季度归档病历检查分析报告.docx
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季度归档病历检查分析报告
季度归档病历检查分析
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2011年第二季度归档病历检查通报
质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：
甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：
科别
病历数
甲级
甲级百分率
乙级
乙级百分率
丙级
1科
306
303
98%
3
2%
0
2科
193
189
98%
4
2%
0
3科
476
459
96%
17
4%
0
4科
100
100
100%
0
0
0
5科
357
349
98%
8
2%
0
6科
224
218
97%
6
3%
0
儿科
482
482
99.5%
2
0.5%
0
ICU
26
25
96%
1
4%
0
外1科
340
325
95.6%
15
4.4%
0
骨2科
181
171
94.5%
10
5.5%
0
外4科
263
243
92.4%
20
7.6%
0
妇科
169
161
95.3%
8
4.7%
0
五官科
169
157
92.9%
12
7.1%
0
骨1科
243
228
93.8%
15
6.2%
0
外3科
207
197
95.2%
10
4.8%
0
肿瘤科
273
250
91.6%
23
8.4%
0
产科
673
646
96%
27
4%
0
一、主要存在问题：
1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。
2、部分医师字迹潦草难以辨认。
3、个别大病历未审阅签名。
4、病历首页缺病程转归。
5、病案首页质控员未审阅签名。
6、风险评估单手术医师未签名。
7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。
8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
10、首页质控员个别未审阅签名。
二、具体存在问题如下：
1、医疗方面：
科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：
科室
住院号
性别
年龄
缺陷容
责任医师
1
359004
蔡明英
女
76岁
5/5病程记录未冠签
周汇文-王震华
360174
祥惠
女
59岁
21/5-27/5临时医嘱未冠签
戴琴
358280
继志
男
67岁
28/4病程记录未冠签
慧燕-王震华
360294
程祖高
男
88岁
大病历未审阅
2
356911
高绪荣
男
53岁
大病历未审阅
董咸峰
358807
世华
男
76岁
4/5病程记录未冠签
朱艳-董咸峰
3
357857
桂厚永
男
62岁
病历首页缺病情转归
田素荣
358319
叶丹敏
女
42岁
26/4病程记录未冠签
红-徐光顺
359632
易建河
男
82岁
11/5病程记录未冠签
丽-侯明桥
359260
胡昌枝
女
81岁
大病历未审阅
360465
帅业大
男
72岁
病历首页缺病情转归
丽
4
360154
宗续
男
63岁
27/530/52/67/6病程记录未冠签
泽辉
359829
唐亮
男
25岁
病历未审阅，17/5病程记录未冠签
王定珍-泽辉
356539
熊智超
男
76岁
大病历未审阅，首页缺主任医师签字
敏
5
昌昌
男
21岁
大病历未审阅
359779
章乔安
男
59岁
15/520/5病程记录未冠签
钱阳晶-宋彩霞
361679
利军
男
25岁
病历未审阅，16/623/6病程记录未冠签
邓巍-晏珍元
359409
罗红娟
男
34岁
出院小结涂改
天义
357805
金胜枝
女
68岁
24/4病程记录未冠签
晏珍元
357098
胡银武
女
85岁
病人年龄记录错误
宋彩霞
6
357477
昌梅
女
42岁
首页病人出生年月未填
徐明星
358578
王园英
女
74岁
首页缺质控医师签名
余昌勇
359031
世
女
51岁
首页缺病情转归
儿科
359354
韦香爱之子
男
10天
10/5病程记录未冠签
周平
358806
官佳怡
女
2岁7月
1/5临时医嘱未冠签
周平
361091
程芷涵
女
4岁半
4/6长期医嘱未冠签
ICU
黄大腊
女
70岁
病程记录未冠签
产科
357532
冬梅
女
26岁
术后随诊未填写（手术室）
359954
敖红霞
女
21岁
静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍）
静
吴玉萍
外1
357863
王宏武
男
42岁
童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）
童庆华
方建国
357015
昌桂
男
75岁
手术安全核查表未完善（丁云）
丁云
357420
祝仕豪
男
1岁5月
手术风险评估表麻醉医师未签名（金磊）
金磊
360069
邓涛
男
36岁
术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字
外3
356939
建心
男
34岁
病程记录无医师签名（王宏国）
王宏国
359306
夏秀兰
女
67岁
手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）
胡涛
骨1
356398
凡
男
19岁
临时医嘱栏未填写
马俊
356650
董良发
男
54岁
手术安全核查表未完善
马俊
355863
青山
男
33岁
术后随访未填写（手术室）
359319
吴高利
男
41岁
安淮副主任医师查房未冠签
安淮
骨2
359358
王清秀
女
41岁
术后随访未填写（手术室）
358310
喆
男
19岁
俊忠副主任查房未冠签
俊忠
肿瘤
357273
欧阳长秋
男
43岁
手术安全核查表未完善
明松
355209
中祥
男
47岁
手术安全核查表未完善（明松），手术风险评估表麻醉医师未签名（方建国）
明松
方建国
336278
夏正治
男
56岁
手术安全核查表未完善
波
359415
熊贤良
男
50岁
顺林副主任医师查房未冠签，手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（手术室）
顺林
外4
356884
凤英
女
49岁
术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（吴下里）
