方剂学37邓中甲教案资料.docx

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方剂学37邓中甲教案资料

方剂学37邓中甲

方剂学37讲

当归六黄汤

上次讲到清虚热。

提到当归六黄汤这类治疗盗汗的一个特点。

它是一种复合病机，所以综合到历代医家，有很多讲到这个方的，各自从不同的角度。

所以比如说阴虚有火，这个火究竟什么火？

历代医家说法不同。

有些说阴虚火旺这个火，从其火旺，所以用“三黄”来泻，但三黄是泻实火不是虚火，所以有些认为开始出汗，可以是实热伤阴，阴虚以后，续发内寒产生阴虚火旺，迫津外泄。

那汗出过多以后，气随汗泄，导致胃气不足，那又有表虚失固的内寒，所以实火和虚火逼迫津液，加表虚失固都有。

你在临床要具体判断哪个方面侧重，灵活用这个方。

在复杂病机当中，怎么看待古代些复杂的方剂。

如过你用单味药物，不从这个原发病机，继发病机来考虑的话，仅从单味药物来分析，一个一个孤立的药组来分析，有的时候不太好理解这些方。

从当归六黄，和我们将来讲牡蛎散，具体来分析病理过程。

不从这种复杂的病机的内涵来分析的话，那就不好理解，所以有时候看到一些老中医开的方，好像很复杂，猛一看似乎杂乱无章，但是把一些基础病机，特别适它门之间的相互关系分析以后，就好理解一些。

而且那类方也要灵活运用。

看哪方面的成分多，因为中医治法里，对于实热、虚热的用药，还是有比较严格界限的。

阴虚有火的情况，太用苦燥，它伤阴，更会加重阴伤的虚火。

从主治里反应出，舌红苔黄脉数，大便干结，口舌生疮，像这类有实火的特点，早期有实火，导致迫津外泄的那个因素还存在，而由于这种汗出，伤津液以后，又兼有虚火的特点，所以这类病人，随着因伤盗汗为主，白天自汗也会有。

尤其到出汗日久，表虚不固的情况下，这种汗出就比较复杂了。

就不是一个单一的、纯粹的病机，是一种复合病机了。

所以这类方剂的一个讨论，要用复合病机、基础病机产生变化，这个角度来讨论。

因为后面会涉及到有些方剂，它体现出一种双向调节，多元的思想，不是基础病机。

所以为什么方剂分为基础方、常用方、代表方这类性质不同。

性质不同的方讲解起来，或运用起来角度也不同。

第五章　祛暑剂

定义

治疗暑病的方剂。

适用病证

夏月暑热证。

这一章的一类方、二类方，一类方式香薷散，包括它的附方新加香薷饮。

二类方是清暑益气汤。

但如果孤立的讲这两个方，那整个暑病从治法角度的全貌，就不是很清楚。

所以以这两个方为重点，但是概括性要讨论一下暑病特点，和它适应的治法。

暑病特点

1.暑为阳邪，其性炎热。

2.暑多夹湿。

3.暑易兼夹表寒。

4.暑伤气阴。

主要为阳热之证。

所以祛暑清热，是它一个比较基本的治法。

由于它性质属于阳热，过去也有归于清热剂范围的。

二，暑多夹湿，暑天，特别是到长夏，往往多夹湿，天暑下迫，地湿上蒸，人在气交之中。

多为暑病夹湿这个特点。

所以治疗祛暑的方，经常要结合一些利湿化湿。

三，暑天人们容易贪凉饮冷，也就是说乘凉太过伤寒了，或者过分吃冷的东西，饮冷，容易受寒。

所以暑天反而还多兼夹表寒之证。

容易发生，形成一种寒包火。

有两种情况，一种呢，没有感受暑热，在暑天感受表寒，一种情况，感受暑热又兼夹表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。

