325 巴山夜语 吴雄志 第十三讲 证与辨证1.docx
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325巴山夜语吴雄志第十三讲证与辨证1
巴山夜语中医大讲堂：
吴述伤寒杂病论研究（12）证与辩证
2015-03-25吴雄志主任门诊预约
1对证的认识是中医学的突出特点
为什么讲证与辨证？
我们讲认识中医讲了中医的特色和中医的思维。
中医特色和中医思维，有一个问题需要拎出来。
因为在中医特色的时候讲了证，因为证是中医的突出特点。
但是内容很多，没有把它详细讲清楚，所以我们把它拎出来专门讲一课。
证与辨证，这是中医与西医不同的第一点。
就是中医有一个证的概念。
证是什么东西？
先举一个大家都认识的简单的例子：
气虚证，看看证是什么东西。
我们有国家标准的对气虚的描述，我们看到国标描述的气虚证是怎么回事。
第一临床表现，少气懒言，这个人气短不想说话；第二体倦乏力；第三自汗。
就三个特点，少气、乏力、自汗。
少气就懒言，乏力就体倦，主要的临床症状是什么？
三个，少气、乏力、自汗。
可以但见活动劳累后诸症加重，也可以同时见头晕目眩，还可以见面色淡白，头晕目眩都已经中气不升了，这三个是或然证。
然后有两个，舌淡苔白，脉虚无力。
你看中医对气虚证的描述是什么，就是症状加体征。
什么叫相互关联？
就是少气的人通常都乏力，乏力的人常常自汗，自汗的人常常少气。
这几个症状由于常常同时出现，我们叫相互关联。
用聚类的办法说明，这几个症状可以聚成一类，能够聚在一类或者经常关联的原因是什么？
因为这几个症状背后有共同的基本病机。
基本病机就是元气不足，功能减退，元气不足，功能减退就导致少气，就导致乏力、自汗，所以少气、乏力、自汗经常出现在一起，就形成了一些相互关联的症侯群。
我们聚类就可以聚成一类，哪一类，中医的气虚。
所以，它外在表现是相互关联的症侯群，内在就是疾病的基本病机，背后是疾病基本病机导致的。
那就是中医证的两个显著特点。
三个症状，少气、乏力、自汗是它的核心症状。
同时，可以伴有，也可以不伴有，活动劳累后诸症加重、头晕目眩、面色淡白。
体征是什么？
体征是舌淡苔白，脉虚无力。
那么这些症状和体征背后是什么？
中医讲元气不足，功能减退。
所以，我们从国标对气虚的描述，就可以看到中医的证有两个显著的特点：
第一、证，它外在表现是一些关联的症侯群。
用西医的话来讲就是一些症状群，一些关联的症状群。
它为什么形成症侯群，因为这些症侯群相互关联，经常一起出现。
而且大家看到中医的证和西医的证还有三个不同的特征：
第一、证是变化的。
随着疾病的发展，证在发生不断的变化之中。
比如说糖尿病，先是阳明胃热，阳明胃热到阴虚，阴虚到气阴两虚，气阴两虚到阴阳两虚。
它有一个演变的过程，所以这个证是动态变化的。
这第一个特点。
第二个特点，同一个疾病可以分为几个证。
相当于西医的分层研究，把一个疾病分为几个类型。
比如说基因突变与基因非突变型，西医的，西医乳腺癌的三个型，跟中医的证思想是近似的。
就是把一个疾病分为几个型、几个类别。
由于患者的体质不同，你比如说糖尿病，糖尿病有寒化、热化，热化的有阴虚的，寒化的还有阳虚的。
真武汤，还可以治糖尿病，它就是体质不同。
也可以由于患者处在疾病的不同阶段，也就是说同一患者刚开始是太阳病，之后不解可以是少阳病，少阳经不解传阳明。
既可以是由于他体质不同，导致不同的证型，也可以因他处在同一个疾病的不同阶段。
这两个是截然不同的。
大家一定要认识到啊，一个患者在同一个疾病中，不同的患者在同一个疾病处于不同的证型。
两个原因，一个是体质不同，一个原因是处在疾病的不同阶段。
