等级医院评审需要培训的内容.docx

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等级医院评审需要培训的内容

等级医院评审需要培训的内容

章

节

评审条款

需要培训的内容

涉及科室

第一章

医院功能任务

四、应急管理

1.4.3.1

开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略

A定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

A、重大传染病归院感科

B、重大自然灾害归保卫科

1.4.4.1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力

C医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

A、重大传染病归院感科

B、重大自然灾害归保卫科

五、临床医学教育及科研

1.5.2.1

承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养

C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

科教科

第二章

医院服务

一、预约诊疗服务

2.1.4.1

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务

B有提高转诊质量的相关培训和指导

医保科

二、门诊流程管理

2.2.3.2

有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力

C有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

医院办公室、医务科、护理部、设备科、总务科

三、急诊绿色通道管理

2.3.1.3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”

C1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

3、有年度的培训计划并组织落实。

B对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

A急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

医务科、科教科、护理部

2.3.3.1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者

C检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

医务科、科教科、护理部

2.3.4.2（★）

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位

B有培训与教育，措施落实到位。

医务科、科教科、护理部

2.3.5.2

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能

C1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。

医务科、科教科、护理部

2.3.6.1

有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录

C对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。

医务科

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者

B有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

医务科、护理部

六、保障患者合法权益

2.6.5.1

医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循

C对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

医务科

七、投诉管理

2.7.1.1（★）

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

C定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

医务科

2.7.4.1

对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录

C对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。

医务科

八、就诊环境管理

2.8.6.1

落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效

C开展相关的培训与教育

宣传科

第三章患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.2.1（★）

医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求

C对员工提供手卫生培训

医务科

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

3.9.1.1（★）

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

C有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

医务科

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

4.1.1.1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人

A院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

办公室、人事科

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.2.2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度

C有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

医务科

4.2.2.3

有临床技术操作规范和临床诊疗指南

C对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

医务科

4.2.3.1

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核

C1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

B落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

医务科、科教科

4.2.4.2

落实患者安全目标

C组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

医务科

4.2.4.3

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训

C1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

2、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。

3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

B对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。

A对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。

医务科、科教科

4.2.5.1

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作

C医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

办公室

4.2.5.2

各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作

C各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

办公室、医务科、科教科

4.2.6.1

有全员质量与安全教育和培训

C1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

B定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

A培训效果明显。

经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

办公室、人事科、医务科、科教科

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

4.4.2.1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训

C对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

医务科

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1.1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断

C有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

医务科、科教科

4.5.2.1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为

C对医务人员进行相关培训与教育。

医务科、科教科

4.5.2.3

规范使用与管理抗菌药物

C实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

药剂科、科教科、医务科

4.5.6.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理

C进行质量与安全管理培训与教育

办公室

4.5.6.3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价

C将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

医务科、病案室

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.2.1

有患者病情评估与术前讨论制度

C对相关岗位人员进行培训。

医务科

4.6.3.1

在患者手术前履行知情同意

C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

医务科

4.6.4.1

有重大手术报告审批制度

C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

医务科

4.6.4.2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全

C对相关人员进行教育与培训。

医务科

4.6.5.1

按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度

C对相关人员进行培训。

药剂科、医务科

4.6.8.1

有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录

C进行质量与安全管理培训与教育。

办公室

4.6.8.3（★）

有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系

C对临床手术科室医师与护士培训。

医务科、护理部

七、麻醉管理与持续改进

4.7.1.3

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育

C1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

医务科、麻醉科

4.7.5.1

全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测

B对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

医务科、麻醉科

4.7.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行

C对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

医务科、麻醉科

4.7.8.2

开展质量与安全管理培训（麻醉管理与持续改进）

C1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

B对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

医务科、麻醉科

八、重症医学管理与持续改进

4.8.1.2

重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求

C医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

医务科、重症医学科

4.8.2.1（★）

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分”

有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

（重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程）

医务科、重症医学科

4.8.3.1

医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理

C1、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

2、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

A