过去教材的祛暑剂里面，分为四节；祛暑清热、祛暑利湿、祛暑解表和祛暑益气，盖括来清暑益气养阴。

现在这个教材，就没也系分这个节了。

暑病治法针对四个特点，产生四个方面相应的方剂。

祛暑清热用了清络饮，清络饮是一张当年宫廷的清凉饮料，用的东西都是新鲜的，现在要是叫你一下子把这新鲜的六样东西找全还不太容易。

有些还不是光你经济条件好，就能解决。

两张皮，两朵花，两片叶子，加起来是六味药，有祛暑清热作用。

花叶类能够透热。

加上芳香的，暑天多湿浊秽浊，兼顾这一特点。

这是祛暑清热代表方。

祛暑解表是我们等会要讲的，香薷散和新加香薷饮这个附方。

这作为来概括暑病外感特点，和它的治法。

祛暑利湿是针对暑多夹湿，甚至于有些医家称“暑必夹湿”。

当然还是暑多夹湿比较准确。

采取既清暑热，又特色在于利水相结合。

使暑热之邪从小便排出。

基础方像六一散，常用方还包括桂苓甘露饮。

桂苓甘露饮就是一个由祛暑清热，清气分热力量较大的“三石”，和五苓散、六一散这些的结合，体现出祛暑清热方法，和较强的利水渗湿方法的结合。

在清暑益气养阴方面，以清暑益气汤为代表。

既清暑热，又兼顾气阴两伤。

这样四个方面的方剂，概括了暑病的治法。

我们这里重点讨论，第一个祛暑解表的香薷散，二类方是清暑益气汤，其余方剂作为三类方，自学的内容。

暑病治法特点

∙暑为六淫之邪，初起宜清透。

∙暑伤气阴，极须顾护气阴。

∙暑气通于心，重视保护心神。

∙暑多夹湿，当辨主次轻重。

暑为六淫之邪，我们说包括祛暑清热。

用药都尽可能要有清透的特点。

暑病，暑为阳邪，很容易伤气伤阴，所以要及时的照顾气阴，暑为阳邪，暑气通于心，所以要保护心神，伤暑心神病变产生较快，暑多挟湿，要分清暑热和挟湿轻重主次这一特点，这在祛暑剂的概述里面有具体的讨论。

这里引用了一些话，就针对前面讲治法特点里，古代医家一些看法。

∙暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下。

（叶天士《临证指南医案》）

很概括，暑病的特点，开始它所谓辛凉，就是要清透，暑容易伤津耗气，要甘寒养阴，伤津到一定程度，甘酸敛津，也就是说，你益气养阴收敛。

像生脉散治暑病的道理。

甘酸，生脉散中的配伍。

∙暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。

（薛生白《温热病篇》）

暑病当中，清暑热、益元气，清暑益气汤本身就包括了益气养阴，兼顾扶正，效果较好。

∙治暑之法，清心利小便最好。

（《明医杂着》）

这是又强调了挟湿，挟湿问题通过清心利小便，暑热随小便而解。

这是前人简要的讲治暑。

暑病挟湿，既不可过于温燥，亦不宜过于甘润。

应该说，挟湿应该要燥湿，但是不可过于温燥，暑病因为伤阴，也不可过于甘润。

甘润碍湿，这都是用药的一些特点。

既要解决问题，又不能太过。

兼顾到它的可能产生的或者过温燥伤津，或者过甘润以后滋腻的不良反应。

祛暑剂分类

∙祛暑清热：

清络饮。

∙祛暑解表：

香薷散。

∙清暑利湿：

六一散，桂苓甘露饮。

∙清暑益气（养阴）：

清暑益气汤。

我们刚才简要讲了一些分类，和相关的方剂。

香薷散《太平惠民和剂局方》一类方

主证分析

阴暑

暑为阳邪。

阴暑，就是暑天感受阴邪。

夏月乘凉饮冷

感受寒湿

风寒挟湿束表→恶寒发热，头痛身重，无汗，脉浮。

湿滞脾胃，升降失常→腹痛吐泻，胸脘痞闷，苔白腻。

往往由夏月乘凉饮冷感受寒邪，具体来讲，寒湿。

寒湿本身风寒挟湿，风寒束表又挟湿，所以表寒证反应还是表实证为主。

恶寒发热，无汗，可以头身疼痛。

这里挟湿反应，可以又沉重。

头身沉重疼痛。

酸楚疼痛这类挟湿特点，脉浮有表证。

这是香薷散主治。

这类病，暑热重的地方还挺容易发生。

像我们四川，原来老的四川地区，重庆在这个范围，我们经常到重庆去看到那个现象，夏天，它是长江的三个火炉子，热得不得了，经常是40度以上，最热的天，过去空调不多，我出差经常住那里，晚上哪怕十二点，一点了，马路上有个现象，人行道上，人排着一排排就在人行道上睡觉，先泼水，泼了水热气升腾，退一点凉，铺上席子就在上面睡，人都在马路上走。

