神经内科住院病历提交归档PDCA.doc

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神经内科

运行病历质量持续改进

项目名称

提高运行病历书写质量

存在的主要问题

1.病程记录超时限。

2.化验、检查分析、用药指征等有漏写。

3.会诊记录、输血记录不规范。

4.上级医师查房记录过于简单，内涵不够。

5.打印不及时，未按时归档。

改善前：

运行病历书写质量不高，甲级病历率不高，未按时归档。

目标：

在3个月实现持续改进 

  内  容  

1.调整、修订运行病历质量管理相关制度、工作流程。

2.病案室每月电子监管情况进行实时通报。

3.质控科、医务科开展专项督查。

问题当场反馈，科室落实整改。

P

4.质控科、病案室、质控科长严格执行病历质控，定期通报。

5.落实奖惩。

A

6.加强培训、学习。

实  施

1.出台病历质量考核方案，成立检查组，开展专项整治。

2.组织科室医生学习培训《病历书写规范》。

3.科室质量与安全管理小组加强运行病历质量控制工作。

4.科主任、护士长严格审阅出院病历，严把终末质量。

按规定时限提交病案室。

C

D

5.结合医疗重点问题专项整治相关工作要求，对病历书写每月一次院级督查。

预期效果与改进

预期效果 

1.修订后的病历书写要求及相关制度知晓率达100%。

2.按时归档100%。

3.甲级病历≧90%，无丙级病历。

改进

1.病历质量检查、通报常态化。

专项整治常抓不懈。

2.不断完善信息平台的电子监管，从事后整改变为实时动态监管。

检  查  

1.医务科督查、信息科电子监管，质控科定期通报。

2.医务科长查房将病历质量列为常规、必查项目，对发现的问题及时反馈给科室。

 3.科主任组织质量与安全管理小组每月抽检运行病历质量，对科室医师病历及时归档情况进行通报、追踪。

4.科室质控员对本科室病历书写的问题进行归纳分析，对常犯问题、重点问题时时提醒。