体受虐待；

〔5〕曾使动物躯体受虐待；

〔6〕曾经抢劫路人〔例如背后袭击、抢钱袋、勒索、武装抢劫〕；

〔7〕曾胁迫对方进展性行为；

损坏财物：

〔8〕故意纵火企图造成严重损失；

〔9〕故意破坏他人财物〔除纵火外〕；

欺诈或偷窃：

〔10〕破门进入他人的房屋或汽车；

〔11〕常说谎以取得好处或者是为了逃避责任〔骗子〕；

〔12〕曾偷窃值钱财物〔例如，并不是破门而入的偷窃；伪造膺品〕；

严重违犯准如此：

〔13〕常在外过夜，即使父母禁止也是如此，起自13岁以前；

〔l4〕曾至少有2次晚上逃离家在外过夜〔或1次长期不归〕；

〔15〕常逃学，起自13岁以前。

B．行为问题已明显影响社交、学业、或工作。

C．如年龄已超过18岁，尚不符合反社会人格障碍诊断标准。

Tourett障碍307．23

A，在病期内出现多组肌肉抽动与一次以上声带抽动，二者不一定同时发生〔抽动是指突然、快速、反复、刻板、非节律性的肌肉运动或声带发声〕。

B．抽动可以几乎天天发生，一天数次〔往往阵发〕，或在一年内连续出现但从无连续3月以上没有抽动。

C．此障碍导致明显的痛苦烦恼，或使社交、工作、或其他方面遭受明显影响。

D．起病于18岁以前。

E．此障碍并非由于某种物质〔例如兴奋剂〕的直接作用，也不是躯体疾病所致〔例如享丁顿病或病毒性脑炎之后〕。

谵妄〔意识障碍〕〔由于……〕293．0

A.意识障碍〔即对环境认识的清晰度降低〕，伴有注意的集中、持久、或变换目标能力之减低。

B.认知的改变〔例如记忆缺陷、定向不全、言语障碍〕，或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释。

C.在短时间内发生的〔一般数小时或数天〕，并在一天内有所波动。

D，从病史、体检、或实验室检查中可见迹象明确是一般躯体情况的直接的生理性后果。

AIzheimer型痴呆

A．发生多方面认知缺陷，表现为如下二者：

〔l〕记忆缺损〔学习新信息的能力缺损或不能回忆以前所学到的信息〕；

〔2〕至少如下认知障碍之一：

〔a〕失语〔语言障碍〕；

（b〕失用〔虽然运动功能没有问题，但不能执行动作〕；

〔C〕失认〔虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体〕；

〔d〕执行管理功能的障碍〔即：

计划、组织、按排次序、抽象〕。

B．符合A1与A2的认知缺陷导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。

C．病程的特点是逐渐起病，继续减退。

D．符合A1与A2的认知缺陷，并非由于如下原因：

〔l〕其他能导致记忆与认知进展性缺陷的中枢神经系情况〔例如，心血管疾病、巴金森病、享丁顿病、硬膜下血肿、正常压力膨积水、脑瘤〕；

〔2〕能导致痴呆的系统性情况〔例如，甲状腺功能减退、维生素B12或叶酸缺

乏、烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染〕；

〔3〕物质所致情况。

E．这些缺陷并非由于谵妄所致。

F．此障碍并非由于其他轴I障碍所致〔例如重性抑郁、精神分裂症〕。

血管性痴呆〔以前称多发堵塞性痴呆〕290．4X

A．发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：

〔1〕记忆缺陷〔不能学习新资料或不能回忆以前所学到的资料〕；

〔2〕至少如下认知障碍之一；·

（a〕失语〔语言障碍〕；

〔b〕失用〔虽然运动功能没有问题，但不能执行动作〕；

〔c〕失认〔虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体〕；

〔d〕执行管理功能的障碍〔即计划、组织、按排次序、抽象〕。

B．符合A1与A2的认知缺陷导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。

C，局灶性的神经系体征与症状〔例如，深腱反射力进、伸庶反射、假性球麻痹、步态异常、某一肢体软弱〕，或有提示脑血管疾病的实验室依据〔例如，涉与皮层与白质的多发性堵塞〕并可被认为是此障碍的病因。