这两个是核心的区别，大家仔细去区分。
但是同一患者，在同一时刻只能处于一个证，只能是归在一个证型里头，但它可以有其他的兼夹证。
它只能属于是阴虚或阳虚或阴阳两虚，它不可能既是阴虚又是阳虚又是阴阳两虚。
这是证的什么，本质上它具有唯一性，否则这个体系存在没有意义。
它的第三个特点是，同一个患者可以诊断为不同的病。
他可以既有糖尿病，又有高血压，还有类风湿，既有中医讲的咳嗽，又有中医讲的消渴，还有中医讲的癃闭。
但是，在同一时间下，他往往只能诊断为一个证。
因为一个证，就能囊括他的几个病。
他的这些病，这些不同的病，都可以用一个证来囊括，理论上说。
同时，这个证可以有兼夹，但是它一定是归在唯一的。
但是，由于临床医生具有辨证体制辨证能力不同，可能会有差异。
然而，理论上说，如果辨证准确的话，在同一辨证体系的同一患者，同一时刻，他只能归同一个证。
因为否则他这个体系是不具备可操作性的。
而且在不同辨证体系中，相同的证型理论上说也没有本质区别，只是说我们在操作上有一些困难。
2证的本质研究
这些特点就让我们去思考，证是什么东西，证本质是什么东西？
外在是一些相互关联的症候群，内在是这些症候群反映疾病的基本病机。
什么是病机？
中医讲的病机指的是什么？
这种疾病的基本病机，并不随着疾病的不同而千差万别，总可以概括为少数的证型。
常见的证型，少于50个，我们最常见的证型只有十几个。
你知道，我们肿瘤具有数百种，我们的疾病复杂了，但是，我们的证型就是有那么二三十种，常见的一二十种，少于五十种，还有少见的。
说明证它不在疾病本身。
如果它不在疾病本身，在哪里？
在它重点是反映机体对疾病的反应。
证本质是机体对疾病的反应，而不是疾病本身。
否则的话，我们的病千差万别，我们不可能只有这少数的证型。
为什么证本质上是机体对疾病的反应？
这就是由于中医由外察内的黑箱认识方法有关系。
因为它把人当一个黑箱，它主要观察输入对输出的影响。
所以，它观察的就是机体对疾病的整体反应，就是黑箱理论所导致的。
如果认识到这一点，证的本质是机体对疾病的反应。
大家知道，人的系统，八大系统分了功能系统和调控系统。
大家明白吗？
功能系统是循环、呼吸、消化、泌尿、运动。
这些都是为了进食，摄取物质与能量的系统，进行物质与能量转化的系统，我们叫功能系统。
调控系统是什么？
调控系统是排除内外环境干扰的系统，什么神经、内分泌、免疫系统，它就是一个调控系统，排除机体受到的内外环境的干扰。
那么我现在利用这个方法，功能系统的原理，跟大家简单的概述一下中医证的特征。
我跟大家讲中医常见的八大证。
八大证就是什么呢？
实热证，寒实证，阴虚证，阳虚证，气虚，血虚，痰湿证和瘀血证。
我们讲实热证，实热证的本质是什么？
现在研究很多，最基本的，就集中在交感肾上腺髓质系统。
大家稍微有一点点现代医学的知识，就可以明白。
交感肾上腺髓质系统，它所带来的功能改变，与中医的实热证是高度契合的。
这种交感肾上腺髓质系统导致什么？
他的β受体和第二信使cAMP功能的亢进，基础代谢偏高。
我们常常见，我们的一些常见的炎症。
有的炎症不是实热证，大部分实热证的多嘛，常见的一些炎症，实热证。
它就是一个在致炎因子作用下的交感肾上腺髓质系统功能亢进。
大家可以看得很清楚，他局部表现为红肿热痛，全身表现为病人发烧兴奋。
这些特征，他就是一个交感肾上腺髓质。
今天我们讲这个实热证，我们炎症，部分炎症啊，还有虚寒性炎症呢。
实热的炎症他带来的改变，局部的红肿热痛，全身？
？
兴奋亢进。
带来的这些功能的改变，他就是一个交感肾上腺髓质系统的亢进嘛。
为什么呢？
因为交感肾上腺髓质系统亢进，是促进机体的这个合成代谢的，促进机体的抵抗能力的。