人行道成了睡觉的。

一看，一排排像始沙丁鱼罐头一样。

像那样，天气到半夜发变化，很容易感受寒湿。

当然这种情况下，有些白天感受暑热，晚上又感受寒湿，就造成寒包火的特点。

我们这里讲的香薷散主治，是感受暑热不明显，主要是暑天这个季节特点，乘凉饮冷感受寒湿为主。

所以叫阴暑证。

寒湿，因为它挟湿，湿邪很容易内外相引，也就是寒湿在表，引动脾胃内湿，而这个内在脾胃运化障碍，有水湿内停的病人，也容易招致外湿。

脾胃运化障碍的，有水湿内停的，一赶冒，往往以寒湿这个形式出现。

所以香薷散的主治证候，看来是外感引动内湿，是表里同病，产生内在的湿滞脾胃，引起升降失常的表现。

具体来讲，水湿阻滞，升降失常，呕吐泄泻，气机阻滞不能正常升降了。

不通则痛，腹痛泄泻，湿滞气机，胸脘可以痞闷，湿阻，舌苔白腻。

所以这一组是湿邪阻滞中焦气机，造成升降失常的表现。

内外两组证候，就构成了香薷散的全部证候表现。

从病机来看，它有个特点。

一个外来感受寒湿，暑天，一个呢，表湿引动内湿。

造成气机阻滞，表里同病。

在治疗方面，既要祛暑解表，针对暑病，向外发散，散表寒祛湿，又要化湿和中，和中是和脾胃，恢复脾胃的气机升降。

治湿来讲，可以几种方法，我们说开宣，芳化，苦燥、淡渗几种方法。

暑天的特点，以化湿为最好。

功用

祛暑解表，化湿和中。

方解

君

香薷

外散风寒，芳香化湿

臣

厚朴

行气，辛散芳香化湿

佐

扁豆

芳香化湿

使

酒少量

帮助药力的分布

香薷散里，以化湿为主，兼顾苦燥淡渗，用香薷做君药，香薷可以外散风寒。

而且又能芳香化湿，芳化湿邪，通过化湿和中，外散风寒。

它有“夏月之麻黄”的说法。

夏天不用麻黄用香薷。

那它这个发散表寒是针对表实证。

风寒表实证。

前面主治里面谈到它是无汗。

厚朴，臣药，有两个意义。

厚朴是个行气药，气行则湿化。

本身厚朴带有芳香特点，性味又是苦温，苦温苦燥，辛散芳香化湿。

所以苦燥芳化，它同时具有，又可以畅通中焦气机，有助于气机的恢复升降。

扁豆作为佐药，扁豆淡渗，渗湿。

体现了芳化、苦燥、淡渗相结合。

而是以芳香化湿为主。

针对暑湿特点。

这方里用少量的酒，服法有酒。

帮助药力的分布。

香薷散是治疗暑天外感风寒挟湿，暑天外感风寒挟湿。

内证又有湿滞脾胃。

升降失常的一个表现，表里同病。

采取祛暑解表，化湿和中。

实际上它有解表散寒。

运用

辨证要点

恶寒发热，头重身痛，胸闷，苔白腻，脉浮。

一种风寒挟湿特点，而且表里同病。

暑天外感，要注意暑天很容易伤暑，内热的状况。

随证加减

∙兼内热者，加黄连（清热）。

∙湿盛于里，加茯苓、甘草。

（光芳化不够，加淡渗，运脾除湿）

∙素体脾虚，中气不足者，加人参、黄耆、白朮、橘红。

（益气健脾，这类药壅滞，陈皮可以理气化湿）

使用注意

表虚有汗，或中暑发热汗出，心烦口渴者，不宜使用。

表虚证不适合，因为香薷是“夏月之麻黄”，辛温发散力量相对来说还是较大的。

中暑发热汗出，心烦口渴，这是伤暑了，不是说夏天感受风寒挟湿，而是直接伤暑热，而以发热为主。

中暑发热，迫津汗出，而且伤及心神比较突出了。

这个是香薷散不能用。

寒温有别。

新加香薷饮《温病条辨》

组成

香薷2钱　银花钱3钱　先扁豆花3钱　厚朴2钱　连翘2钱。

功用

祛暑解表，清热化湿。

主治

暑温挟湿，复感于寒证，发热头痛，恶寒无汗，口渴面赤，胸闷不舒，舌苔白腻，脉浮而数。

我们体会，暑天新加香薷饮证，附方这个新加香薷饮证是很常见的。

新加香薷饮过去正方，现在作为附方。

因为香薷散是基础方，下面这个就是常用方。

从病机来说，新加香薷饮和香薷散不同。

它首先有伤暑的前提。

也就是暑热，内有暑热，伤暑这个前提，又加感受风寒。

所以新加香薷饮治法体现辛凉、辛温复合的。

辛温复辛凉法。

就是说，你本身有暑热要清，又外面寒包火，有表寒要散。

