肾功能不全病人手术的麻醉ppt课件.pptx

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,此ppt下载后可自行编辑,肾功能不全病人手术的麻醉,肾功能不全,急性肾功能不全各种原因引起肾功能急骤、进行性减退出现的临床综合征慢性肾功能不全指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征,肾功能评估,肾小球滤过功能与肾血流量是临床上了解肾功能的重要指标。

1、肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾脏疾病过程中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。

2、肾血流量包括肾血流量（RBF）及肾血浆流量（renalplasmalow，RPF）。

临床上一般不作为常规检查要求，但也是肾功能的一个重要指标，特别是通过RPF与GFR测定，可以计算出滤过分数（filtrationfraction，FF），这对了解许多生理和病理生理情况有重要意义。

肾功能减退分期,肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）Ccr50%氮质血症期（肾功能不全失代偿期）Ccr25-50%sCr442mol/L,系统回顾水和酸碱平衡紊乱,无尿患者只有不感失水钠摄入过量水摄入过量多尿患者尿浓缩功能障碍急性失水代谢性酸中毒,系统回顾电解质紊乱,细胞外钾高钾血症（或低钾血症）高分解代谢,酸中毒保钾利尿剂输注RBC*急速致命的高钾血症,系统回顾电解质紊乱,高磷血症骨钙沉积增加，低钙血症肾合成vitD减少低钙血症继发性甲旁亢肾性骨营养不良综合征低磷血症过度透析，氢氧化铝治疗磷耗竭对肌松药敏感性增加,机械通气撤机困难,CNS功能障碍,系统回顾心血管系统,高血压左室高电压高脂血症加速动脉粥样硬化贫血循环储备受损心肌缺血尿毒症性心包炎，心包填塞心功能不全,系统回顾呼吸系统,早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降气促尿毒症性肺胸片：

以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影病理：

肺水肿肺毛细血管通透性增加PCWP增加尿毒症性胸膜炎,系统回顾血液系统,贫血正细胞正色素性贫血肾生成EPO减少骨髓抑制RBC寿命缩短胃肠道慢性失血,尿毒症性凝血病血小板功能异常出血时间延长血小板凝集功能受损血栓形成倾向动静脉内瘘易阻塞,系统回顾代谢和免疫系统,高血糖，高甘油三酯血症外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白质营养不良蛋白饮食限制，长期蛋白尿CAPD蛋白丢失（经腹膜10-40g/dl）低蛋白血症，低胶体渗透压周围组织水肿，肺水肿淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损易感染尿毒症分解代谢效应伤口不愈，瘘，褥疮,系统回顾消化系统,表现最早、最突出厌食，呃逆，恶心，呕吐自主神经系统病变胃排空延迟麻醉诱导易反流误吸消化道溃疡,系统回顾神经系统,中枢神经系统早期为功能抑制淡漠，疲劳，记忆力减退加重记忆力，判断力，定向力，计算力障碍欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤嗜睡，昏迷,周围神经病变下肢不安综合征下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏，运动后消失肢体无力，步态不稳，深肌腱反射减退运动障碍自主神经功能障碍体位性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱病理改变神经纤维脱髓鞘变,麻醉前评估,

（一）在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估，对机体承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价。

尤其是对伴有高血压、心脏病以及水电、酸碱平衡失调的病人，应尽最大可能予以纠正。

慢性肾衰病人容易出现感染，除用具、操作要求严密无菌外，需用抗生素时，要选择对肾功能影响最小的药。

（二）控制好心律失常，矫正心容量不足及贫血，使心功能得到最大限度的改善。

由于这些病人大多体质衰弱，蛋白质丢失很多，耐药极差，容易用药逾量。

麻醉前评估,（三）严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失，只得依靠摄入来调整。

如果处理不当则易发生水肿或脱水。

（四）有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制入水量。

因此，输液必须是在明确损害严重程度以及过去24小时液体出入量的基础上进行，注意不能过急、过多，以免引起水中毒。

麻醉前评估,（五）血钾可因使用利尿药、激素、呕吐或用含钾偏低的透析液而下降，补钾务必小心缓慢地进行。

术前血钾如超过7mmolL，应尽力使之降至5mmolL以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，乃至采用透析。