而我们的寒实证，就是一个副交感和胰岛轴功能的亢进。
这种副交感和胰岛轴功能的亢进的话，就导致什么？
他基础代谢偏低。
这种病人就是什么呢？
就表现为一派的寒象，从实证上讲。
如果我们讲阴虚和阳虚，我们讲虚热和虚寒：
阴虚的人下丘垂体靶向轴功能亢进或者节律紊乱；而阳虚的人，下丘垂体靶向轴功能低下。
这个下丘垂体靶向轴功能低下，比如说阳虚，不光表现为这个腺体的，因为它是个调节系统。
因为它是调节系统的问题，它可以影响五个脏器，五脏六腑的功能都发生改变。
所以阳虚的人可以概括什么？
可以概括肾。
肾可以见阳虚，肺可以见阳虚，脾可以见阳虚，肝可以见阳虚。
为什么？
因为它是调节系统嘛。
因为其他的心肝脾肺肾五脏的系统都受它的调节嘛，这是中医高明的地方。
比如说气虚证。
气虚证，集中表现在免疫功能紊乱。
常伴有消化不良、营养低下，病人不吃东西、肚子胀、消瘦、容易感冒等等。
血虚证，大部分血虚与贫血有一定关系，只不过贫血的原因不一样而已。
当然贫血，不一定就是单纯的血虚，因为他还有其他原因导致贫血嘛。
我们中医讲也是很复杂的，但是血虚证与贫血关系密切。
湿证，痰湿证，常常见到组织水肿与细胞水肿。
痰饮水湿所讲的组织水肿大家都知道，金匮专门有痰饮篇讲组织水肿。
他认为是饮邪，下肢的水肿，上肢的水肿，局部组织水肿等等。
大家都很清楚，这是细胞外水肿，还有细胞内水肿。
中医讲得更多广义的痰或者湿的范畴。
你比如说湿热证。
大家看消化道上皮黏膜的水肿，这个跟湿热有关，不吃东西。
它主要反应在组织的水肿，就是细胞外和细胞内水肿。
瘀血证，在证的本质上来说，搞得最清楚的理论就是瘀血证。
搞出了几个院士。
现代研究发现主要是血液中的血和循环系统的功能紊乱有关系，微循环的紊乱，这是瘀血证最本质的表现。
大家发现没有，我们中医证核心体现在调节系统：
神经，内分泌，免疫系统。
调节系统，调节系统是作用于五大功能系统，五脏里面讲得心肝脾肺肾。
所以说这每一个证在五脏都可以见到，只不过在不同脏器见得多少而已。
比如阳虚证，肾脏见得多。
除了肾，还可以有别的嘛，脾阳虚肺阳虚等等。
但是肾阳虚多，只此而已。
从证的本质上讲，我们可以搞得很清楚，因为我们这个肾上腺皮质，下丘垂体靶腺轴系统和这个交感和副交感，胰岛系统。
大家仔细去研究西医对它的描述，再把中医对证和证的本质仔细去思考，发现它是有内在联系的。
3证的灵活性、个体性与整体性
（1）灵活性：
证的传变
那么，中医创造证这个概念，有什么特点？
为什么说它是中医的灵魂？
因为证的概念，是很高明的。
高明在哪里？
它具有灵活性，个体性和整体性。
为什么说灵活性？
因为中医这里面有传变的观点。
卫气营血、三焦、脏腑都可以传变。
见肝之病、知肝传脾、当先实脾，这就是传变。
但是，最集中体现证的传变的是六经辨证。
六经辨证，对证的传变描写的非常形象，生动和科学。
这是证的灵活性。
因为它看到疾病是动态的嘛，这是它的优点。
（2）个体性
第二、证具有个体性。
同病异治嘛，同一疾病证不同，治疗方法也不同，所以它的治疗是个体的，和现代西医的分层研究相似。
（3）整体性
第三、证的整体性。
为什么说证有整体性？
它是从整体上，去评估一个患者对疾病的应答。
所以，经常出现异病同治，不同的疾病同一个方法。
一个病人患了5种病，辨了1个证，一用药，这5个病都要缓。
所以，中医的证的概念它是很高明的。
4.证的规范化、客观化与微观化
但是也有些问题，集中体现在我们对证的规范化、客观话和微观化的认识上。
（1）证候规范化
第一、证需要规范化。
什么样的病人能辨为气虚、阴虚、阳虚、血虚？
因为每个人辨都不一样。
这些证的标准是什么？
包括现在国家对这些标准，都不具有可操作性。
