企业安全生产标准化doc.docx
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企业安全生产标准化doc
企业安全生产标准化
期满复评
申请书
自评单位：
社会机构登记码：
行业：
专业：
性质：
期满复评等级：
日期：
年月日
单位情况
企业名称
企业地址
复审申请等级：
□一级□二级□三级
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
一、企业取证后情况：
1.企业取证后是否每年开展自评并公示；□是□否
2.建立并运行安全生产隐患排查治理体系；□是□否
3.企业取证后是否发生过生产安全死亡事故；□是□否
4.企业安全管理是否存在突出问题或者重大隐患；□是□否
5.是否改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，是否扩大生产经营许可范围。
□是□否
二、企业在提交报告时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业需提供说明）
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单（完整制度内容放入电子文档内）
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇原有标准化达标证书
◇企业安全生产隐患排查表
评审需要的其他材料
◇工厂平面布置图
◇设备设施拥有数量表
◇重大危险源资料（若无需提供说明）
◇根据《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017版）》的资料（如无需提供说明）
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇企业安全风险分级管控报告
◇包含以上所有内容的电子文档
三、最近一次企业开展自评年检结果：
1.自评得分：
2.附自评不符合项清单
四、复审申请企业意见：
本单位取得安全生产标准化等级证书后，将严格按照要求运行安全生产标准化体系，持续改进安全生产水平。
企业主要负责人签字：
（申请企业盖章）
年月日
五、上级主管单位或街镇、工业区安全办意见：
1）该企业申请材料属实，持证期间未被行政处罚。
2）该企业无《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017版）》中所涉及的重大隐患。
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
年月日
六、区应急管理部门意见：
该企业申请材料属实。
负责人（签名）：
（区应急管理局盖章）
年月日
七、标准化评审组织单位意见：
负责人（签名）：
（安全生产协会盖章）
年月日
八、市应急管理部门意见：
负责人（签名）：
（市应急管理局盖章）
年月日
八、近三年本企业标准化达标绩效评价：
（可附页）
评审报告首页应由企业填写名称并盖章。
上海××有限公司安全生产许可证复印件（或未实施安全生产许可的说明）
本公司主要从事……的生产，未实施安全生产行政许可。
特此说明。
上海××有限公司
2019年×月×日
（盖公章）
营业执照复印件
（盖公章）
上海XX有限公司安全生产标准化管理制度清单
（盖公章）
序号
文件编号
制度清单
1
安全目标管理制度
2
安全生产责任制管理制度
3
法律法规标准规范管理制度
4
领导现场带班制度
5
班组岗位达标制度
6
安全生产投入管理制度
7
文件和档案管理制度
8
风险评估和控制管理制度
9
安全教育培训管理制度
10
特种作业人员管理制度
11
设备设施安全管理制度
12
建设项目安全设施“三同时”管理制度
13
生产设备设施验收管理制度
14
生产设备设施报废管理制度
15
施工和检修安全管理制度
16
危险物品及重大危险源管理制度
17
作业安全管理制度
18
相关方及外用工（单位）管理制度
19
职业健康管理制度
20
劳动防护用品和保健品管理制度
21
安全检查及隐患治理制度
22
应急管理制度
23
事故管理制度
24
安全绩效评定管理制度
25
消防安全管理制度
注：
以上所列25项清单为评定细则中要求的，各企业可以根据自己的实际情况进行适当增减，企业已有的制度与上述制度内容相似即可，不一定要制度名相同。
上海××有限公司安全生产组织机构图
（盖公章）
上海X×有限公司安全管理人员名录
（盖公章）
序号
姓名
工作部门
职务
参加安全工作时间
联系电话
1
2
3
4
5
注：
有几名专职或者兼职的安全管理人员就写几名。
原有标准化达标证书
（复印件+盖公章）
上海X×有限公司2019年安全生产隐患排查表
序号
隐患项目名称
隐患类别
隐患等级
采取措施
责任部门
整改限期
完成情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
说
明
设备设施拥有数量统计表
序号
设备名称
拥有量
序号
设备名称
拥有量
1
工业气瓶
27
变配电系统
2
危险化学品库
28
低压电气线路（固定线路）
3
油库油罐
29
低压电气线路（临时线路）
4
液化气站
30
动力（照明）配电箱（柜、板）
5
煤气站
31
电网接地系统
6
制氧站
32
防雷接地装置
7
压力容器
33
电焊机
8
乙炔发生站
34
手持电动工具
9
锅炉与辅机
35
移动电气装备
10
空压机
36
电气试验站（台、室）
11
工业管道
37
探伤设备（磁粉探伤）
12
木料场所
38
探伤设备（射线探伤）
13
工厂建筑
39
探伤设备（着色探伤）
14
涂装作业场所
40
探伤设备（超声波探伤）
15
锻造机械
41
起重机械
16
铸造机械
42
金属切削机床
17
铸造熔炼炉
43
冲、剪、压机械
18
酸碱油槽
44
木工机械
19
工业梯台（直梯）
45
砂轮机
20
工业梯台（斜梯）
46
风动工具
21
工业梯台
（活动轻金属梯）
47
电梯
22
工业梯台
（轮式移动平台）
48
注塑机
23
工业梯台（走台、平台）
49
装配线
24
工业炉窑
50
炊事机械
25
厂内机动车辆
51
其它机械
26
运输（输送）机械
52
职业危害防护设备设施
注：
本表为截至时间至2019年*月*日统计数。
重大危险源辨识资料
注：
请各企业根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）辨识后，说明重大危险源资料或者贵公司不具有重大危险源的说明，说明可以参考如下书写：
关于我公司重大危险源的说明
青浦区应急管理局：
经《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）辨识，本公司未构成危险化学品重大危险源。
特此说明。
上海××有限公司
2019年×月×日
（盖公章）
上海××有限公司安全生产标准化自评报告
注：
可以介绍一下企业的基本概况及开展安全生产标准化的情况，并详细书写13项一级要素的得失分情况（冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则）及整改情况等。
上海XX有限公司自评扣分点及原因说明汇总表
序号
一级要素
二级要素
企业达标标准
扣分说明
扣分分值
注：
挑出评分表中的扣分项书写。
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