成都大学.docx

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成都大学

附件2

序号：

编码：

成都大学

大学生节能减排社会实践与科技竞赛

作品申报书

作品名称：

学院（部）：

申报者姓名：

类别：

❑科技作品类（含实物制作、软件、设计等）

❑社会实践调查报告类

填报时间：

年月日

说明

1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。

2．申报者在填写申报作品情况时须完整填写A、B、C三张表格，根据作品类别选填B1或B2表。

3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。

4．序号、编码由竞赛组委会统一填写。

5．科技作品类的作品说明书全文请附于申报书之后。

6．社会实践调查报告及所附的有关材料必须是中文，请以小四号宋体、1.5倍行距打印在A4纸上，附于申报书后，字数在5000字以内。

7．作品申报书须由指导老师提供推荐意见。

A．申报者情况

申报者代表

情况

姓名

性别

本（专）科

学院

专业

班级

联系

电话

作品

名称

其他作者情况

姓名

学院

专业

本（专）科

班级

联系电话

B1．申报作品情况（科技作品类，含实物制作、软件、设计等）

说明：

1．必须由申报者本人填写；

2．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）等必要的说明资料；

3．本部分中的学院（部）签章视为对申报者所填内容的确认。

作品名称

作品摘要

（500字以内；含作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标）

作品的科学性先进性（500字以内；必须说明与现有技术相比、该作品是否具有节能减排的实质性技术特点和显著效果。

请提供技术经济分析说明。

）

作品推广应用的可行性分析

（200字以内）

作品可展示的

形式

□实物、产品□模型□图纸□磁盘□现场演示

□图片□录像□样品

作品的真实性及原创性声明：

申请者郑重声明：

所呈交的作品是由申请者完成的原创性课外科技成果。

除了报告中特别加以标注引用的内容外，本作品不包含任何其他个人或集体创作的成果作品。

申请者对申报内容的真实性负责，申请者完全意识到本声明的法律后果由本人承担。

申请者（签名）：

学院（部）

推荐意见

签字（盖章）

年月日

B2．申报作品情况

（社会实践调查报告类）

说明：

1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的学院（部）签章视为对申报者所填内容的确认。

作品名称

作

品

摘

要

（500字以内）

作品的科学性、先进性及独特之处

（200字以内）

作品的实际应用价值和现实指导意义

（200字以内）

社会调查的资料来源证明材料。

（可另附页）

调查方式

□走访□问卷□现场采访□人员介绍□个别交谈□亲临实践

□会议□图片、照片□书报刊物□统计报表

□影视资料□文件□集体组织□自发□其它

主要调查单位及调查数量

省（市）县（区）乡（镇）村（街）

单位邮编姓名电话

调查单位个人次

学院（部）推荐意见

签字（盖章）

年月日

C.推荐者情况及对作品的说明

说明：

1．由推荐者本人填写；

2．推荐者必须具有中级及以上专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；

3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐；

4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。

推荐者

（一）情况

姓名

性别

年龄

职称

工作单位

通讯地址

邮政编码

单位电话

住宅电话

推荐者所在

单位签章

（签章）年月日

请对申报者申报情况的真实性作出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价

其它说明

推荐者所在

单位签章

签章日期年月日

请对申报者申报情况的真实性作出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价

其它说明