为什么？
对证的客观化和微观化的认识不足。
它的规范化就有问题。
微观化，是客观化的前提，而客观化，又能从根本解决证的规范化。
（2）辨证客观化
我们在对证的客观化上，做了很多工作的。
比如说，我们反复讲了青紫舌判断标准的问题。
舌面看到青紫有瘀斑瘀点。
你说看到是正常的，那么我们通过计算机来智能识别。
舌头上面粘膜下面毛细血管，下面毛细血管动脉血就是红的静脉血就是蓝的。
我们用蓝红比值，就是三元色的原理蓝色去比红色，大于0.7，计算机识别为青紫色。
而且我们人识别是有误差的，经常受光线的影响，光线其实直接影响色阶，我们用计算机识别不影响。
所以我们完全可以把它客观化，而客观化以后，青紫舌的认识是非常准确的。
类似的研究我们做了很多。
（3）辨证微观化
我们不光做了证的客观化，我们也做了辨证微观化。
为什么要辨证微观化？
因为只有微观化，你才能客观化嘛。
你可以用一些生化理化的指标，来取代你中医的主观的这些指标，而且微观化。
生化的指标，也可以揭示证的现代医学本质。
微观化了就客观化了，微观化了，就揭示了证的现代医学的本质。
而且微观化能提高治疗水平。
无证可辨的时候，你怎么办？
如果他有生化指标的异常，就可以辨。
而且辨证微观化了，也就标准化了。
但是大家对这个问题，肯定有很多的争议，有很多的分歧，认为我们搞的不对。
它的方法是什么？
用多元统计的方法，大家不熟悉。
我们举个例子，大家看看我们研究之后，是不是一个创造性的，彻底的打破旧制。
一提到辨证微观化，大家反对的声音一定很多。
我知道，把中医的特色就丢掉啦。
我举个我们研究的例子，告诉大家，真正的辨证的微观化和客观化是什么样子的。
我们大概在2003年的时候，研究了黄疸型慢性乙型病毒性肝炎，它的证的客观化的问题。
但是我们黄疸嘛，湿热是主要的原因，分湿重于热与热重于湿，还有寒湿。
最主要的原因，你中医认为有湿重于热，有热重于湿。
有两个主要的因素，湿和热，抛开寒湿不讲。
那么，西医认为什么，西医认为主要就是直接胆红素和间接胆红素升高。
那么，这个直接胆红素和间接胆红素升高，和湿和热有关系吗？
有关系。
我们通过研究发现，直接胆红素与间接胆红素的比值，可以反映湿重与热重。
也就是说直接胆红素和间接胆红素与黄疸的湿和热可以对应。
进一步，我们建立了它的诊断标准：
第一，当直接胆红素/间接胆红素＜1，或者直接胆红素/间接胆红素＞1，但是脉搏＞80次，属于热重与湿；当直接胆红素/间接胆红素＞1，但是脉搏＜80次，属于湿重于热。
当直接胆红素/间接胆红素＞1，脉搏＜80次，如果是舌质红的，属于湿重于热，而舌质淡的属于寒湿证。
不知道大家有没有听清楚？
也就是说，直接胆红素和间接胆红素直接对应于湿和热。
如果直接胆红素的水平比间接胆红素的水平低，就是间接胆红素为主，或者说直接胆红素比间接胆红素水平高，但是脉搏＞80次，它是热重于湿。
如果直接胆红素/间接胆红素高，脉搏＜80次，它是湿重于热。
其中，这种患者如果是舌质淡的，它属于寒湿。
我跟大家讲道理，一讲道理大家都明白了，中医啊，认为阳黄。
阳黄的特点，大家知道是什么吗？
黄色鲜明，脉搏次数增加，脉数。
而阴黄的特点是什么？
黄色晦暗，脉缓，或者不说阴黄、阳黄，我先给你说大概一个特点吧。
阳黄的热重于湿的，黄色鲜明，脉数；湿重于热的，黄色晦暗，脉缓，阴黄还兼舌质淡。
大家知不知道，直接胆红素和间接胆红素的颜色是不一样的。
直接胆红素的特点是什么？
晦暗的黄色。
间接胆红素的特点是什么？
鲜明的黄色。
所以，我说直接胆红素和间接胆红素的水平，代表了湿重于热与热重于湿，这是第一。
第二，你知不知道，这两个胆红素，还有一个什么功能?