D．这些缺陷并非由于谵妄所致。

遗忘障碍〔由于—…〕294．0

A．记忆缺损表现为学习新信息的能力的缺损或不能回忆以前学习到的信息。

B．此记忆障碍导致了社交或职业功能缺损，并可发现这些功能明显不如以前。

C．这些记忆障碍并非在谵妄或痴呆时出现。

D．从病史、体检、或实验室检查中，可见迹象明确是一般躯体情况〔包括躯体创伤〕的直接的生理后果。

物质依赖

适应不良地应用某种物质以致临床上明显的痛等烦恼或功能缺损，表现为如下3项以上，出现于同一个12月时期内的任何时候：

〔l〕耐受性，定义为以下二者之一：

〔a〕需要明显增加剂量才能达到中毒或所需效应；

〔b〕继续使用同一剂量，效应会明显减低。

〔2〕表现为以下二者之一：

〔a〕有特征性的该物质戒断症状〔参阅某种物质的戒断标准A与B〕；

（b〕用同一〔或近似〕物质，能缓解或防止戒断症状。

〔3〕该物质往往被摄入较大剂量，或在应该使用的时期之外作更长时期的应用

〔4〕长期来有戒掉或控制使用该药的欲望，或曾有失败的经验。

〔5〕化了不少时间才能获得该物质〔例如，屡次请医生处方或长途奔波拔涉〕，应用该物质〔例如连续不断地吸烟〕，或从其效应下恢复过来。

（6〕由于应用该物质，放弃或减少了不少重要的社交、职业、或娱乐活动。

〔7〕尽管认识到不少持久的或反复发生的躯体或生理问题，都是该物质所起或加重的后果，但仍继续应用它〔例如，尽管认识到可卡因会诱发抑郁，仍应用可卡因；尽管认识到饮酒会使胃溃疡恶化，仍继续饮酒〕。

1物质依赖

2物质滥用

3物质中毒

4物质戒断

5酒精中毒303．00

6酒精戒断291．8

7苯丙胺中毒292．89

8苯丙胺戒断292．0

9咖啡因中毒305．90

10大麻中毒292．89

11可卡因中毒292．89

12可卡因戒断292．0

13致幻剂中毒292．89

14致幻剂持续性知觉障碍〔“闪回〞〕292．89

15吸入物中毒292．89

16尼古丁戒断292．0

17鸦片类中毒292．89

18鸦片类戒断292．0

19酚环啶〔PCP〕中毒292．89

20镇静剂、催眠药、或执焦虑药中毒292．89

21镇静剂、催眠药、或抗焦虑药戒断292．0

物质中毒

A．由于最近摄食〔或暴露接触〕某种物质而产生一利可逆的该物质特殊的症状群。

〔注：

不同物质完全有可能产生相似或一样的症状群。

〕

B．由于该种物质对中枢神经系统的效应而产生明显的适应不良性行为或心理改变〔例如，好斗、情绪脆弱多变、认知缺损、判断缺损、社交或职业功能缺损〕，而且这是正在应用该物质时，或在刚应用之后很快发生的。

C．此症状并非一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍。

酒精中毒303．00

　　A．或刚饮酒后，出现临床上明显的适应不良行为或心理改变〔例如，不适宜的性行为或攻击行为，情感脆弱多变，判断缺损，社交或职业功能缺损〕。

　　B．正在时最近饮酒饮酒。

　　C．正在饮酒时或刚饮酒后出现如下征象之1以上：

　　〔1〕言语模糊不清；

　　〔2〕协调不良；

　　〔3〕步态不稳；

　　〔4〕眼球震颤；。

　　〔5〕注意或记忆缺损；

　　〔6〕木僵或昏迷。

　　D．这些症状并非一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍。

物质戒断

A．由于停用〔或减量〕某种曾大量长期应用的物质而产生的某种物质特殊性症状群。

B．此物质特殊性症状群导致明显痛苦烦恼或社交、职业、或其他方面功能的缺损。

C．此症状并非一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍。

1精神分裂症

2偏执型295.30

3紊乱型295.10

4紧X症型295.20

5未定型295.90

6残留型295.60

7精神分裂症样精神障碍295.40

8分裂情感性精神障碍295.70

9妄想性精神障碍297.1

10短暂精神病性障碍290.8

11分享〔感应〕性精神病性障碍297.3

12精神病性精神障碍，由于……293.XX

13物质所致精神病性障碍

精神分裂症

A．特征性症状：

如下2项以上，均应在一月内的〔如经有效成功的治疗，限期可以较短〕显著较长时间里呈现。

〔1〕妄想；

〔2〕幻觉；

〔3〕言语紊乱〔例如，常常乱扯〔“出轨〞〕或散漫〕；

〔4〕明显的紊乱或紧X症行为；

〔5〕阴性症状，即情感平谈、言语贫乏、或意志减退。

注：

如妄想荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议，或有2个以上声音在互相对话，如此仅需1项便已足够。

B．社交或职业功能不良：

自起病以来在显著较长时间内，一个以上重要方面的功能〔如工作、人际关系、或自我照料〕明显地较起病前差得多〔如起病于童年或青少年，如此为未能达到应有的人际关系、学业、或职业水平〕。

C.病期：

病情的持续性表现至少持续6月。

此6月应包括至少1月符合A标准〔即急性期症状〕的症状〔如经有效成功的治疗，限期可较短〕，可包括前驱或残留期。

在前驱或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或A所列2项以上较轻表现的症状〔例如，古怪想法，不寻常的知觉体验〕。

D.排除心境障碍与分裂情感性精神障碍：

分裂情感性精神障碍与伴有精神病性表现的心境障碍均已排除，因〔1〕既无重性抑郁、躁狂、或混合发作同时出现于急性症状期，（2〕而且，如在急性症状期出现情感〔心境〕发作，其持续时期与急性期或残留期相比均明显较短。

