公路水运工程工地试验室备案.docx
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公路水运工程工地试验室备案
备案审核意见
母体检
测机构
意见
(公章)
年月日
项目建设单位意见
(公章)
年月日
备案审核质监机构意见
(公章)
年月日
备 注
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室:
(章)
备案日期:
年月日
交通运输部基本建设质量监督总站制
一、综合情况
项目情况
工地试验室名称
工程投资
项目业主单位
联系人
电话
工地试验室设立单位
联系人
电话
母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称
等级及编号
计量认证编号
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
电话
传真
邮编
E-mail
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积(m2)
工地试验室授权业务范围
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
序号
试验检测项目及参数
采用的试验检测方法和标准(名称/编号)
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
注:
按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历
职称
从事试验检测工作年限
试验检测师证书编号
工作单位及职务
本
人
主
要
试
验
检
测
工
作
经
历
和
业
绩
本人签名:
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
性别
出生年月
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
(元)
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书;
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件;
3、工地试验室授权负责人的聘用证明;
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的,应提供委托合同书复印件;
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件(如有)。
补充
1、试验检测用房,配备人员、设备,试验检测环境满足要求;
2、按照要求填写《公路水运工程工地试验室备案登记表》(见《意见》附件),并提供检测人员检测证书、检测机构等级证书、计量认证证书(如有),正式聘用人员的三金缴纳证明,其他人员的聘用合同,
附件1:
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号:
因工程建设的需要,决定设立工地试验室,授权启用试验室公章:
授权同志为试验室负责人(检测工程师证书编号:
),负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为:
授权有效期:
年月日至____________。
授权机构等级专用标识章:
检测机构:
(章)
授权人单位负责人签字:
年月日
附件2:
试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件
附件3
试验人员聘用合同
附件4:
母体检测机构等级证书及计量证书复印件
附件5:
聘用人员的三金缴纳证明