地贫内分泌并发症.docx
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地贫内分泌并发症
重型地中海贫血的内分泌并发症
中山大学孙逸仙纪念医院
儿科内分泌专科
梁立阳
常见的内分泌问题
¡生长迟滞
¡青春期延迟
¡糖尿病
¡甲状腺功能低下
¡甲状旁腺功能低下
¡成人性功能障碍
地贫合并内分泌并发症的病因
¡铁沉积:
血清铁蛋白越高，生长发育落后越明显
过多的铁剂沉积在垂体、胰腺、性腺
¡贫血:
长期慢性贫血—组织器官缺氧
¡肝功异常
¡铁螯合剂毒性
不当使用去铁剂可引起骨骼发育障碍。
29个国家3817例地中海贫血患儿生长和内分泌并发症发生率----表1（2004）
性别
N（人数）
%（百分比）
并发症
矮身材
男
女
664
513
31.1
30.5
原发性甲状
腺功能减退
症
男
女
60
64
2.8
3.8
胰岛素依赖
型糖尿病
男
女
75
46
3.5
2.7
糖耐量受损
男
女
109
136
5.1
8
甲状旁腺功
能低下症
男
女
40
125
6.5
7.4
性腺机能减
退症
男
女
353
243
43.3
37.7
生长激素缺
乏/不足
男
女
53
148
7.1
8.8
一、生长障碍
¡幼儿期开始出现生长落后
¡75%6-8岁后与正常同龄儿比有明显差别
¡生长速度每年﹤4厘米
¡60%患儿成年后身高明显矮小
生长迟缓的原因
1.慢性贫血
2.铁负荷过重
3.铁螯合剂毒性
4.其他因素包括甲状腺功能低下，性腺机
能减退，生长激素缺乏/不足，锌缺乏症，
慢性肝病，营养不足和心理因素。
诊断和检查
¡第一步
对生长迟缓者应定期（每6个月）测量
站高和坐高，青春期分期和骨龄。
并考虑
其父母身高。
诊断和检查
¡其次，相关内分泌检查，包括甲状腺功能，
性激素水平，生长激素水平，微量元素和
糖耐量检查。
胰岛素样生长因子-1（IGF-
1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3
（IGF-3）。
¡须牢记铁螯合剂毒性是生长迟缓的重要原
因。
治疗：
¡在围青春期病人，生长激素治疗前密切监
测性腺功能减退症和胰腺功能，因生长激
素治疗可降低胰岛素敏感性和致糖耐量异
常。
¡若证实患者缺锌时，应予口服硫酸锌补充
剂。
二、青春发育延迟和性腺功能减低症
¡一半以上的地贫患儿有青春发育迟缓
¡少部分重型患儿完全没有正常的青春发育
¡成年后生育功能受到严重影响
二、青春发育延迟和性腺功能减低症
病因：
¡地贫患儿青春发育延迟和性腺功能减低症主
要是由于铁负荷所致。
¡过多的铁剂沉积在脑垂体和男孩的睾丸，女
孩的卵巢
二、青春发育延迟和性腺功能减低症
¡青春发育延迟的定义：
女孩满13岁、男孩满14岁仍未有发育的症状。
¡性腺功能减低症：
满16岁后男孩没有睾丸体积增大（小于4毫
升），女孩无乳房发育。
二、青春发育延迟和性腺功能减低症
¡青春发育停滞：
特点是无性发育进展一年或更长时间，
在这类病人中，睾丸的大小始终在6-8毫
升，乳房的大小在B3期（依据Tanner分
期），其生长速率显著减少或生长停滞。
二、青春发育延迟和性腺功能减低症
¡大多数女性重型地贫，尤其是除铁不良病
人存在原发性闭经，或随着时间的推移出
现继发性闭经。
检查:
¡常规生化分析
¡骨龄（手腕X-光片）
¡甲状腺功能（TSH和FT4）
¡下丘脑-垂体-性腺轴功能：
Gn-RH，Gn-
RH激发试验（LH和FSH水平）
¡性激素（血清睾酮，17-β雌二醇）
¡盆腔超声评估卵巢和子宫大小
青春发育不正常怎么办？
¡如果女孩12岁及男孩13岁还未出现性征就
要找内分泌专家进行评估
¡可根据病情给以性激素或垂体激素治疗，
解决青春发育和生育问题
治疗
¡对青春期延迟的女性，治疗首先口服炔
雌醇（2.5-5ug/日）共6个月，然后重
新激素水平评估。
¡如果治疗6个月后自发的青春期仍没有启
动，继续口服雌激素并逐渐增加剂量
（炔雌醇从5-10ug/日）共治疗12个月。
¡如果子宫突破性出血没有发生，则建议
低雌激素-孕激素替代治疗。
治疗
¡对青春期延迟的男性，每月1次低剂量肌肉注
射庚酸睾酮酯（25mg），共给予6个月，然
后重新激素水平评估。
¡对于低促性腺素性性腺功能低下症患者，治疗
剂量为50mg，每月1次直至生长速率减速为
止。
¡维持完全男性化剂量是每10天肌注庚酸睾酮
酯75mg-100mg。
¡经皮吸收的局部睾酮凝胶也可取得同样的效果。
