季度归档病历检查分析报告.docx

1、季度归档病历检查分析报告季度归档病历检查分析-作者：-日期：2011年第二季度归档病历检查通报 质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级1科30630398%32%02科19318998%42%03科47645996%174%04科100100100%0005科35734998%82%06科22421897%63%0儿科48248299.5%20.5%0ICU262596%14%0外1科34032595.6%154.4%0骨2科

2、18117194.5%105.5%0外4科26324392.4%207.6%0妇科16916195.3%84.7%0五官科16915792.9%127.1%0骨1科24322893.8%156.2%0外3科20719795.2%104.8%0肿瘤科27325091.6%238.4%0产科67364696%274%0一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、部分医师字迹潦草难以辨认。3、个别大病历未审阅签名。4、病历首页缺病程转归。5、病案首页质控员未审阅签名。6、风险评估单手术医师未签名。7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名

3、。9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、首页质控员个别未审阅签名。二、具体存在问题如下：1、医疗方面： 科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：科室住院号性别年龄缺陷容责任医师1359004蔡明英女 76岁5/5病程记录未冠签周汇文-王震华360174祥惠女 59岁21/5-27/5临时医嘱未冠签戴琴358280继志男 67岁28/4病程记录未冠签慧燕-王震华360294程祖高男 88岁大病历未审阅2356911高绪荣男 53岁大病历未审阅董咸峰358807世华男 76岁4/5病程记录未冠签朱艳-董咸峰3357857桂厚永男62岁病历首页缺病情转

4、归田素荣358319叶丹敏女42岁26/4病程记录未冠签红-徐光顺359632易建河男82岁11/5病程记录未冠签丽-侯明桥359260胡昌枝女81岁大病历未审阅360465帅业大男72岁病历首页缺病情转归丽4360154宗续男63岁27/5 30/5 2/6 7/6病程记录未冠签泽辉359829唐亮男25岁病历未审阅，17/5病程记录未冠签王定珍-泽辉356539熊智超男76岁大病历未审阅，首页缺主任医师签字敏5昌昌男21岁大病历未审阅359779章乔安男59岁15/5 20/5病程记录未冠签钱阳晶-宋彩霞361679利军男25岁病历未审阅，16/6 23/6病程记录未冠签邓巍-晏珍元359

5、409罗红娟男34岁出院小结涂改天义357805金胜枝女68岁24/4病程记录未冠签晏珍元357098胡银武女85岁病人年龄记录错误宋彩霞6357477昌梅女42岁首页病人出生年月未填徐明星358578王园英女74岁首页缺质控医师签名余昌勇359031世女51岁首页缺病情转归儿科359354韦香爱之子男10天10/5病程记录未冠签周平358806官佳怡女2岁7月1/5临时医嘱未冠签周平361091程芷涵女4岁半4/6长期医嘱未冠签ICU黄大腊女70岁病程记录未冠签产科357532冬梅女26岁术后随诊未填写（手术室）359954敖红霞女21岁静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍）

6、静吴玉萍外1357863王宏武男42岁童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）童庆华方建国357015昌桂男75岁手术安全核查表未完善（丁云）丁云357420祝仕豪男1岁5月手术风险评估表麻醉医师未签名（金磊）金磊360069邓涛男36岁术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字外3356939建心男34岁病程记录无医师签名（王宏国）王宏国359306夏秀兰女67岁手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）胡涛骨1356398凡男19岁临时医嘱栏未填写马俊356650董良发男54岁手术安全核查表未完善马俊355863青山男33岁术后随访未填写（手术室）35931

7、9吴高利男41岁安淮副主任医师查房未冠签安淮骨2359358王清秀女41岁术后随访未填写（手术室）358310喆男19岁俊忠副主任查房未冠签俊忠肿瘤357273欧阳长秋男43岁手术安全核查表未完善明松355209中祥男47岁手术安全核查表未完善（明松），手术风险评估表麻醉医师未签名（方建国）明松方建国336278夏正治男56岁手术安全核查表未完善波359415熊贤良男50岁顺林副主任医师查房未冠签，手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（手术室）顺林外4356884凤英女49岁术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（吴下里）吴下里357505涂少成男70岁手术风险评估无麻醉医师、巡回护士

8、签名（方建国）方建国358817余莲花女44岁敖劲松科主任查房未冠签敖劲松358804田家春男44岁术后随访未填写（手术室）妇科358217黄玲女33岁手术安全核查表未完善霞357830宫真女40岁手术安全核查表未完善洪359786闻连顺女48岁术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳）宋玉芳五官357911典光男64岁首页质控医师未签名杜燕357373阮人翠女38岁慧兰科主任查房未冠签慧兰358688盛章利男56岁手术安全核查表麻醉医师未签名（手术室），术后随访未填写（手术室）2、医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：科室住院号缺陷容2付绪秀缺大便常规报告单3