E.排除物质或一般躯体情况：

此病情并非由于某种物质〔例如，某种滥用药物，某种治疗药品〕或由于一般躯体情况所致之直接生理效应。

F.与广泛性发育障碍的关系：

如有婴幼儿孤独症或其他广泛性发育障碍的病史，除非出现至少一月〔如经有效成功的治疗，限期可较短〕的明显妄想或幻觉，否如此不作精神分裂症附加诊断。

长期病程的分类〔仅适用于急性期症状起病之后至少一年病或者〕：

发作性，伴有发作间期残留症状者〔发作的定义是明显的精神病性症状的再度出现〕；也可注明是否伴有明显阴性症状

发作性，发作期间没有残留症状

持续性，〔在观察期间一直呈现明显的精神病性症状〕；也可注明是否伴有明显阴性症状

单次发作，局部缓解；也可注明是否伴有明显阴性症状

单次发作，充分缓解

其他或未注明的类型

偏执型295.30

是符合以下标准的一种精神分裂症类型

A.沉湎于一种或几种妄想，或常有幻觉；

B.如下表现均不明显：

言语紊乱，行为紊乱、紧X症行为、或情感平谈或不适切。

紊乱型295.10

是符合如下标准的一种精神分裂症类型：

A.如下均很明显；

〔l〕言语紊乱；

〔2〕行为紊乱；

〔3〕情感平谈或适切；

B.不符合紧X症型标准。

紧X症型295.20

是临床表现主要为如下2项以上的一种精神分裂症类型：

〔l〕不能动作，表现为僵住〔包括蜡样屈曲〕或木僵；

〔2〕动作过多〔明显元目的地，也不受外界刺激所影响〕；

〔3〕极度违拗〔明显地对所有指令都作无目的的对抗，或维持某种僵硬姿势抗拒移动改变〕或缄默；

〔4〕特殊的自主动作，表现为作态〔自愿处于不适宜或怪异的姿态〕，刻板动作，明显的装相，或明显的扮鬼脸；

〔5〕模仿言语或模仿动作。

未定型295.90

符合精神分裂症A标准，但又不符合偏执型、紊乱型、或紧X症型的标准。

残留型295.60

是符合如下标准的一种精神分裂症类型：

A缺乏明显妄想、幻觉、紊乱言语、明显紊乱的行为或紧X症行为；

B.一直有精神分裂症的迹象，例如是现阴性症状，或列个精神分裂症A标准的2项以上症状，只是较轻的类型〔例如，古怪想法，不寻常知觉体验〕。

精神分裂症样精神障碍295.40

A.符合精神分裂症A、D、与E标准。

B.一次发作〔包括前驱、急性、与残留期〕至少持续1月但不超过6月。

〔如不能等待其恢复，先欲作出诊断，可注明如此临时〞〕。

注明是否：

不伴有能预示良好结局的表现而伴有能预示良好结局的表现：

具有如下之2项以上：

〔1〕日常行为或功能首次发现明显改变后4周内，出现明显的精神病性症状；

〔2〕在精神病性发作的顶峰，出现意识混浊或迷茫恍惚；

〔3〕病前社交或职业功能良好；

〔4〕没有情感迟钝或平谈。

分裂情感性精神障碍295.70

A.有一个不连续的疾病时期，在此期间出现一次重性抑郁发作、一次躁狂发作、或一次混合发作，同时又有符合精神分裂症A标准的症状表现。

注：

一重性抑郁发作必须包括标准Al：

抑郁心境。

B.就在此疾病时期中，曾在没有明显情感〔心境〕症状之时，存在妄想或幻觉至少2周。

C.在急性期与残留期的整个疾病时期的其一阶段出现符合心境发作标准的症状。

D.此障碍并非由于某种物质〔例如某种滥用药物，或某种治疗药品，或由于一般躯体情况所致之直接生理效应。

可注明类型：

双相型：

如包括一次躁征或一次混合发作〔或者一次躁狂或一次混合发作与重性抑郁发作〕；

抑郁型：

如只包括重性抑郁发作。

〔译者注:

DSM一W强调提出“疾病时期〞（periodofillness〕指患者持续表现精神病性的急或残留症状的整个时期。

）

妄想性精神障碍297.1

A.并不怪异的妄想〔即涉与现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患有某种疾病〕，至少1月。

B.不符合精神分裂症的A标准。

注：

妄想性精神障碍可有与妄想主题有关的触或嗅幻觉。

C.除了妄想或其有关情况外，功能没有明显缺损，行为并不明显古怪或怪异。

D.如与妄想同时发生情感〔心境〕发作，其持续时期比妄想的时期短。

E.此障碍并非由于某种物质〔例如某种滥用药物，或某种治疗药品〕，或由于一般躯体情况所致之直接生理效应。

可注明类型〔依据明显突出的妄想主题〕：

某某狂型：

妄想认为另一人〔往往有较高地位者〕在与患者谈恋爱。

夸大型：

妄想认为自己有很大价值、权力、知识、身份、或与一神仙或名人有特殊关系。

嫉妒型：

妄想认为其配偶不忠贞。

被害型：

妄想认为自己〔或与自己有密切关系的某人〕正被用某种方式陷害。

躯体型：

妄想认为自己具有某种躯体缺陷或一般躯体情况。