三、甲状腺功能减退症
¡本并发症可能发生在严重的贫血和/或铁
负荷过重患者
¡通常出现在第二个十年内。
¡多为亚临床甲低，典型的甲低少见
¡在最佳治疗的患者中甲状腺功能减退症不
常见。
诊断标准
¡明显的甲状腺功能减退症，可出现发育迟
缓，活动减少，超重，便秘，学习成绩下
降等症状。
¡亚临床甲状腺功能减退症是无任何临床症
状，仅TSH轻度升高。
¡通常情况下，甲状腺不明显，甲状腺抗体
阴性。
¡甲状腺超声显示不规则回声，提示甲状腺
囊增厚。
诊断标准
¡建议12岁始每年检查甲状腺功能，其中游
离T4和TSH为关键检查。
¡骨龄在评估甲状腺功能减退症有所帮助。
治疗
¡甲状腺功能异常初期通过积极、规律及良
好的依从性的除铁治疗后，其功能可以是
可逆的。
¡伴随轻度或重度甲状腺功能减退症者需要
L-甲状腺素替代治疗。
治疗
¡亚临床甲状腺功能减退症，需要规律、依
从性好及强化铁螯合疗法。
¡伴随轻度或重度甲状腺功能减退症者需要
L-甲状腺素替代治疗。
四、糖尿病和糖代谢障碍
¡铁负荷使胰岛β细胞损伤，
¡慢性肝病，
¡病毒感染和/或遗传因素
糖耐量损伤（发病率男：
5.1%，女：
8%）
糖尿病（发病率男：
3.5%，女：
2.7%）。
糖尿病和糖代谢障碍
¡10岁后易出现糖耐量异常
¡15岁左右部分患儿合并临床糖尿病
¡糖代谢和胰岛素分泌异常呈缓慢进展过程
¡血糖可能达到典型的糖尿病，糖耐量损伤
型或正常水平
诊断标准：
糖尿病：
1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l（126
mg/dl）
2.和/或服糖（负荷量75g）后2小时血糖
（2hPG）≥11.1mmol/l（200mg/dl）。
3.或随机血糖≥11.1mmol/l（200
mg/dl）。
诊断标准：
¡糖耐量损伤：
依据上述静脉血糖截断值，
介于糖尿病和正常血糖之间。
¡地中海贫血患儿合并糖尿病者很少发生酮
症酸中毒。
但国内不同。
¡地贫患儿进入青春期后建议每年一次口服
糖耐量试验（OGTT）。
治疗：
1.糖耐量损伤需要严格的糖尿病饮食，减轻
体重，如条件允许，尽可能密集除铁治疗。
2.有糖尿病症状患儿需要胰岛素治疗。
3.单独控制饮食对高胰岛素血症无效时，阿
卡波糖作为一线治疗控制血糖是有效的。
4.降血糖作用的口服制剂尚待充分确定
糖尿病及其并发症的监测
¡血糖（每日或隔日）；
¡如果血糖高于250mg/dl时，需检查酮体；
¡尿糖受肾糖阈值增加的影响；
糖尿病及其并发症的监测
¡肾功能（血肌酐）；
¡血脂（胆固醇：
高密度脂蛋白，低密度脂
蛋白，甘油三酯）；
¡尿蛋白；
¡评价视网膜病变。
五、甲状旁腺功能减退症
¡甲状旁腺功能减退症
（发病率男：
6.5%，
女：
7.4%）所致低
血钙症，是一种公认
的因铁负荷和/或贫血
所致晚期并发症，
通常在16岁后出现。
诊断标准：
¡大多数患者表现出轻微的病变如感觉异常（麻
木）。
¡严重者呈手足搐搦，惊厥发作或心力衰竭。
诊断标准：
¡实验室检查应从16岁开始，并应包括血清
钙，血清磷和磷酸盐平衡。
若有低血钙，
高磷酸盐水平者，甲状旁腺激素也应进行
评估。
¡甲状旁腺素可正常或低下，1,25-（OH）
2D3减低。
¡骨放射学显示骨质疏松症和畸形。
治疗
¡口服维生素D或其衍生物。
骨化三醇，0.25-1.0μg，每天1次，
通常能使血浆钙，磷水平正常。
治疗开始时每周监测血钙、血磷，随
后每季度监测血钙、血磷和每天监测尿钙，
磷。
治疗
¡患者持续高血磷水平，可以考虑应用磷酸
盐结合剂（非铝制剂）。
¡严重的低钙血症致手足搐搦和心力衰竭时，
需要在严密心电监护下静脉注射钙剂，随
后口服维生素D。
地贫与微量元素
¡10岁左右开始出现缺钙：
输血依赖
¡多数患儿有明显的缺锌
¡与慢性溶血、尿中丢失、营养结构不合理
摄入不足有关
¡缺锌可导致生长落后、发育迟缓
地贫内分泌并发症的防治方法
¡定期规律输血，尽量维持血红蛋白在正常
范围
¡定期监测测血清铁蛋白，适当去铁治疗
¡注意饮食合理：
高蛋白、营养均衡、多进
食含锌、钙量高的食物。
¡补充微量元素：
适当补充钙、锌制剂。
防治方法
¡每3-6个月评价一次生长发育状况
¡每半年至一年进行一次内分泌评估
¡10岁后定期监测糖耐量
¡12-13岁后评价青春发育情况
谢谢！
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