直接胆红素，可以兴奋迷走神经，导致脉搏变缓。
所以，你所谓的湿重于热，黄色晦暗，脉缓。
直接胆红素就是暗黄的黄色，暗黄色，直接胆红素兴奋迷走神经就导致脉搏变缓。
而间接胆红素为主的，它就表现为什么？
鲜明的黄色，脉搏＞80次。
那么，为什么我们说直接胆红素升高，脉搏＞80次的，仍然属于是热重于湿呢？
这种人合并感染，合并细菌感染。
那么为什么我们说，直接胆红素升高，舌质淡的，说明寒湿呢？
它有肝硬化的脾亢，导致贫血，他就是一个淡舌，就成了中医讲的寒湿。
大家看我们讲机理讲得很清楚。
我们做了很复杂的研究。
多元统计的方法算出来的，这是我们通过现代科学的研究，多元统计的方法算出来的。
我们文章也发表了。
但是我告诉大家最简单的机理就在这：
就是直接胆红素升高，颜色晦暗，兴奋迷走神经，脉搏变缓，所谓的湿重于热；而间接胆红素升高，热重于湿。
如果直接胆红素升高的人，他合并细菌感染，他脉搏也快了，他就成了热重于湿；如果直接胆红素升高的人，他合并肝硬化、脾亢、舌质淡，他就成了寒湿。
就这么简单。
我们当时认为，直接胆红素升高升高，代表湿重于热；间接胆红素升高，代表热重于湿；最后，发现统计出是错的，没有区别。
没有区别我们没有放弃，为什么呢？
我发现没有区别，为什么没有区别呢？
因为直接胆红素升高，合并了细菌感染，他就变成热重于湿啦。
但是细菌感染以后，脉搏增加。
大家知道，感染的时候，脉搏增加。
体温升高，脉搏就增加嘛。
同时白细胞从舌面上跑出来，吞噬了细菌，就把舌苔染成黄色啦。
那么，直接导致升高的就成热重于湿，就成黄色，就成热重于湿啦。
因为合并感染以后啊，他脉搏次数增加，而吞噬了细菌的白细胞跑到舌面来，把舌面染成黄色。
这是我们黄苔的重要的特征之一。
黄苔的原因，大家从舌诊里面就知道。
所以，他就见到什么，他就见到热重于湿。
我们把这个混杂因素一抛开，就对了。
我们过去认为：
直接胆红素升高，湿重于热；间接胆红素升高，热重于湿。
后来，我们发现不是的。
因为直接胆红素合并感染的，他有化热啦，湿重于热化热成了热重于湿，把这个抛开，就出来了。
具体的方法我不讲啊。
我们做了很复杂的研究，大家如果不搞研究我不讲。
你看我画几张图给大家看，你看第一个图它就是什么？
就是瘀胆，直接胆红素升高的，他不伴细菌感染。
你看他这是个白苔吧。
对吧，而且是什么，你看，是间接胆红素升高的人。
第二个图是间接胆红素升高的人，没有感染，他这个黄苔吧。
你看，薄黄苔。
第三个是什么？
第三个是直接胆红素合并感染他就变黄苔啦，白苔就变成黄苔啦。
第三个图，还有合并尿路感染，变成黑苔的呢。
黄苔、黑苔都是他合并感染。
这四张图大家就明白了吧。
肝细胞性黄疸和瘀胆，瘀胆，湿重于热；肝细胞性黄疸，热重于湿；瘀胆合并感染，也就成了热重于湿。
我们讲，热化了嘛。
然后，如果合并肝硬化、舌质淡，他成寒湿。
是什么，机理是直接胆红素颜色晦暗，间接胆红素颜色鲜明，直接胆红素兴奋迷走神经使脉搏变慢。
而且，我们还做出来一个特别的研究，很有意思。
我们发现，瘀胆的病人，他脉搏应该小于八十次嘛，脉搏变缓。
可是当瘀胆的病人，他脉搏如果大于八十次，他就已经发生感染。
大家听清楚，我们诊断感染的要求是脉数，脉搏大于九十次。
可是，我们发现瘀胆的病人，脉搏大于八十次，他就已经合并感染了。
