第7章 创伤感染的细菌.docx

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第7章创伤感染的细菌

第7章创伤感染的细菌

学习要点

一、葡萄球菌属

1.生物学性状

（1）革兰阳性，球形，呈葡萄串状排列。

（2）于普通培养基上生长良好，致病性葡萄球菌菌落呈金黄色,于血琼脂平板上生长后，在菌落周围还可见完全透明溶血环。

（3）致病性菌株能分解甘露醇产酸。

（4）重要抗原：

葡萄球菌A蛋白、多糖抗原

1）葡萄球菌A蛋白（SPA）：

存在于90%以上金黄色葡萄球菌细胞壁表面的一种蛋白质，能与人及多种哺乳动物的IgG1、IgG2和IgG4分子Fc段非特异结合，用于协同凝集试验，与IgG结合后所形成的复合物，还具有激活补体、抗吞噬、促细胞分裂、引起超敏反应、损伤血小板等多种生物活性。

2）多糖抗原：

细胞壁中的磷壁酸与肽聚糖相连，从金黄色葡萄球菌性心内膜炎患者血清中检出其抗体。

（5）分类：

根据色素、生化反应等不同分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌3种，葡萄球菌还常用噬菌体分型。

（6）耐药菌株逐年增多，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药菌株逐年增多，成为医院感染最常见的致病菌。

2.致病性与免疫性

致病物质

（1）葡萄球菌溶素：

依抗原性及生物活性不同分α、β、γ和δ4种溶素，其中α溶素是重要致病因子

（2）杀白细胞素：

损伤中性粒细胞和巨噬细胞，导致中毒性炎症反应和组织坏死等病变

（3）肠毒素：

导致以呕吐为主要症状的食物中毒

（4）表皮剥脱毒素：

引起烫伤样皮肤综合征，又称剥脱性皮炎，能刺激机体产生具有保护作用的中和抗体

（5）毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）：

与毒性休克综合征患者出现的发热、猩红热样皮疹、脱屑和休克等症状有关

（6）凝固酶：

是一种能凝固加有抗凝剂的人或兔血浆的蛋白质，是致病性葡萄球菌的重要指标，但凝固酶阴性的葡萄球菌亦能引起某些感染，作用类似凝血酶原，可被人或兔血浆中协同因子激活变成凝血酶样物质，使液态的纤维蛋白原变成固态的纤维蛋白致血浆凝固，凝固酶能使纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬或防止吞噬后被消化。

