介入经验个人体会总结.docx
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介入经验个人体会总结
上肢血管痉挛，不能撤出泥鳅导丝。
本人碰到同样病人一例，呵呵，几乎一模一样，考虑局部刺激后血管痉挛，不过我比较幸运，
先试着轻拉，失效；
停止操作5分钟左右，希望刺激减少后痉挛血管扩张，仍失败；
顺泥鳅导丝送入右冠管，希望在右冠造影管配合下取出，失败；
静脉应用硝酸甘油，失败；
正准备再送入右冠管，剪断泥鳅尾端，经造影管应用利多卡因、维拉帕米的时候，轻拉导丝，退出；
十余年的介入风雨路程糗事真的很多：
1.想起最早做造影时，有一次沿指引钢丝送入鞘管固定后，只拔出了钢丝，血由扩张管往外喷着实吓了一跳；
2.还有一次PCI支架后撤除手术床单时带掉了鞘管，只能提前拔管，压迫了近2小时；
3.有一次造影RCA时发了室颤，监护人员慌张使除颤仪充不上电，还好及时解决，差点出问题，发现造影RCA时发了室颤一般都需要除颤，捶击复律很难成功；
这个其实还好了，至少不会出什么大事，更重要的是送入鞘管时指引钢丝要先露出尾端再送入，要不钢丝随鞘管进入血管就麻烦了。
2.这个我也碰过，纯靠细心，PCI术后可给给鞘管缝下固定，
3.右冠室颤发生率高，常规准备除颤仪并处于开启状态，同时备好湿纱布；行右冠造影时，直接选择6寸图像，左45度对位好，造影管到位后直接造影，减少造影管在右冠时间，减少室颤发生几率，
4.最累的一回，股动脉径路PCI后局部血肿，提前拔管，没有缝合器，三个人轮流压迫止血压了近8个小时，鱼精蛋白也用了（当时没敢太多），那叫做惨呢......
5.还有很早前装双腔起搏器，测试后下台，助手再采集影像（心房电极已脱），第二天又上了台，汗颜.....
6.一次RCA的PCI，GC和GW到位了，送球囊预扩时GC总是后退，在GC悬空的情况下送入球囊预扩成功，心里窃喜下次可以交流时说说，GW马上弹出，还扩撕了，又是一场忙活，还好病人没什么。
7.做任何事情要认真，慎之又慎！
一次GW已经送入LAD远段，和助手说笑之间又扯了出来，之后每回都告诫自己要慎之又慎！
！
！
8.适合CABG的还是努力劝告患者去外科吧，一次3支病变的病人先后2次放了8个支架，效果不错（至今观察了4年），但那年医保的反复核查可难为死人了！
1、最郁闷的事：
一次昏头昏脑的洗完手直接进去开始了，临完发现只穿了上半截铅衣，最郁闷的是那台还是CTO病变，好长时间。
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2、最倒霉的事：
刚开始的时候，记得又一个老年女性，手术很是顺利，就是一直喊腰疼，起初还没太在意，结果最后发现不对，一查结果腹膜后出血，新亏发现及时，不然现在完蛋蛋。
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3、最磋磨的事：
有一260斤的男性患者，因为是CTO病变，所以准备选择股动脉做，可因为患者
肥胖的厉害，穿刺的时候还要把肚皮的肉推过去，累的头上直满汗，结果都快把腹股沟那扎成马蜂窝了才穿上，汗颜--！
，但最要命的是，肚皮的肥肉居然能把鞘管压住，要多难受有多难受，没办法又转到桡动脉做，悲剧啊。
4、最羡慕的事：
我们辛辛苦苦、累死累活的在台上操作者，可是躺在床上的患者老兄居然
打起了无比惊天地、泣鬼神的呼噜声，其实我那时真的也很想睡啊。
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1、一次房颤消融肺静脉烫了个大窟窿病人一下就抽了；透视下心腔变大，搏动很弱；心包穿刺引流出大量鲜血；血压不能维持，紧急心外手术，输了5000的血，在ICU一对一陪了一天一夜。
2、一位尿毒症患者安装起搏器，右室起搏位点总是不理想，换了3个左右位置，阈值一直不好；后来患者说有些胸闷，就让护士接了个氧气；仍说闷，还说恶心，一测血压75/35mmHg，透视心脏也是微弱搏动，立即平衡液什么上去，叫心超定位穿刺，引流出血液；后来血压什么还能维持，后来就找了个相对可以的位置植入了起搏，吓了一身汗！
3冠脉退管动作不要粗暴，见过上级医师搞了个夹层，后来支架都没放。
