长春市建设工程竣工验收备案申请表.docx
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长春市建设工程竣工验收备案申请表
编号：
九台市建设工程竣工验收备案申请表
工程名称：
九台市煤矿棚户区8号住宅小区外网配套工程第三标段污水工程
建设单位九台市煤矿棚户区改造领导小组办公室
九台市建设局印制
工程竣工验收备案申请表
市（县）备案文号：
建设单位
九台市煤矿棚户区改造领导小组办公室
申请备案日期
2010.12.10
工程名称
九台市煤矿棚户区8号住宅小区外网配套工程第三标段污水工
建筑规模
4118m
工程地址
九台市煤矿棚户区8号住宅小区
结构类型／层数
开工日期
2010.9.15
竣工验收日期
2010.11.10
施工许可证号
工程类别
市政工程
勘察单位
资质等级
设计单位
吉林省吉规城市建筑设计有限责任公司
资质等级
甲级071125-SJ
施工单位
九台市市政建设工程有限公司
资质等级
A3104022018101-2/1
监理单位
吉林省工程建设监理有限责任公司
资质等级
甲级
工程质量监督机构
九台市建筑工程质量监督站
从业人员
姓名
专业
资格证书等级及编号
勘察人员
注册建筑师
注册结构师
总监理工程师
见证员
项目经理
霍雅娟
市政公用工程
00000561
技术负责人
田宝林
工民建
2006901130
取样员
潘红梅
市政
Q100315
备案理由：
本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，验收合格。
现报送备案。
建设单位（公章）负责人
报送时间年月日
竣工验收备案文件清单
内容
份数
验证情况
备注
1.工程施工许可证
2.规划部门出具的认可文件或准许使用文件
3.公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件
4.环保部门出具的认可文件或准许使用文件
5.工程质量监督手续
6.施工图、设计文件审查意见
7.单位工程质量综合验收文件
（1）工程竣工申请报告
（2）工程质量评估报告
（3）工程施工及监理技术档案资料
（4）工程竣工验收报告
8.施工单位签署的工程质量保修书
9.商品住宅的《住宅使用说明书》、《住宅质量保证书》
10.城建档案部门出具的建筑工程竣工档案验收意见书
11.建设工程有关质量检测和功能性试验资料
备案
意见
本工程的竣工验收备案文件与年月日收讫，经验证文件齐全。
批准
审核
经办
竣
工
验
收
意
见
勘察
单位
意见
项目负责人：
（公章）
法定代表人（名章）：
年月日
设计
单位
意见
项目负责人：
（公章）
法定代表人（名章）：
年月日
施工
单位
意见
项目负责人：
（公章）
法定代表人（名章）：
年月日
监理
单位
意见
项目负责人：
（公章）
法定代表人（名章）：
年月日
建设
单位
意见
项目负责人：
（公章）
法定代表人（名章）：
年月日
备案机构处理意见：
（公章）
年月日
竣工验收备案申请表填表说明
建设面积（工程量）：
建筑工程填写实际竣工的建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
申请备案日期：
备案材料准备齐全的报送时间，可暂空，到备案机构处现填。
工程地址：
填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
结构类型：
混合、框架、框剪、框混等。
开工日期：
工程开槽或打桩日期
竣工验收日期：
参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）
施工许可证号：
按建设行政管理部门发放的施工许可证上的号码填写。
工程类别：
住宅，公共（办公、综合、宿舍、教学等），公建、住宅，厂房等。
勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位：
填写各单位的法人名称（与资质证书一致）。
资质等级：
填写资质管理部门核准的资质等级．勘察、设计、监理填甲、已、丙级，施工填特、一、二、三、四级。
工程质量监督机构：
填“长春市建设工程质量监督站”，或各分站。
从业人员：