（7）耐热核酸酶：

致病性葡萄球菌能产生耐热核酸酶，对DNA和RNA有较强的降解能力，金黄色葡萄球菌产生此酶，其他葡萄球菌不产生，临床上也将此酶作为鉴定致病性葡萄球菌的重要指标。

所致疾病

（1）化脓性感染：

皮肤、各种器官化脓性感染；败血症、脓毒血症等全身感染

（2）毒素性疾病：

包括食物中毒、烫伤样皮肤综合征、毒性休克综合征等

免疫性

机体可获得一定的免疫力，但不牢固持久，难以防止再次感染

3.微生物学检查法

（1）微生物学检查对于一般局部化脓性感染意义不大。

（2）在全身性感染确定病因或选择有效治疗药物上有一定价值。

（3）鉴定致病性葡萄球菌：

能产生金黄色色素、有溶血性、凝固酶试验和耐热核酸酶试验阳性，分解甘露醇产酸。

（4）少数凝固酶阴性葡萄球菌有时也有致病性，故最后判定时还须结合临床表现。

4.防治原则

是医院内交叉感染的重要传染源，应防止医院内感染

二、链球菌属

1.生物学性状

（1）革兰阳性，球形，成链状排列

（2）在血琼脂平板上，不同种类细菌可产生不同的溶血现象，据此细菌分为：

1）甲型溶血性链球菌：

菌落周围形成草绿色溶血环，称甲型溶血或α溶血，α溶血环中的红细胞并未完全溶解，多为条件致病菌。

2）乙型溶血性链球菌：

菌落周围形成完全透明的无色溶血环，界限分明，称乙型溶血或β溶血，β溶血环中的红细胞完全溶解，常引起人和动物的多种疾病。

3）丙型链球菌：

不产生溶血素，菌落周围无溶血环，因而亦称不溶血性链球菌，无致病性。

（3）本菌不分解菊糖，不被胆汁溶解，可与肺炎链球菌鉴别

（4）链球菌的抗原构造复杂，主要有三种

1）多糖抗原：

具群特异性，是链球菌群的分类依据，依此将链球菌分为A~H、K~T、和U、V共20个群，致病菌90%左右属A群

2）表面蛋白抗原：

位于C抗原的外层，包括M、T、R、S四种成分。

M蛋白是化脓性链球菌的一种重要毒力因子，具有抗吞噬作用，M蛋白与心肌肌浆蛋白和肾小球基底膜有共同抗原表位，故与风湿性心内膜炎和肾小球肾炎发病原因可能有关。

3）核蛋白抗原：

称“P”抗原，无特异性，各种链球菌的P抗原均相同。

2.致病性与免疫性

A群链球菌

（1）A群链球菌也称化脓性链球菌，是人类链球菌感染最常见病原菌。

（2）致病物质包括细胞壁成分、侵袭性酶类及外毒素。

1）细胞壁成分：

脂磷壁酸、M蛋白和细胞壁受体有助于细菌黏附

2）侵袭性酶：

使细菌易在组织中扩散

①透明质酸酶：

能分解透明质酸，使细菌及其毒素易在组织中扩散

②链激酶：

能使血液中溶纤维蛋白酶原转变成溶纤维蛋白酶，溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中扩散

③链道酶：

分解脓汁中高度粘稠核酸，使脓汁稀薄，有利于细菌的扩散

3）毒素：

①链球菌溶素：

对氧敏感链球菌溶素O（SLO）和对氧稳定的链球菌溶素S（SLS）。

SLO除能溶解红细胞外，对中性粒细胞也有破坏作用，风湿热病人特别是活动性病例SLO抗体（ASO）升高显著，测其含量可作为风湿热及其活动性的辅助诊断；在血琼脂平板上菌落周围的溶血环是SLS引起。

②致热外毒素：

又称红疹毒素，致热机制为直接作用于下丘脑引起发热反应

（3）所致疾病

1）化脓性炎症：

引起局部和全身感染

2）链球菌感染后超敏反应：

主要有风湿热和急性肾小球肾炎两种疾病

3）毒素性疾病：

引起猩红热

（4）免疫性：

抗红疹毒素抗体能防止猩红热再发，但对防止链球菌再感染无效。

甲型溶血性链球菌

是人类口腔、上呼吸道的正常菌群，故具有机会致病性，常引起下列两种疾病

（1）龋齿：

常由变形链球菌引起，粘性放线菌和乳杆菌也是重要的致龋齿菌。

（2）亚急性细菌性心内膜炎：

当拔牙或摘除扁桃体时，寄居于口腔的甲型链球菌可乘机侵入血流，引起菌血症，若心瓣膜已有损伤或先天性缺陷时，细菌可在损伤部位繁殖，引起炎症

3.微生物学检查法

细菌学诊断

（1）不同疾病采取不同标本，如脓汁、血液、鼻咽拭子等

（2）直接涂片染色镜检发现有典型链球菌时可做初步诊断

（3）分离培养后，鉴定主要依据细菌形态、染色性、菌落特征、溶血情况等

血清学诊断

抗链球菌溶素O试验：

常用于风湿热或肾小球肾炎的辅助诊断，用SLO检测血清中的ASO，是体外毒素与抗毒素的中和试验。

风湿热患者血清中抗O抗体比正常人显著增高，大多在250单位左右；活动性风湿热患者一般超过400单位。

4.防治原则

对急性咽炎和扁桃体炎患者，尤其是儿童要彻底治疗，以防止急性肾小球肾炎和风湿热的发生。

三、破伤风梭菌

1.生物学性状

革兰阳性，芽胞呈圆形，位于菌体的顶端，宽于菌体的直径，使细菌呈鼓槌状，为本菌的典型特征，严格厌氧，芽胞抵抗力很强，耐煮沸15min～90min；于干燥的土壤和尘埃中可存活数年。

2.致病性与免疫性

致病性

（1）伤口的厌氧微环境是破伤风梭菌感染致病的重要条件

①伤口深而窄，混有泥土异物

②坏死组织多、局部组织缺血

③伴有需氧或兼性厌氧菌混合感染

（2）致病作用：

主要由破伤风痉挛毒素引起，破伤风痉挛毒素是一种强毒性蛋白质，属神经毒素，MW为150.000dal，650C30min可被破坏；亦可被肠道蛋白酶分解失活，毒素的分子结构系由A、B两部分多肽组成，B链能与神经节苷脂结合，A链具有毒性作用，具有免疫原性，经0.3%甲醛作用4周后脱毒便可成为类毒素。