10年前我连续遇上类似的情况2次，虽没出大事也是后怕，硝酸甘油、利多卡因都用了。
不知那个起作用了。
感觉利多卡因可能管用。
总结教训后没出过类似情况，供您参考：
1、导丝前进，后退不易过快。
2、导丝前进，后退要旋转导丝，以避免导丝进入小分支。
3、跟进导丝时最好透视监视。
有个“上腹痛”到外科门诊诊治的病人，一查心电图广泛前壁ST段抬高，还在时间窗内即行急诊PCI,术前更家属谈话签字，因时间仓促只跟患者做了个简单沟通。
不逞想留下隐患。
造影术中见：
前降支钙化，分出第一对角支后全闭，钢丝成功通过后冠脉内注射欣维宁，使用抽吸导管后，血流改善不明显，2.0球囊预扩后效果不满意，选用2.5球囊再次预扩，送入3.0支架难以通过，再次选用2.5高压球囊预扩。
患者既往前列腺增生，在台上尿急难以忍受，对手术失去耐心，非常不配合，导尿管难以插入。
吗啡咪唑安定镇静效果不佳，此时造影提示间隔支造影剂外渗，患者要求不能配合手术要坐起，联系麻醉师给予全麻气管插管，此时出现血压下降，透视见心脏运动消失并可见透亮带，紧急剑突下穿刺心包，注入造影剂确定在心包内后送入钢丝扩张送入引流管。
抽取血性液体200ml，送入2.5球囊至前降支反复扩张封堵。
后重复造影见前降支远端血流明显改善，无造影剂外渗。
第一次见到这么躁狂的患者，术前沟通不充分也是缘由之一。
紧急心包穿刺是介入医生的急救手段，需要掌握，而穿刺的时机一定要果断。
心包填塞并不可怕，只要处理及时，大部分都能保守得住。
患者冠脉钙化明显，预扩可能需更加小心，而使用了欣维宁也为心包填塞后续的处理带来了一定的困
最近有个患者复查造影，术前窦性心律，做右冠造影时突发室颤，除颤~~~
除完心律转复了，可患者突然口齿不清左侧肌力下降，脑梗了！
！
病人回病房挂了一个礼拜的水好了，可当时那个汗啊，台上抢救时一回事，台下跟家属做好解释工作更不容易
曾做过一个非ST段抬高心梗患者，前降支植入支架一枚，术后2天患者再次发作胸闷痛，患者气短明显，不能平卧，血压偏低，再次急诊行冠脉造影可见原支架通畅良好，急性肺栓塞？
正在台上迷惑不解时，技师突然说，怎么主动脉瓣不动了呢？
突然恍然大悟，该患者几年前曾换主动脉瓣，现为主动脉瓣单瓣机械瓣，瓣环出了问题，卡瓣了，主动脉瓣处于开放状态，属于重度反流，急性心衰。
患者喘憋较重，怎麽办呢？
我的主任突然灵机一动，送右冠管到主动脉瓣膜处，搅动几下，瓣膜又开始关闭了，呵呵，患者症状马上有所缓解，患者家属都给我们主任磕头了，我们也都高兴的不得了，可是没有2分钟，患者症状又加重了，透视一看，主动脉瓣又缓慢开启了，又送右冠管搅动，患者又缓解了。
我们也明白，此单瓣的机械瓣支撑不了多长时间了，紧急招来心外科主任，研究下一步是否应该紧急换瓣。
最终结果是，患者家属暂时做不了决定，心外科主任紧急换瓣的积极性也不大，具体原因可能是，该患者属于二次换瓣术，风险较大。
该患者最终在ICU死亡。
此病例已经过去了1年多了，但其一波三折的场面，我仍记忆犹新。
总结教训如下，
1.重视询问病史，重视查体。
机械瓣卡瓣时听不到瓣膜音。
2.造影时一定要眼观六路，心影，主动脉，瓣膜等。
永远要开动脑筋，思路要开阔。
一、记得以前老师说过，穿锁骨下时，如果是静脉，血不会往外喷的，会如没有关紧的水龙头，滴答滴答流；如果是动脉血流就会往外喷，如泉水滴流不断。
一个重度肺动脉高压的患者，做锁骨下静脉穿刺时，穿了好几次血流都是往外喷，怎么回事呢？
以前穿那么多了，不会错的呀。
于是进导丝、进鞘管，在X线一看，妈呀，闯祸了！
在锁骨下动脉？
！
！
浑身冒汗...之后的事就不说了...从此以后，钢丝置入后，一定要在X线看看，是否在右房里。
二、肺动脉瓣狭窄球囊是从股静脉鞘管送入的。
有一次做肺动脉瓣狭窄球囊扩张，几次之后，球囊无法回缩了，也就是说扩张球囊只能回到右房，无法从下腔静脉退回股静脉。
想在X下，砸破球囊，但从X看的是平面图，一不小心可能就把心脏砸破了。
几经周折，外科开刀...当然，发生这样的事情，不是术者的问题，主要是厂家的球囊质量不好...前些天，我们就遇到导尿管球囊的水抽不回来，结果到彩超室，超声引导刺破球囊...拨出导尿管。
世界之大无奇不有...