真正从事该项目的责任工作人员，应有相应注册证书或岗位证书（有本工程记录），具备资质条件。
勘察人员为工程地质勘察报告中的工程主持人。
注册建筑师、结构师为施工图审查意见中记载的或经审定施工图中盖注册章的建筑师、结构师。
专业：
岗位证书、注册证书或资格证书上注明的专业。
资格证书等级及编号：
岗位证书、注册证书或资格证书上的编号。
负责人：
法人代表本人签字。
报送日期：
备案材料准备齐全的报送时间，可暂空，到备案机构处现填。
竣工验收意见可参考以下格式：
1、勘察单位意见：
＊＊＊工程地基为我单位勘察，勘察报告编号为＊＊――＊＊＊，经验槽槽底土质为＊＊＊土（或经试工程桩桩端持力层为＊＊层＊＊土），异常地基局部处理意见见洽商＊＊号，同意竣工验收。
项目负责人：
注册岩土工程师。
单位负责人：
勘察单位法人代表（与勘察设计合同中一致）
２．设计单位意见：
＊＊＊工程为我单位设计，现已施工完毕，经检查施工符合设计图纸和工程洽商要求，同意竣工验收。
项目负责人：
注册建筑师或工艺负责人。
单位负责人：
设计单位法人代表
３、施工单位意见：
＊＊＊工程已按设计图纸及变更洽商和施工合同完成，符合国家施工验收规范及标准，工程质量合格。
项目负责人：
项目经理。
单位负责人：
施工单位法人代表
４、监理单位意见：
＊＊＊工程为我单位监理，该工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量合格。
项目负责人：
总监理工程师。
单位负责人：
监理单位法人代表
５、建设单位意见：
＊＊＊工程经我单位组织勘察、设计、施工、监理单位共同检查，满足设计要求，符合国家规范及标准要求，工程质量合格。
单位负责人：
建设单位法人代表
签字盖章：
相关责任人员一定本人签字，单位负责人为法人代表，公章为法人公章，不得用部门章代替。
工程竣工验收申请报告表1
九台市煤矿棚户区改造领导小组办公室：
我单位施工的九台市煤矿棚户区8号住宅小区外网配套工程第三标段污水工程经过项目部检查和公司的核查，认为已具备竣工验收条件，特此申请竣工验收，请你们组织有关单位给予检查核验。
项目经理：
单位技术负责人：
施工单位：
九台市市政建设工程有限公司
（公章）
2010年11月12日
工程竣工验收申请报告表1-1
工程名称
九台市煤矿棚户区8号住宅小区外网配套工程第三标段污水工程
工程地址
九台市煤矿棚户区8号住宅小区
施工单位
九台市市政建设工程有限公司
分包单位
/
分包内容
/
建设规模（面积）
4118m
层数
/
工程类别
市政
开工日期
2010年9月15日
申请竣工日期
2010年11月12日
工程
竣工
资料
内容
施工技术资料
监理资料
主要
施工
内容
排水管道铺设
工程
质量
情况
符合设计及规范要求
项目经理：
（签字）
（施工单位公章）
技术负责人：
（签字）2010年11月12日
工程质量评估报告表2
监理单位：
吉林省工程建设监理有限责任公司
工程名称
九台市煤矿棚户区8号住宅小区外网配套工程第三标段污水工程
工程地点
九台市煤矿棚户区8号住宅小区
建筑面积（工程量）
4118m
工程类别
市政
结构类型
/
层数
/
工程监理人员
姓名
专业
资格证书编号
总监理工程师
理工程师
见证取样员
监理范围
工程全部内容
工程
监理
资料
1
旁站资料
6
2
平行资料
7
3
监理月报
8
4
9
5
10
工程质量评估内容
各分部工程
中间验收
情况
地基及主
体工程质
量评价
续表2
监理对工程质量
的实测情况
工程质量保证资料
审核情况
工程外观质量及使用功能等方面综合评述
工程质量问题
处理情况
结论
总监理工程师（签字）
（公章）
单位技术负责人（签字）2010年11月13日
工程质量评估报告表2-1
设计单位（勘察单位）：
吉林省吉规城市建筑设计有限责任公司
工程名称
九台市煤矿棚户区8号住宅小区外网配套工程第三标段污水工程
工程地点
九台市煤矿棚户区8号住宅小区
建筑面积（工程量）
4118m
工程类别
市政
结构类型
/
面积
/
工程施工
执行设计情况
工程设计变更
及执行情况
结论
设计（勘察）人：
设计（勘察）
（签字）
单位（公章）
设计（勘察）负责人：
2010年11月15日
（签字）
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