（3）典型的临床症状：

是在疾病初期，伤口附近肌肉痉挛、流口水、出汗和易动、咀嚼肌痉挛引起牙关紧闭和吞咽困难，随后躯干及四肢肌肉强直、呈现特有的角弓反张体征，终至膈肌痉挛、呼吸困难窒息而死。

免疫性

破伤风免疫是典型的外毒素免疫，主要由抗毒素发挥中和毒素毒性的功能，病后不会获得牢固免疫力，获得有效抗毒素途径还须通过破伤风类毒素的注射。

3.微生物学检查法

破伤风的临床诊断主要依据创伤史和典型症状的观察，伤口标本直接涂片染色镜检和病原菌的分离培养阳性率低，一般不进行

4.防治原则

一般措施

（1）正确处理创口及时清创扩创，防止厌氧微环境的形成

（2）应用甲硝唑等药物，抑制破伤风芽胞梭菌在局部病灶繁殖等

人工自动免疫

（1）注射白百破三联制剂，刺激机体产生相应抗毒素

（2）免疫程序为婴儿出生后第3、4、5月连续接种3次，2岁、7岁时各加强注射一次，建立基础免疫。

（3）以后如发生可能引起破伤风的外伤，立即再接种一次类毒素。

（4）孕妇接种破伤风类毒素可预防新生儿破伤风。

人工被动免疫

（1）注射破伤风抗毒素（TAT），可获得被动免疫

（2）用于紧急预防和特异治疗

（3）注射前要作皮肤试验，防止发生过敏反应，必要时采取脱敏疗法

（4）对破伤风患者，应早期、足量用TAT治疗

四、其他细菌

1.铜绿假单胞菌

生物学性状

革兰阴性杆菌，能产生带荧光的水溶性色素（青脓素与绿脓素），使培养基呈带荧光的亮绿色，严格厌氧。

致病性与免疫性

（1）致病物质：

主要是内毒素

（2）致病性：

铜绿假单胞菌是人体正常菌群之一，感染多见于皮肤粘膜受损部位，在医院感染中，由本菌引起者约占10%，但在烧伤病房可高达32%，临床表现为局部化脓性炎症或全身感染，脓汁呈绿色，带臭味。

（3）免疫性：

产生有一定保护作用的特异性抗体，中性粒细胞在抗铜绿假单胞菌感染中起重要作用。

防治原则

对特殊病房如烧伤病房、手术器械及治疗仪器等应进行严格消毒，防止医院内感染，天然对多种抗生素耐药，治疗过程中易发生耐药突变，需选用敏感抗菌药物联合使用。

2.无芽胞厌氧菌

分布于人的皮肤、粘膜上，为人体正常菌群。

在人体中存在数量大，是其他需氧菌和兼性厌氧菌的10~1000倍

主要种类、性状与在感染中的作用

（1）革兰阴性厌氧杆菌：

是临床感染最常见的菌群，有8个属，其中类杆菌属中的脆弱类杆菌最重要。

（2）革兰阴性厌氧球：

一般不经常引起重要的临床感染，是咽喉部主要厌氧菌。

有3个属，其中以小韦荣球菌最为重要。

（3）革兰阳性厌氧杆菌：

能引起各种疾病，可以单独或与其他菌混合感染。

有7个属，其中丙酸杆菌、双歧杆菌、真杆菌较为重要。

（4）革兰阳性厌氧球菌：

有5个属，其中有临床意义的是消化链球菌。

致病性

（1）在某些特定的条件下可致病，致病条件包括：

1）皮肤粘膜屏障作用受损

2）菌群失调

3）局部的厌氧微环境

4）机体免疫力减退

（2）无芽胞厌氧菌感染多呈慢性过程，主要感染特征：

1）无芽胞厌氧菌的感染多为内源性感染

2）感染多无特定病型，且大多是化脓性感染

3）在局部形成脓肿或组织坏死，分泌物为血性或黑色，并有恶臭。

4）长期使用氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡那霉素等治疗无效

微生物学检查法

（1）直接涂片镜检和分离培养与鉴定

（2）快速和特异性诊断：

（3）气液相色谱仪检测细菌特殊的终末代谢产物

（4）核酸杂交、PCR等分子生物学方法

3.放线菌属

生物学性状

革兰阳性杆菌，其形态特点是细长呈丝状，并有分枝，培养较困难，厌氧；在患者的病灶组织或脓样物质中可见黄色小颗粒，称“硫磺样颗粒”