我们也曾遇到，当时是把超滑尿管注水囊位置的那段剪破，水就缓慢流出。
成功拔出尿管。
不知楼上有没试过。
1,有次给一甲亢病人做甲状腺上动脉栓塞，为了帮他省钱，没有用微导管，直接用
4FCOBRA导管挂在动脉开口处就栓了。
当时栓的是PVA350，栓了一半时透视一看，觉得导管好象弹出，于是就冒烟看看，晕！
真的弹出来了，一导管残余的栓塞剂就这样进入了颈外动脉。
（注：
不在透视下栓塞出了医疗事故只能怪自己）
2、穿股动脉成功后进了鞘，拔出扩张器和导丝，转身冲导丝和5FYASHIRO导管，准备进导管，突然病人叫：
医生，我怎么头晕？
转身一看：
不得了，地上全是血，原来导管鞘没有关。
（注：
导管鞘侧管没有关）。
一般血管痉挛使用扩管后还是很好改善的
个人感觉泥鳅已经进入假腔了
不然拔出的时候应该不会那么疼痛。
建议还是等，等到患者自行解除痉挛再动，期间监测生命体征就好了。
昨日上台的时候做造影时TIG管退的时候痉挛了
唉
留置造影管回到病房6个小时才完全拔出
所以做桡动脉的时候
进管一定要慢
今天第一次经股动脉行冠状动脉造影，因为造影导管与主动脉侧壁之间的张力较大，导管送到窦底缓慢回撤导管准备行右冠造影时费了较多的时间，好不容易感觉导管弹入右冠窦时，台下主任大叫一声“嵌顿了”，急忙回撤导管，结果被主任臭骂一顿。
教训：
这个病人在透视时已发现右冠口有钙化，造影时要小心嵌顿，回撤导管要避免弹入右冠口，导管到位后要注意观察压力。
右冠嵌顿发生科发生致命的室颤。
有一次经桡动脉的造影，泥鳅导丝和4F的造影导管走的很顺利，没有任何阻力，造影显示是个前降支的A型病变，很简单，就想着直接处理。
在更换Guiding时，Guiding走到“肱动脉”走不动了，阻力很大，感觉给咗住了，是进不得退不得。
考虑痉挛，给了点硝酸甘油，变化不大，做了个上肢动脉造影，发现管子在副肱动脉，在给了维拉帕米约十分钟后，缓慢撤出Guiding
，又重新进导丝做的PCI。
副肱动脉是临床上常见的一种前臂动脉分支变异类型，腋动脉在肩部水平发出双肱动脉，其中一支平行于肱动脉主支，管径较细的分支血管称之为副肱动脉。
经桡动脉介入治疗时，超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉，但如果导管误入副肱动脉，常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况。
经导管动脉造影可以很容易地证实副肱动脉的存在。
由于副肱动脉管腔较小且易发生痉挛，因此导管误入副肱动脉后切忌在副肱动脉内过多操作，避免引发血管痉挛，应先通过造影了解血管走行状况，在透视下调整导丝至主肱动脉后再沿送导管。
3年前，我有一次经桡动脉做完PCI已是晚上7点了，急于赶去接孩子，退出指引导管时没将指引钢丝拉回到导管内，且速度快了，送病人回病房又没心电监护，开完医嘱看病人还很好，就离开病房，将孩子接回家中，孩子还没安顿好，更不要说煮饭，科里电话打来了，病人右胳膊肿胀得不得了，急忙赶到科里一看，糟了，右胳膊肿的不得了，赶紧去看彩超说肘动脉有破口，请来血管外科医生和骨科医生会诊，有说张力太大会肌肉坏死的，有说该切开减压的，有说开刀缝血管的，有说绷带压迫的，等等，急死我了，我拿来血压计量血压230/140MMHG,于是我急忙回到病房，给静滴硝普钠，血压控制在140/70MMHG，病人疼痛没加重，完了也观察了3-4小时，病人渐渐的入睡了，肿胀的右胳膊张力减轻了，才舒了一口气往回家的路赶。
细细想想：
退管时要将指引钢丝退到管内，不该节约的钱就不要节约，至少要监护几个小时，早发现问题早处理。
最后的结果没那么坏，那种如释重负的感觉，唉！
只有经历了....
