医务室保健室常用表格模板.docx

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医务室保健室常用表格模板

表1晨午检及全日健康观察记录表

日期

姓名

班级

晨检情况

全日健康观察

（症状与体检）

处理

检查者

家长主诉与检查

备注：

记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。

表2在园（所）儿童带药服药记录表

日期

班级

姓名

药物名称

服用剂量

和时间

家长签字

喂药时间及

签字

表4儿童传染病登记表

姓

名

性

别

年

龄

发病

日期

传染病名称

诊断

单位

诊断

日期

处

置

手足口

病

水痘

流行性腮腺炎

猩红热

急性出血性结膜炎

痢疾

麻疹

风疹

传

染

性

肝

炎

其

它

合计

备注：

患某种传染病在该栏划“√”。

无传染病发生的园所，应在登记本上注明。

表5儿童营养性疾病及常见疾病登记表

班级

姓名

疾病名称

确诊日期

干预与治疗

转归

备注：

登记围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常/视力不良、龋齿等。

表6班级卫生消毒检查记录表

日期

班级

消毒物体

开窗

通风

餐桌

床围栏

门把手

水龙头

图书

晾晒

玩具

被褥

晾晒

厕所

其他

┄

备注：

以“√”的方式完成此表。

表7健康教育记录表

日期

地点

对象

形式

容

备注：

1.对象是指儿童、家长、保教人员等；

2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；

3.容是指园（所）各项健康教育活动的主要容。

表9儿童伤害登记表

年月日

：

性别：

年龄：

班级：

伤害发生日期：

年月日伤害发生时间：

_____:

____（用24小时记时法）

当班责任人：

填表人：

伤害类型：

1=交通事故2=跌伤（跌、摔、滑、绊）3=被下落物击中（高处落下物）　

4=锐器伤（刺、割、扎、划）　5=钝器伤（碰、砸）

6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）　

7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）　

9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）

10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）　

11=电击伤（触电、雷电）　　12=他伤/攻击伤

伤害发生地点：

1=户外活动场2=活动室3=寝室4=卫生间5=盥洗室6=其他（请说明）

伤害发生时活动：

1=玩耍娱乐2=吃饭3=睡觉4=上厕所5=洗澡6=行走7=乘车

8=其他（请说明_________）9=不知道

伤害发生时和谁在一起：

1=独自一人2=老师3=小伙伴4=其他（请说明）5=不知道

受伤后处理方式（最后处理方式）：

1=自行处理（保健人员）且未再就诊2=医疗卫生机构就诊3=其他（请说明）

如果就诊，诊断是：

________________________

因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：

_______天

转归：

1=痊愈2=好转3=残疾4=死亡

简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：

表1儿童出勤统计分析表

托幼机构名称：

年份

月份

在册

儿童数

（1）

应出勤日数

（2）

出勤情况

缺勤原因分析

应出勤人次数

（3）

实际出勤人次数

（4）

出勤率

（%）

（5）

缺勤

人次数

（6）

因病

因事

寒暑假

其他

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

备注：

1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；

2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；

3.各项百分率要求保留小数点后1位。

表2学年（上、下）儿童健康检查统计分析表

托幼机构名称：

年龄组

在

册

人

数

体

检

人

数

体

检

率

（%）

体格评价（人数）

血红蛋白

视力

听力

龋齿

低

体

重

生

长

迟

缓

消

瘦

肥

胖

检

测

人

数

轻

度

贫

血

人

数

中

重

度

贫血

人

数

检

查

人

数

视

力

不

良

人

数

检

查

人

数

听

力

异

常

人

数

检

查

人

数

患

龋

人

数

0岁～

1岁～

2岁～

3岁～

4岁～

5岁～

6～7岁

总计

备注：

1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。

表3传染病发病统计表

托幼机构名称：

年份

月份

在册

儿童数

传染病发病数

各类传染病发病人数

手足

口病

水痘

流行性腮腺炎

猩红热

急性出血性结膜炎

痢疾

麻疹

风疹

传染性肝炎

其他

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

合计

蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录

儿童：

性别：

出生日期：

年月日开始管理日期：

年月日

出生史：

早产□低出生体重□多胎□

6个月喂养史：

纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：

月

既往患病情况：

检查

日期

年龄

体格检查

评估

存在问题

指导

检查者

身高（cm）

体重（kg）

结案日期：

年月日转归：

痊愈□好转□转院□失访□

营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录

儿童：

性别：

出生日期：

年月日开始管理日期：

年月日

母孕期贫血情况：

孕周周Hbg/dl铁剂治疗：

无□有□（药物：

剂量：

疗程：

周）

母乳喂养情况：

纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：

月

儿童既往患病情况：

检查日期

年龄

Hb（g/L）

存在问题

治疗（药物、剂量）

指导

检查者