致病性与免疫性

放线菌经常存在于人口腔、齿龈、齿垢、扁桃体与咽部等处，属正常菌群。

当机体抵抗力低下或拔牙、口腔粘膜损伤时，可引起内源性感染，导致软组织的慢性或亚急性肉芽肿性炎症，病灶中心坏死、脓肿，于组织内生成多发性瘘管，排出的脓液中有硫磺样颗粒，机体对放线菌的免疫主要是细胞免疫

微生物学检查法和防治原则

主要是检查脓汁等标本中的硫磺样颗粒，必要时进行分离培养。

治疗包括对患者的脓肿与瘘管进行外科清创处理，同时配合大剂量青霉素作长时间（2~12个月）治疗。

复习题

一、名词解释

1.葡萄球菌A蛋白（SPA）

2.血浆凝固酶

3.毒性休克综合征毒素-1

4.抗链球菌溶素O试验

5.破伤风痉挛毒素

二、选择题

A1型题

1.医务人员带菌率高，最容易造成医源性感染的病原菌是

A.变形杆菌B.葡萄球菌C.痢疾杆菌D.肠球菌E.绿脓杆菌

2.测定患者抗链球菌溶血素O抗体常用于辅助诊断的疾病是

A.咽炎B.猩红热C.风湿热D.烫伤样皮肤综合症E.化脓性感染

3.下述哪种疾病不是A群溶血性链球菌引起的

A.亚急性细菌性心内膜炎B.猩红热C.风湿热D.蜂窝组织炎

E.急性肾小球肾炎

4.破伤风痉挛毒素作用于

A.红细胞B.中性粒细胞C.神经细胞D.肠上皮细胞E.巨噬细胞

5.伤口窄深且污染严重时，应考虑首先给予注射

A.破伤风类毒素B.破伤风抗毒素C.白百破三联疫苗

D.破伤风死菌苗E.丙种球蛋白

6.抗链球菌溶素O试验的原理是

A.溶血实验B.补体结合实验C.沉淀实验D.凝集实验E.中和实验

7.破伤风梭菌感染机体，引起破伤风的重要条件是

A.皮肤破损B.菌群失调C.机体免疫力低下D.伤口厌氧微环境

E.该菌繁殖体污染伤口

8.铜绿假单胞菌的特征是

A.革兰阳性B.微需氧C.产生水溶性色素

D.只引起创伤感染，不引起败血症E.对青霉素等多种抗生素敏感

B1型题

（供1～3题备选答案）

A．透明质酸酶

B．血浆凝固酶

C．M蛋白

D．链激酶

E．自溶酶

1.与化脓性感染易于局限化有关

2.能分解脓汁中高度粘稠的核酸

3.与超敏反应性疾病有关

A．金黄色葡萄球菌

B．甲型溶血性链球菌

C．A群链球菌

D．绿脓杆菌

E．无芽胞厌氧菌

（供4～6题备选答案）

4.可引起假膜性肠炎

5.可引起急性肾小球肾炎

6.可引起亚急性细菌性心内膜炎

三、填空题

1.链球菌引起猩红热的主要毒性物质是。

2.正常人体肠道内占绝对优势是菌。

3.根据色素、生化反应等不同表型可将葡萄球菌分为、

和3种。

4.引起烫伤样皮肤综合征的毒素是。

5.用TAT特异治疗破伤风患者，应做到、。

6.与葡萄球菌感染易于局限化有关物质是。

7.引起人类食物中毒的化脓性球菌是。

8.放线菌感染病原检测主要是检查脓汁等标本中的。

9.无芽胞厌氧菌的感染多为感染。

10.预防破伤风，通过接种进行人工主动免疫，接种进行紧急预防和治疗。

四、问答题

1.试述致病性葡萄球菌的主要特点及所致疾病

2.试述A群溶血性链球菌的致病物质与所致疾病

3.试述无芽胞厌氧菌的致病条件和致病特点

4.试述破伤风预防措施

参考答案

一、名词解释

1.SPA是存在于90%以上金黄色葡萄球菌细胞壁表面的一种蛋白质，为完全抗原。

能与人及多种哺乳动物的IgG1、IgG2和IgG4分子Fc段非特异结合，而结合后的IgG分子的Fab段仍能与抗原特异结合。

利用这种结合原理建立的协同凝集试验已广泛应用于多种微生物抗原检测。