纠正酸中毒忌碳酸氢钠逾量，以免液体过多和造成细胞内脱水。

术前准备透析,一、透析治疗的应用透析治疗是一种抢救和治疗肾功能衰竭的有效治疗方法，其原理简述为采用透析方法清除血液中的有害代谢产物而达到治疗目的。

目前临床常用的透析治疗技术主要是血液透析、血液滤过和腹膜透析三种。

三种透析技术的临床比较与选择，可根据各自的优点和缺点，选择用于不同临床背景的肾功能衰竭治疗。

术前准备透析,二、血液透析对肾功能的影响在急性肾衰竭患者中，有85的少尿型急性肾衰竭患者需要接受血液透析治疗，而非少尿型肾衰中，也有30的患者需要接受血液透析治疗。

回顾性研究比较血液透析治疗与非透析治疗，结果显示透析治疗可改善患者预后。

血液透析导致患者血容量和渗透压的剧烈改变，常常导致低血压和心律失常等并发症，可能引起肾脏缺血加重，在血液透析期间应密切观察。

另外，血液透析对血管内皮细胞的损害，导致血管内皮对缩血管物质的敏感性增加，而舒血管物质释放减少，破坏肾脏血管的自身调节作用，导致肾血管痉挛，亦加重肾脏缺血。

因此，血液透析有可能加重肾脏缺血、延缓肾脏功能的恢复。

在血液透析期间，避免低血压是防止肾脏损害恶化的重要手段。

麻醉处理,一、麻醉药物的选择术前已有肝肾功能障碍的病人，麻醉用药应权衡利弊，特别要警惕术毕的残余作用。

最好采取不依赖肝脏代谢和肾脏清除的一些药，如七氟醚、肌松药顺式阿曲库铵等。

麻醉性镇痛药用于肾功能不全时，有一部分虽可由胆汁经消化道排泄，但很难达到要求，常使耐量减低，时效延长，初量一般应限于产生麻醉药效的低限量，加上调整用以维持的小量，避免造成贮积。

麻醉处理,新斯的明经肾的消除量达到60%，当拮抗非去极化肌松药时应斟酌用量。

大量超出肾清除能力残留体内的原形药，只能靠透析移除。

高血钾病人忌用琥珀胆碱，以免加重心律失常而导致室颤。

透析后血浆胆碱酯酶往往减少，要警惕琥珀胆碱作用时限的延长。

顺式阿曲库铵经霍夫曼消除，无需经肝脏代谢及肾脏移除，因此对肾功能不全的病人最为适宜。

麻醉处理,除氧化亚氮外，吸入麻醉药都会不同程度地抑制肾小球滤过和减少肾血流量，停药后一般都能迅速恢复，如果伴有交感神经兴奋、低血容量或缺氧，抑制就会加剧。

有报道七氟迷麻醉期间可能增加肾危害的因素如七氟迷引起的低血压。

麻醉处理,二、麻醉中需要注意的问题1、应避免所有可能导致肾功能进一步恶化的情况，如低血压，交感神经亢进、血管收缩药或利尿药的使用等。

忌将测血压的袖套缚在作透析的动静脉瘘的上肢，以免血管梗塞。

麻醉处理,2、对已有钠贮留的病人，须防止水和钠的摄入过量，可试用速尿促其排钠；血钠低则加重酸中毒和钾的毒性，严重低钠还会因低渗而昏迷。

麻醉处理,3、酸中毒可使心室收缩力减弱，血压下降，钾的毒性增强。

进行纠正时，须防止发生低血钙抽搐。

麻醉处理,4、服用降压药物的病人，应事先了解药物的种类、性质和剂量，以便术中考虑调整。

麻醉处理,5、老年病人的肾小球滤过率下降，药物代谢延迟，心肺储备及代偿能力部退化，要尽力保护好重要脏器功能，不致恶化以致衰竭。

麻醉处理,6、肾功能不全病人所用的麻醉用具必须严格消毒，按无菌术的要求操作，以防感染，特别要警惕发生误吸。

麻醉处理,7、尿毒症可抑制骨髓和造成血小板质量缺陷，使毛细管脆性增加，凝血酶原的生成抑制。

因此，病人常有贫血和出血倾向，输血时要给新鲜血。

麻醉处理,8、对肾功能不全病人围手术期良好的镇痛和合理的输液是肾保护的重要措施。

超量补液是肾功能不全病人的大忌，易诱发ARDS乃至多脏器功能衰竭。

围术期的肾保护，关键在于维持足够的肾灌流和尿量，防止因灌注不足和缺氧极易导致肾小管坏死而诱发急性肾功能衰竭。

对低血容量或心衰的病人，要建立相应的监测手段加以防止，否则极易致肾灌流不足。

麻醉处理,9、药物肾功能保护：

小剂量多巴胺、利尿剂（袢利尿药、甘露醇）、钙阻滞剂、ACEI抑制剂等等。

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