卓顶精品SCS疾控中心慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册doc.docx

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卓顶精品SCS疾控中心慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册doc

扶贫项目

SCS疾控中心慢性阻塞

性肺疾病患者健康管理服务记录手册

姓名：

_______

性别：

________

年龄：

________

住址：

_____市_____县（市、区）_____乡______村

电话：

_________

20XX年制

随访表说明：

1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。

表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“√”。

编号填写：

第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。

2．询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。

咳嗽程度说明：

轻度：

间断咳嗽，不影响正常工作和生活。

中度：

介于轻度与重度之间。

重度：

昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

咳痰量说明：

少痰：

昼夜咯痰量＜10ml。

中痰量：

昼夜咯痰量10～50ml。

多痰：

昼夜咯痰量＞50ml。

3．询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。

吸烟史为跳问，若第1．题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。

日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。

运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。

4．每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。

若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。

5．询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。

服药：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类说明：

不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。

不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。

（1）β2受体激动剂＋吸人激素：

常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。

该类药物常见不良反应：

①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其他。

（2）抗胆碱药：

常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。

该类药物常见不良反应：

①无②口干③便秘④真菌感染⑤其他。

（3）茶碱类：

常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。

该类药物常见不良反应：

①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其他。

（4）口服激素类：

常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。

该类药物常见不良反应：

①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其他。

（5）祛痰药：

常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。

该类药物常见不良反应：

①无②过敏③恶心呕吐④其他。

（6）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。

6．询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。

7．随访情况分类：

若本次随访，患者综合情况较好、CAT评分≤上次评分，或评分≤20分，则患者情况稳定视为“满意”。

若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状（不论CAT评分为多少），及出现药物不良反应，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），均视为“不满意”，预约2周后进行再次随访，若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。

8．随访指导记录：

随访医生给予的随访指导记录在本栏中。

根据本次随访情况分类，评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。

评价为“不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物，若情况严重无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专业、规范的治疗。

9．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如GG市人民医院呼吸科，并在原因一栏写明转诊原因。

10．下次随日期：

根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（________年度）

姓名：

编号：

□□□□—□□□□□□□

确诊信息表（仅第一次填写）

肺功能

FEV1/FVC值：

%FEV1%预计值：

%

诊断医院

吸烟史

（以往或现在）

1、是否吸烟或曾吸烟？

□否□是（本题回答“否”，则不需回答后续问题）

2、开始吸烟年龄：

□＜20岁

3、吸烟量：

□＜20支/天□20-40支/天□＞40支/天

4、戒烟：

□是□否

其他说明

随访表

随访日期

随访1

随访2

随访3

随访方式

□1.面访2.网络、电话

□1.面访2.网络、电话

□1.面访2.网络、电话

症状

咳嗽

□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度

□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度

□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度

咳痰

□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰

□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰

□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰

呼吸困难

□1.剧烈运动时感气短

2.快步走或上楼时感气短

3.平地正常行走感气短

4.日常活动感气短

5.静息状态下感气短

□1.剧烈运动时感气短

2.快步走或上楼时感气短

3.平地正常行走感气短

4.日常活动感气短

5.静息状态下感气短

□1.剧烈运动时感气短

2.快步走或上楼时感气短

3.平地正常行走感气短

4.日常活动感气短

5.静息状态下感气短

查体

随访肺

功能检查

FEV1/FCV：

%FEV1%

检查日期：

年月日

□无条件检查

FEV1/FCV：

%FEV1%

检查日期：

年月日

□无条件检查

FEV1/FCV：

%FEV1%

检查日期：

年月日

□无条件检查

生活方式

是否戒烟

（只填一次）

（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）

是否吸烟或曾吸烟？

□否□是

日常生活

是否烧柴

□否□是

□否□是

□否□是

是否有呼吸

锻炼（多选）

□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸

4.腹式呼吸

□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸

4.腹式呼吸

□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸

4.腹式呼吸

用

药

情

况

β2爱体激动剂+吸入激素药品名：

次数

1

2

3

次数/日

1

2

3

药物不良反应

1

2

3

剂量

抗胆碱药

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

茶碱类

药品名

剂量

次数/日

药物不良反应

口服激素类

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

祛痰药

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

其他药物

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

服药依从性

□1.规律2.间3.不服药

□1.规律2.间3.不服药

□1.规律2.间3.不服药

过去一年是否

因本病住院

1.□否□是

2.住院次数□1次□2次□＞2次

1.□否□是

2.住院次数□1次□2次□＞2次

1.□否□是

2.住院次数□1次□2次□＞2次

此次随访情况分类

□满意□不满意，2周后再次随访

□满意□不满意，2周后再次随访

□满意□不满意，2周后再次随访

随访指导记录

转诊

原因

机构及科别

转诊后预约随访时间

下次随访时间

随访医生签名

慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（_____年度）

本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。

请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。

我一直咳嗽

我有很多很多痰

我有很重的胸闷的感觉

当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来

我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响

因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过

因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好

我一点精力都没有

评分方法：

0分即是从不（never）发生，0分为从不（never），1分为极少（rarelP），2分为很少（alittle）,3分为有时候（some）,4分为大多数时候（most）,5分为所有时间（allofthelime）。