这两个结合，所以祛暑解表，清热化湿。

清暑热散表寒结合。

主治症状，暑温挟湿，复感于寒。

总的来说，就说内有暑热，外有表寒，又兼夹湿邪，这类发热头痛，发热较高。

临床看发热较高。

由于外来还有风寒表实，所以恶寒无汗，口渴面赤是一种暑热较重，胸闷不舒是挟湿，包括舌苔白腻，从脉象来说，有表证脉浮，暑热脉数。

结合起来，反应出浮数的特点。

这类证在夏天并不比香薷散证少，还比较多的。

这类证候，由于它寒热夹杂，表寒内热，又夹湿，所以热势往往起伏，退热又容易反复。

新加香薷饮势在香薷散基础上，增加银花、连翘，银花、连翘可以清内热，增加它清热作用。

同时这个清热，用连翘可以外透。

香薷是用来发散风寒，又能化湿。

香薷、扁豆、厚朴是香薷散。

加了银花、连翘，把扁豆用花，增加它的化湿作用。

花一类能轻清宣透，透邪化湿，这个作用。

新加香薷饮寒温并用，说它辛温复辛凉法。

辛温辛凉相结合。

用于夏月外感风寒表实，本身又有内伤暑热的基础。

外寒内热，这一个常用方。

这类证小儿还发生挺多，夏天，因为它是暑热很重的时候，他是稚阴稚阳之体，易寒易热。

一受热，暑热的基础经常容易存在，又加上不足以适应外来气候变化，感受风寒的机会也比较多。

特别是小孩子，夏天很热，大人抱着就睡着了。

一下子反而感了寒，气候变化。

这类病证中医有它的优势，因为我们，比如和西医一起治疗当中，西医方法治疗他的热，由于挟湿，又是表里同病，看看退下去了，烧又起来了，在过去治过一些这样的病例。

当一遇到高烧到39度多，我们一些研究生，或年轻老师去看的时候，把小孩抱来，我记得最清楚，有个一岁左右的小孩子，父母本身还是华西医科大学毕业的，在当地医院里当医生，那时候我刚到那个地方，前前后后小孩发热快一周了，天天输液，刚一抱来，一看温度挺高，我们有两位研究生，也就是说，已经工作、教学，临床以后好几年了。

又来读研究生的。

马上本能反应，“哦，这个赶快用安乃近滴鼻子，或者用什么什么，就说西医方法。

我们汽车停下刚出来，小孩子抱来，我当时挺不高兴，我说人家找你干什么？

人家父母都是西医，他想不起来要你教？

后来，我说把小孩子抱到医院去，这个路上，我去看，他们要跟着去，我说你们不要去。

因为一去又是一套西医的方法。

你西医又不如人家西医，中医方法你又不熟，两个皮都没弄好，结果临床看了看，很明显的一个新加香薷饮证。

暑假的时候带他们去实习，很明显，不出汗，发烧，挟湿。

到下午五点烧高了，早上退一些。

西医他也用点什么银柴针剂，这些它就算中药了。

其它西医的针对性，一些对证措施，补液，这些支持的，有在用。

特效方法很少。

所以根据舌边尖偏红，发热较高，无汗，为什么无汗，外邪郁遏，那就是个新加香薷饮证，这个基础上，由于发热高，加生石膏。

而由于小儿发烧较高，又好几天反复，里面有加一点点羚羊角粉，考虑不要动风，热极容易生风。

加一点这个。

要在过去工作医院里，有犀角肯定加一点点，冲服的话，退烧又快，而且保护心神，防止动风，很好。

羚羊角也能起到这个作用，量很少。

因为这个阶段，它毕竟还是一种先安未受邪之地这种想法。

开了以后，我就回到住的地方，他们问，老师开的什么方？

我说明天再看，第二天早上去，当然发烧退到38度，孩子父母说，他平时到上午也能到38度多一点，那我说再吃。

头天去，下午，傍晚吃了一付，第二天又吃，下午开始，温度并不那么高了。

这个小孩整个结束就是用中药一周。

两三天就出院了。

一周就基本上是，后期的调理脾胃。

所以后来新加香薷饮这种治法，这个方，很多当地的西医，他们也说用这个方。

我说，这个方你还要必须加减方法，这个要掌握。

不是笼统什么都用这个方。

新加香薷饮对夏月感寒，内有暑热这个基础表实证，这是不错的。

第二天学生去看，研究生看了一看，喔，新加香薷饮，后来效果出来了，他们对新加香薷饮印象都非常深了。

所以方剂学在很多地方，用了就知道这个体会了。

祛暑还有一个方，下次再讨论。