曾一个PCI后第二日就脑梗塞的。
因为可能出问题的地方太多了，也不知道具体那个环节出了问题。
很被动。
很麻烦。
但当时下台时候，确实没有脑梗表现。
介入出现的问题，其特点就是具有很强的介入特色，优先采用介入的办法来解决，也是合情合理的。
锁骨下静脉穿刺气胸一例：
普外科病人，安装临时起搏。
按照流程瞩患者仰卧去枕，头偏向对侧，肩垫枕。
锁骨中点下1-1.5cm处为穿刺点，穿刺方向与额状面成角15°，针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间。
紧贴锁骨下缘负压进针，进针已达3~4cm仍无回血，但见有少量气泡进入注射器内，以为是针头与针管接触不紧所致，继续进针。
结果病人诉胸闷。
透视见左侧气胸，左肺压缩30%!
紧急50毫升针管抽气，同时行闭式引流术！
家属理解！
经验：
1，复习病例，发现病人为慢支多年，肺气肿，导致肺尖上移。
术前没看呀！
2，发现气泡，及时撤针。
大部分病人如及时撤针的话，可避免气胸。
3，因术前反复交流风险，家属理解。
自己做的股动脉，出过两次血肿，第一个压了一天一夜，不停的松了又紧，紧了又松，大概1个多小时用听诊器听一次，最后，终于压上了，但是患者整个右下肢都青了。
第二个反复压了三次都没成功，超声提示假性动脉瘤形成。
究其原因，患者胖些，右下肢肌肉发达，压迫器或者绷带无法完全压住，另外患者疼的受不了，最后都发心衰了。
最后5天后改用超声引导下凝血酶原注入，才把血肿封住。
但是出血肿的地方皮肤起了水泡并且被压破，出院后，隔几天给他换药，用康复新液涂抹，大概1个多月就长好了。
对于难以压迫止住的血肿或者假性动脉瘤可以采用凝血酶原注入法。
不用外科开刀取出，X线下针刺破球囊法可行，几年前我遇到一例，所用二尖瓣球囊，对侧股静脉进入房间隔穿刺鞘管及房间隔穿刺针，利用下腔静脉右房入口固定球囊，房间隔穿刺鞘管顶住球囊后出房间隔穿刺针，穿破球囊可见对比剂流出，房间隔穿刺器械可控方向，针细小，误穿后只要不进鞘管，所损组织一般不会大出血，如果顾及心房壁，可将球囊向下腔静脉内回拉一些，在下腔静脉内操作更安全。
这是一例刚发生在介入室的惨痛事例，提出来给大家个警醒：
患者男，77岁，因胸痛伴气促2天入院，有糖尿病、肾结石病史12年。
入院后完善心电图、床边胸片、心脏彩超，诊断考虑为1冠心病急性下壁心梗心功能4级2.肺部感染3.2型糖尿病。
予强心利尿、抗感染、控制血糖等处理后，心衰好转。
于第十天在导管室行冠造示：
LAD中段狭窄50%，LCX中段狭窄90%，OM开口狭窄80%，RCA近段狭窄90%、中段狭窄70%。
与家属商量并同意承担风险后，行支架植入：
给予Firebird2.5*33mm支架植入LAD近中段，给予Firebird2.75*18mm支架植入LAD近段并与近中段支架重叠，给予Firebird3.0*23mm支架植入RCA近段狭窄处，给予Firebird2.75*29mm支架植入RCA中段狭窄处。
历时40约分钟。
患者在性右冠支架植入过程中出现血压下降至76/53mmHg,HR45次/分，考虑血管迷走反射，予加快补液及静脉应用阿托品处理后，患者HR升至110次/分，血压115/75mmHg左右。
术后予止血带止血。
正准备过床返回病房时，患者出现神志不清，心电监护示心室停搏，立即予胸外心脏按压，气管插管球囊辅助呼吸，静脉应用阿托品、肾上腺素等抢救，并予行右股静脉穿刺行临时心脏起搏，行右股动脉行冠脉造影示：
右冠未见异常，左侧冠脉支架内继发血栓形成，予球囊扩张后见血流通过。
术后紧急送入ICU继续抢救。
转入ICU后3小时患者抢救无效死亡。
.......