吴下里
357505
涂少成
男
70岁
手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（方建国）
方建国
358817
余莲花
女
44岁
敖劲松科主任查房未冠签
敖劲松
358804
田家春
男
44岁
术后随访未填写（手术室）
妇科
358217
黄玲
女
33岁
手术安全核查表未完善
霞
357830
宫真
女
40岁
手术安全核查表未完善
洪
359786
闻连顺
女
48岁
术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳）
宋玉芳
五官
357911
典光
男
64岁
首页质控医师未签名
杜燕
357373
阮人翠
女
38岁
慧兰科主任查房未冠签
慧兰
358688
盛章利
男
56岁
手术安全核查表麻醉医师未签名（手术室），术后随访未填写（手术室）
2、医技部分：
本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：
科室
住院号
缺陷容
2
付绪秀
缺大便常规报告单
3
肖彦恒
2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单
4
开国
此病历附有他人病历（唐运权）
5
朱士元
360001
缺痰培养、心电图报告单
晏圣啟
359367
输血同意书检查项目未填全
6
王庭茂
血型报告单无审核
周粟
胃镜报告单HbsAg结果涂改
晏伍意
不一，有三个（晏伍意、晏如意、晏得意）
产科
静
缺HIV报告结果
姝
甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果
周菊荣
甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果
双
359527
B超报告单年龄涂改
儿科
吴让礼
B超报告单缺住院号、床号
外3
黎伟
CT报告单无签字、无审核
力
360254
缺尿常规报告单
骨2
俊
病历病人不一致
肿瘤
汪心意
359991
B超报告单缺检查部位
3、护理方面存在问题如下：
科室
住院号
缺陷容
1
芳
356731
4/4体温单无出入量总计
黎维善
357016
护理记录单从4-14页，页码修改不规
明
357374
23/4临时医嘱修改无修改日期及签名
2
袁华斌
357138
2/48:
00临时医嘱未签名
周红椿
357209
27/48:
00停长期医嘱二项未签名
3
樊惠灯
359020
3/58:
00临时医嘱未签名
徐方剑
358988
5/521:
20临时医嘱未签名
承武
358187
5月27日出院无出院日期及时间
王国章
359111
9/512/5停长期医嘱未签名
光喜
361542
糖尿病监测记录不全
4
何运来
358146
24/410:
00临时医嘱护士未签名
天艳
358365
15/513:
0016、17、18、19、20号，6天临时医嘱护士未签名
5
汉华
356399
2/45：
10临时医嘱护士未签名
胡银武
357098
首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写成85岁
谌厚华
358225
24/49:
00临时医嘱护士未签名
徐青平
358937
1/52/5长期医嘱签名未封口
胡玉环
360487
18/514:
00临时医嘱护士未签名
建国
361369
差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。
ICU
黄大腊
10/48:
30停长期医嘱护士未签名
传荣
10/423:
05临时医嘱三项护士签名未封口
飞
25/422:
00临时医嘱护士未签名及执行时间
邬运发
360818
1/68:
30临时医嘱二项未签名及执行时间
田少兰
360826
31/54:
00临时医嘱导尿为签名
儿科
易双青之子
359355
4/59:
00长期医嘱护士未签名
子怡
359737
13/520:
05临时医嘱护士未签名
洪小艳之子
361955
20/69:
00临时医嘱护士未签名
外1
高英英
357932
10/48:
30临时医嘱护士未签名`
红
首页质控员未审阅签名
智玉保
首页质控员未审阅签名
王秀珍
356664
28/39:
10临时医嘱五项护士签名未签执行时间
望有
360214
20/523:
30临时医嘱未签执行时间
骨1
杜俊辉
361508
20/68:
00长期医嘱二项护士未签名
骨2
祝翠兰
357501
差一页体温单4月14日-4月20日
孝生
357828
体温单年龄写错，90岁写成80岁
军
358295
写错，军写成俊
燕荣
358031
26/4临时医嘱6项未签名
外4
周洁
357674
12/410：
00长期医嘱一项护士未签名
邓宽心
358706
4/511：
00临时医嘱护士未签名
贤港
355246
30/48：
30临时医嘱护士未签名
世梅
359018
13/510：
00临时医嘱护士未签名
王昌和
350455
14/5手术8天后屋术后天数记录
王金明
16/68：
00临时医嘱护士未签名
蔡真武
362085
2011年6月30日入院无入院评估单
妇科
程丽
357848
17/49：
00临时医嘱二项护士未签名
闻连顺
359786
17/517：
30长期医嘱护士未签名
珍兰
358517
2/59：
00长期医嘱护士未签名
郭象玉
361487
15/69：
30长期医嘱护士未签名
产科
婕
356925
手术病人回病房护士未监测血压脉搏
王芳
357285
13/48：
10临时医嘱护士未签名
胡细英
358090
首页质控员未审阅签名
向雅平
359645
9/5临时医嘱三项护士未签名
倪红娇
358659
30/49：
00长期医嘱护士未签名
王敏之
362212
长期医嘱24/68：
30、26/68：
50护士未签名
周丽
362025
20/67：
00入院，入院评估单护士未签名
田燕
361977
23/69：
00长期医嘱二项护士未签名
五官科
军
358433
30/410：
00出院，体温单无出院日期及时间
兴玉
356985
首页质控员未签名
王菊英
357660
写错，写成王敬英
勇
360164
护理评估单无诊断
二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：
6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室
2011-8-30
升级会员 