此外，SPA与IgG结合后所形成的复合物还具有多种生物活性，如激活补体、抗吞噬、促细胞分裂、引起超敏反应、损伤血小板等。

2.由致病性葡萄球菌产生，是一种能凝固含抗凝剂的人或兔血浆的蛋白质。

凝固酶能使液态的纤维蛋白原变成固态的纤维蛋白致血浆凝固；另外，凝固酶能使纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬或防止吞噬后被消化；同时凝固酶使纤维蛋白聚集在细菌四周，亦能保护细菌免受体液中杀菌物质的作用。

3.由金黄色葡萄球菌某些菌株产生，引起毒性休克综合征（TSS），其成分是蛋白质，对胰酶有抵抗力，与TSS患者出现的发热、猩红热样皮疹、脱屑和休克等症状有关。

4.简称抗O试验，是用已知的链球菌溶素O检测血清中相应的抗O抗体的中和实验，常用于风湿热的辅助诊断。

5.破伤风痉挛毒素是由破伤风梭菌产生的一种强毒性蛋白质，属神经毒素。

毒素的分子结构系由A、B两部分多肽组成，B链能与神经节苷脂（ganglioside）结合；A链具有毒性作用。

破伤风痉挛毒素具有免疫原性，经0.3%甲醛作用4周后脱毒便可成为类毒素。

二、选择题

A型题

1.B2.C3.A4.C5.B6.E7.D8.C

B型题

1.B2.D3.C4.A5.C6.B

三、填空题

1.致热外毒素（或红疹毒素）；2.无芽胞厌氧；

3.金黄色葡萄球菌；表皮葡萄球菌；腐生葡萄球菌；4.表皮剥脱毒素；

5.早期；足量；6.血浆凝固酶；7.金黄色葡萄球菌；8.硫磺样颗粒；

9.内源性；10.破伤风类毒素；破伤风抗毒素；

四、问答题

1.致病性葡萄球菌的特点是：

能产生金黄色色素、有溶血性、凝固酶试验和耐热核酸酶试验阳性，分解甘露醇产酸。

所致的疾病有：

化脓性感染：

引起皮肤、各种器官化脓性感染；败血症、脓毒血症等全身感染。

毒素性疾病：

包括食物中毒、烫伤样皮肤综合征、毒性休克综合征等。

2.致病物质包括细胞壁成分、侵袭性酶类及外毒素。

细胞壁的脂磷壁酸、M蛋白和细胞壁受体有助于细菌黏附。

透明质酸酶、链激酶和链道酶等侵袭性酶使细菌易在组织中扩散。

毒素包括链球菌溶素和致热外毒素，致热外毒素即红疹毒素，致热机制为直接作用于下丘脑引起发热反应。

所致疾病：

引起局部或全身化脓性感染；链球菌感染后超敏反应，主要有风湿热和急性肾小球肾炎两种疾病；毒素性疾病，引起猩红热。

3.无芽胞厌氧菌的致病条件是：

皮肤粘膜屏障作用受损，菌群失调，局部的厌氧微环境，机体免疫力减退。

感染多呈慢性过程，主要感染特征是：

多为内源性感染，无特定病型，且大多是化脓性感染，在局部形成脓肿或组织坏死，分泌物为血性或黑色，并有恶臭。

长期使用氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡那霉素等治疗无效。

4.包括一般预防措施，人工自动免疫和人工被动免疫。

一般措施：

正确处理创口及时清创扩创，防止厌氧微环境的形成；应用甲硝唑等药物，抑制破伤风芽胞梭菌在局部病灶繁殖等，是重要的非特异性防止措施。

人工自动免疫：

注射精制破伤风类毒素，刺激机体产生相应抗毒素。

采用的制剂是白百破三联疫苗，免疫程序为婴儿出生后第3、4、5月连续接种3次，2岁、7岁时各加强注射一次，建立基础免疫。

以后如发生可能引起破伤风的外伤，立即再接种一次类毒素。

孕妇接种破伤风类毒素可预防新生儿破伤风。

人工被动免疫：

注射破伤风抗毒素，可获得被动免疫，用于紧急预防对伤口污染严重、深且有泥土杂物、伤者又未经过基础免疫者，为紧急预防破伤风的发生，除外科手术清创外，必需立即注射破伤风抗毒素。