9、肖彦恒2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单4开国此病历附有他人病历（唐运权）5朱士元360001缺痰培养、心电图报告单晏圣啟359367输血同意书检查项目未填全6王庭茂血型报告单无审核周粟胃镜报告单HbsAg结果涂改晏伍意不一，有三个（晏伍意、晏如意、晏得意）产科静缺HIV报告结果姝甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果周菊荣甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果双359527B超报告单年龄涂改儿科吴让礼B超报告单缺住院号、床号外3黎伟CT报告单无签字、无审核力360254缺尿常规报告单骨2俊病历病人不一致肿瘤汪心意359991B超报告单缺检查部位 3、 护理方面存在问题如下：科室住院号缺

10、陷容1芳3567314/4体温单无出入量总计黎维善357016护理记录单从4-14页，页码修改不规明35737423/4临时医嘱修改无修改日期及签名2袁华斌3571382/4 8:00临时医嘱未签名周红椿35720927/4 8:00停长期医嘱二项未签名3樊惠灯3590203/5 8:00 临时医嘱未签名徐方剑3589885/5 21:20临时医嘱未签名承武3581875月27日出院无出院日期及时间王国章3591119/5 12/5 停长期医嘱未签名光喜361542糖尿病监测记录不全4何运来35814624/4 10:00临时医嘱护士未签名天艳35836515/5 13:00 16、17、18

11、、19、20号，6天临时医嘱护士未签名5汉华3563992/4 5：10临时医嘱护士未签名胡银武357098首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写成85岁谌厚华35822524/4 9:00临时医嘱护士未签名徐青平3589371/5 2/5长期医嘱签名未封口胡玉环36048718/5 14:00临时医嘱护士未签名建国361369差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。ICU黄大腊10/4 8:30停长期医嘱护士未签名传荣10/4 23:05临时医嘱三项护士签名未封口飞25/4 22:00临时医嘱护士未签名及执行时间邬运发3608181/6 8:30临时医嘱二项未签名及执行

12、时间 田少兰36082631/5 4:00临时医嘱导尿为签名儿科易双青之子3593554/5 9:00长期医嘱护士未签名子怡35973713/5 20:05临时医嘱护士未签名洪小艳之子36195520/6 9:00临时医嘱护士未签名外1高英英35793210/4 8:30临时医嘱护士未签名红首页质控员未审阅签名智玉保首页质控员未审阅签名王秀珍35666428/3 9:10临时医嘱五项护士签名未签执行时间望有36021420/5 23:30临时医嘱未签执行时间骨1杜俊辉36150820/6 8:00长期医嘱二项护士未签名骨2祝翠兰357501差一页体温单 4月14日-4月20日孝生357828体

13、温单年龄写错，90岁写成80岁军358295写错，军写成俊燕荣35803126/4临时医嘱6项未签名外4周洁35767412/4 10：00长期医嘱一项护士未签名邓宽心3587064/5 11：00临时医嘱护士未签名贤港35524630/4 8：30临时医嘱护士未签名世梅35901813/5 10：00临时医嘱护士未签名王昌和35045514/5手术8天后屋术后天数记录王金明16/6 8：00临时医嘱护士未签名蔡真武3620852011年6月30日入院无入院评估单妇科程丽35784817/4 9：00临时医嘱二项护士未签名闻连顺35978617/5 17：30长期医嘱护士未签名珍兰358517

14、2/5 9：00长期医嘱护士未签名郭象玉36148715/6 9：30长期医嘱护士未签名产科婕356925手术病人回病房护士未监测血压脉搏王芳35728513/4 8：10临时医嘱护士未签名胡细英358090首页质控员未审阅签名向雅平3596459/5临时医嘱三项护士未签名倪红娇35865930/4 9：00长期医嘱护士未签名王敏之362212长期医嘱24/6 8：30 、26/6 8：50护士未签名周丽36202520/6 7：00入院，入院评估单护士未签名田燕36197723/6 9：00长期医嘱二项护士未签名五官科军35843330/4 10：00出院，体温单无出院日期及时间兴玉356985首页质控员未签名王菊英357660写错，写成王敬英勇360164护理评估单无诊断二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 6科、外3科、肿瘤科。三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。 质控室 2011-8-30