就是直接胆红素升高的人，为什么，因为他基础脉搏变慢了。
他基础脉搏变慢了，因为他基础脉搏与正常人相比，他慢了什么，慢了十次。
正常人的脉搏，是在什么，是在七十七次左右，他是六十三次。
我们这个是六十三次，慢了十多次。
兴奋迷走神经使脉搏变慢。
所以我们在临床上，看见瘀胆的病人，脉搏变快，我们首先考虑他感染。
我念博士一年级的时候，我多大呀？
一年级的时候，零二年，零二年我应该是二十多岁。
二十七岁的时候，南京有个病人，会诊。
我去看了，这个病人就是一个典型的肝功能衰竭，而且伴以瘀胆为主，直接胆红素升高为主，中医讲的阴黄。
但是呢，阴黄的病人，他出现了什么，出现了薄黄苔。
薄，看的不是很清楚。
这个，脉搏的次数的话，没有明显的水电酸的紊乱，脉搏的次数我记不清准确的是多少次了，就是八九十次，就是大概九十次左右吧。
记不清很准确了哈。
这个病人，是当时医院一个主任的亲戚，请了很多大专家来会诊。
他肝衰很困难，然后最后这个主任把我请去了。
我就说这个病人应该抗感染，至少是三代头孢，降dha治疗。
那些大牌的专家说你一个小孩儿哈，你这个，而且没有感染的指征，没有发现感染灶，你为什么用感染，不支持。
后来我就走了，但是这个病人肝功能急转直下，他们就说得死。
回新疆吧，又怕死在路上。
然后，又打电话给我，我说我没有别的办法，我说就是一个典型的感染二次打击导致肝衰竭，必须使用抗生素。
他说医院只有马斯平，替代行不。
我说行，马斯平也行。
这个病人，使用马斯平，一个星期，肝功能得到迅速的缓。
我们也给他开了一点药后来。
然后最后病人出院了，然后的话大概两个星期左右，在回新疆的火车上，口吐大量脓痰，肺脓肿。
当时，体检的时候还没有任何肺部感染的征象。
大家知道肝功能衰竭他的感染不典型，为什么？
我们一看他典型的是一个什么病人，是一个中医讲的湿重于热的病人，但他出现了热化的体征，有淡淡的黄苔，和脉搏增加，脉数。
应该是一个脉缓的嘛，湿重于热。
那么，这个病人我们就要去用抗生素。
为什么要用抗生素？
这个病人不好进食，而且它是西医院嘛，你用中医刚开始有困难。
但是病人没有听我们的，最后我们是把这个病人给挽救回来，这就是中西医结合。
这个病案，在南京他们肝病界很长一段时间引起很大轰动。
谁说中西医结合不行呢？
我觉得，我们中西医结合研究出来的水平，比传统中医还高。
你比如说，我们通过舌诊的研究，我们怀疑他肝脏有问题。
怎么办呢？
我们肝区叩痛，叩病人的肝，左区和右区两区叩。
肝区叩痛就能扣出来，肝区叩痛叩出来的疼不也是疼痛的一种吗？
！
你不也能把它当做疼痛嘛，对吧。
这是由于肝损伤导致的肝区疼痛，就当成疼痛的一种来处理嘛。
只不过是这种疼痛它是隐性的，你不叩它不疼，你叩了它就疼。
它也是疼痛，正常人它不该疼。
我们的叩诊，包括肾区叩痛。
我们叩腹部大便可下不可下，我们大便都能叩出来。
如果沿着升结肠、横结肠、降结肠固定性浊音，没有肿瘤，那就是大便。
为什么我们不能中西医结合去看证的本质呢？
5辨证论治悖论
（1）成也萧何，败也萧何
最后，我们就要探讨一个辨证论治的悖论。
有关证的客观化、微观化，我们实验室做的研究是非常多的。
我们现在就讨论辨证论治悖论。
什么叫辨证论治？
辨证论治是中医的灵魂。
