关于退出城镇居民医疗保险的申请及证明.doc

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关于退出城镇居民医疗保险的申请

白XXX镇城居医保中心：

本人于年参加XXX城镇居民基本医疗保险，现因（原因），故申请退出XXX市城镇居民基本医疗保险。

敬请批准为盼。

申请人：

年月日

附：

本人身份证复印件1份

证明

兹有同志，性别，身份证号，因其自愿申请退出XXX市城镇居民医疗保险，现已为其办理人员停保手续。

特此证明

XXX市XXX区XXXX镇城乡居民

医疗保险管理中心

年月日

证明（存根）

兹有同志，性别，身份证号，因其自愿申请退出XXX市城镇居民医疗保险，现已为其办理人员停保手续。

年月日