询问后勾画出相应分数。

得分评价：

分值＞30为“非常严重”；20＜分值≤30为“严重”；10＜分值≤20为“中等”；分值＜10分为“病情轻微”。

得分：

____________分得分评价：

_______________填表医生：

___________________

得分：

____________分得分评价：

_______________填表医生：

___________________

得分：

____________分得分评价：

_______________填表医生：

___________________

5

5

5

5

5

5

5

5

4

4

4

4

4

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

我从不咳嗽

我一点痰也没有

我一点也没有胸闷的感觉

当我爬坡或爬一屋楼时，我并不感到喘不过气来

我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响

每当我外出时就外出

我睡眠非常好

我精力旺盛

随访1

随访2

随访3

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（________年度）

姓名：

编号：

□□□□—□□□□□□□

确诊信息表（仅第一次填写）

肺功能

FEV1/FVC值：

%FEV1%预计值：

%

诊断医院

吸烟史

（以往或现在）

1、是否吸烟或曾吸烟？

□否□是（本题回答“否”，则不需回答后续问题）

2、开始吸烟年龄：

□＜20岁

3、吸烟量：

□＜20支/天□20-40支/天□＞40支/天

4、戒烟：

□是□否

其他说明

随访表

随访日期

随访1

随访2

随访3

随访方式

□1.面访2.网络、电话

□1.面访2.网络、电话

□1.面访2.网络、电话

症状

咳嗽

□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度

□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度

□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度

咳痰

□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰

□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰

□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰

呼吸困难

□1.剧烈运动时感气短

2.快步走或上楼时感气短

3.平地正常行走感气短

4.日常活动感气短

5.静息状态下感气短

□1.剧烈运动时感气短

2.快步走或上楼时感气短

3.平地正常行走感气短

4.日常活动感气短

5.静息状态下感气短

□1.剧烈运动时感气短

2.快步走或上楼时感气短

3.平地正常行走感气短

4.日常活动感气短

5.静息状态下感气短

查体

随访肺

功能检查

FEV1/FCV：

%FEV1%

检查日期：

年月日

□无条件检查

FEV1/FCV：

%FEV1%

检查日期：

年月日

□无条件检查

FEV1/FCV：

%FEV1%

检查日期：

年月日

□无条件检查

生活方式

是否戒烟

（只填一次）

（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）

是否吸烟或曾吸烟？

□否□是

日常生活

是否烧柴

□否□是

□否□是

□否□是

是否有呼吸

锻炼（多选）

□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸

4.腹式呼吸

□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸

4.腹式呼吸

□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸

4.腹式呼吸

用

药

情

况

β2爱体激动剂+吸入激素药品名：

次数

1

2

3

次数/日

1

2

3

药物不良反应

1

2

3

剂量

抗胆碱药

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

茶碱类

药品名

剂量

次数/日

药物不良反应

口服激素类

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

祛痰药

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

其他药物

药品名：

剂量

次数/日

药物不良反应

服药依从性

□1.规律2.间3.不服药

□1.规律2.间3.不服药

□1.规律2.间3.不服药

过去一年是否

因本病住院

1.□否□是

2.住院次数□1次□2次□＞2次

1.□否□是

2.住院次数□1次□2次□＞2次

1.□否□是

2.住院次数□1次□2次□＞2次

此次随访情况分类

□满意□不满意，2周后再次随访

□满意□不满意，2周后再次随访

□满意□不满意，2周后再次随访

随访指导记录

转诊

原因

机构及科别

转诊后预约随访时间

下次随访时间

随访医生签名

慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（_____年度）

本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。

请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。

我一直咳嗽

我有很多很多痰

我有很重的胸闷的感觉

当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来

我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响

因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过

因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好

我一点精力都没有

评分方法：

0分即是从不（never）发生，0分为从不（never），1分为极少（rarelP），2分为很少（alittle）,3分为有时候（some）,4分为大多数时候（most）,5分为所有时间（allofthelime）。

询问后勾画出相应分数。

得分评价：

分值＞30为“非常严重”；20＜分值≤30为“严重”；10＜分值≤20为“中等”；分值＜10分为“病情轻微”。

得分：

____________分得分评价：

_______________填表医生：

___________________

得分：

____________分得分评价：

_______________填表医生：

___________________

得分：

____________分得分评价：

_______________填表医生：

___________________

5

5

5

5

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5

5

5

4

4

4

4

4

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

我从不咳嗽

我一点痰也没有

我一点也没有胸闷的感觉

当我爬坡或爬一屋楼时，我并不感到喘不过气来

我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响

每当我外出时就外出

我睡眠非常好

我精力旺盛

随访1

随访2

随访3