但是，辨证论治已严重妨碍了中医的发展。
我们叫做成也萧何，败也萧何。
失去了辨证论治中医就失去了特色和灵魂。
而不突破辨证论治，中医的学术是很难发展的。
你比如说，第一条，辨证论治使我们总能使用常见的那么一二十种或者几十种证去处理临床各种疾病，使得我们中医具有以不变应万变的特征。
不管你什么病，就那么一二十种常见的证。
不变应万变当然是优点了，但它也是弱点。
也就是中医很难深究疾病的机理。
由于它不变应万变，它的理论体系具有高度的稳定性，几百年才能突破。
搞了几百年才整个温病学，再搞几百年金元四大家，往前几百年形成脏腑辨证，再往前几百年六经辨证，它几百年才有所突破。
你知道我们卖手机，三个月就换一个新机型。
换个角度讲它是不是缺点呢？
它当然是个优点，是优点的同时，是不是个缺点呢？
西医不同。
中医缺少对病的诊断，中医所说的病往往是症状，很大程度上是什么，是症状。
它比如说咳嗽，当成一个病，严格来讲咳嗽不是一个病，它是一个症状。
所以它忽视了对病的诊断，那就使得什么呢，那就使得它的诊断是什么呢，对疾病的认识不深刻。
为什么不深刻？
我们讲证是传变的。
证是疾病所处某一阶段的病理生理反应，所以它是横断面的。
比如说，一会在太阳，一会在少阳，一会在阳明，你辨太阳、阳明、少阳是横断面的。
而疾病是什么？
病是纵切面的。
是对疾病整个预后作出判断。
你比如说证是白虎汤。
病是什么，举个例子糖尿病、消渴。
从白虎汤证阳明实热，到阴虚，到气阴两虚，到阴阳两虚，我们可以把消渴的基本病机拿出来。
而辨任何一个证它是横断面的。
我再举个例子，有一个粟粒型肺结核继发结核性脑膜炎，大热、大渴、大汗、脉洪大，给白虎汤治疗，最后患者死了，这是非常有名的一个中医。
粟粒型肺结核并发结核性脑膜炎，在今天的处理，并不像过去那样困难。
今天还出现大热、大渴、大汗，白虎汤导致死亡的，这不能不说有问题。
你说，都是咳嗽，肺癌咳嗽、肺炎咳嗽、肺结核咳嗽一样吗？
它不一样。
（2）跳出辨证，不离辨证
①病证症有机结合
所以我们的治疗要怎么办？
要跳出辨证，不离辨证。
也就是说我们的治疗一定要跳出辨证论治，但是又不能够离开辨证论治。
怎么去做？
第一、病证症有机结合。
就是把辨证论治和辨病和对症有机结合。
我特别强调：
有机结合。
因为我们现在的辨病和辩证相结合是扭曲的，那是不科学的，要做到化境。
一个处方出来，我从辨证论治上一点问题没有，我从辨病问题上一点问题都没有，我从对症上也一点都问题都没有，这就是高手。
举个例子，瓜蒌瞿麦丸治疗肾癌。
你要说辨证，肾阳虚我用附片，没有问题。
对吧，复其气化嘛，阳气的气化。
你要说治肾癌，我用瓜蒌、天花粉治肾癌没有问题。
它就是治肾癌的药物，就是天花粉和瞿麦这是治肾癌很典型的药物。
附子、茯苓，辨证调气化，很典型的药物。
我再对症，你小便不好嘛，对吧，所以要用利小便的药。
所以，你看瓜蒌瞿麦丸治阳虚肾癌，它就把辨证、辨病、辨症（症状）有机结合。
你要说治肾癌，它里头有治肾癌的药，瞿麦和天花粉具有强力的抑制肿瘤作用；要说辨证调气化，它里头有附子和茯苓，它能够调气化，少阴寒化夹饮证嘛；要说对症，小便不利，那个瞿麦
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