省住培结业临床技能考核评分标准首次病程记录.doc
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云南省2014年住院医师规范化培训结业临床技能考核
首次病程记录（标准分100分）
专业年级准考证号考生姓名
科室：
病案号：
患者姓名：
性别：
床号：
上级医师：
○正高：
○副高：
○主治：
○住院医师：
入院时间：
年月日出院时间：
年月日住院天数：
天
考核内容及分值
分值
得分
备注
一、一般项目（2分）：
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间
2
二、主诉
（6分）
1.主要症状或体征及持续时间
3
2.字数（20字以内）
1
3.与第一诊断相关
2
三、病例特点
（25分）
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求重点突出，逻辑性强。
内容包括：
1.临床表现特点（15分）
2.实验室及其他辅助检查特点（10分）
25
四、诊断、诊断依据及鉴别诊断或拟诊讨论
（30分）
1.初步诊断
10
2.诊断依据和鉴别诊断（或拟诊讨论）
20
五、诊疗计划
（25分）
针对患者的病情制订出具体明确的检查及治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。
内容包括：
1.明确诊断的具体检查措施（12分）
2.当下给予的治疗方案（13分）
25
九、首次病程记录书写的规范性、与问诊查体一致性、错别字等
（12分）
12
总分
100
考核用时分钟
考官签名考核日期年月日
2
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