患者心跳骤停的原因是左侧冠脉支架内继发血栓形成导致？
在术前已用波立维、阿司匹林等抗血小板，术中一直使用欣维宁啊。
如何更好地防治继发血栓形成呢？
如果是你遇到当时情况，如何处理？
这个患者该不该行支架植入？
什么时候？
哪个位置？
希望各位战友指导。
对于这个病人我来说两句;
1.该患者心脏骤停的原因可能是血栓形成或者心力衰竭引起，我们曾经碰到两例因为心力衰竭行PCI最后死亡的病人
2.该病人是急性心肌梗死入院的，造影结果出来后应该处理罪犯血管即引起下璧心肌梗死的血管右冠放支架
我也来说说，不对之处请指正！
为什么OM和LCX没处理而地LAD中段用了两个支架？
？
右冠支架植入过程中出现血压下降至76/53mmHg,HR45次/分。
支架完成后没再次造影看看吗？
？
术中一直使用欣维宁？
？
？
？
是常规用吗？
？
？
还是在术中就发现有问题？
？
？
术中用了多少欣维宁？
？
冠脉注射吗？
术后没有续用欣维宁？
？
？
续用多少量？
？
？
在做长支架特别是几个接起来时和分叉病变一定要用欣维宁，至少术后续用24小时，必要时波立维要加量维持一周。
一位主动脉夹层的，体形肥胖，睡觉打呼噜的老年女性。
在术中游离股动脉时一直叫痛，先给了50mg度冷丁，患者不停叫唤，再给了10mg安定，一会病人没反应了，赶快心肺复苏，这时病人不停呕吐胃内容物为咖啡色，吸痰给氧胸外按压足足折腾半个多小时才缓过来，这个病人让我们后怕。
最后病案讨论时，一位资深的老教授把我们狠狠的K了一顿，术前准备不充分，象这种病人：
夹层、肥胖、有睡眠呼吸暂停综合征的一定要带着呼吸机做主动脉支架。
2。
一位PCI的病人，在进造影管时就不顺，在肱动脉分出桡动脉和尺动脉处狭窄，在送大腔管时又不在此处透视，强行操作折腾四五个回合就是过不去，这时才想起透视造影，大量造影剂外流，赶快退管加压包扎，一会手臂就肿起来了。
教训：
在进造影管不顺时，送大腔管时一定小心最好早透视。
3。
在做分叉病变时，如送第二个支架操作不顺时一定要小心，很可能支架有问题：
支架毛了，最好撤出来看看。
4。
在压迫止血时，不要用力太大，面积也不要太大，找着着力点（穿刺点上1CM左右，捕动处），用一个指头就能轻松搞定，我这是跟一位高手学的，我要导管室学习期间压腿压的最多，没有一个皮下血肿的。
迟动脉穿刺：
四年前，有一次病人桡动脉不好进，改为尺动脉，还未想到，很好穿次，一次到位，是否正因为桡动脉不好穿，所以迟动脉发育好、粗大，好穿，我们后来只要桡动脉穿不进的，都穿迟动脉，不妨大家借鉴。
仅供参考。
桡动脉穿刺：
三指成一线，不可太用力，也不可太轻，能感觉到搏动再稍稍用一点力。
进针见血后不管回血如何，先压低进针角度再进1CM左右。
如进针后有突破感回血不好或进导丝不畅，不紧张更不要急于拔出穿刺针，需慢慢调整穿刺针，可能是同轴性不好。
还有就是对于以前做过的，要注意瘢痕组织，可在瘢痕上方进针，还有一点对于新手来说很重要：
麻药不要给的太多，只要一点皮丘就行，再就是信心，不管一针进去是什么结果，不要慌不要紧张，穿过几次就好了，上手快的人穿上三五次后就会一针见血。
桡动脉穿刺时我有个体会，如果退针时没有飚血出来，宁可重新穿刺，我也不会随便进导丝。
有一次，自觉回血很好，前送导丝也顺利，将鞘管置入，后来造影时发现泥鳅导丝送不进去，透视一看，进入了上腔静脉。
单老师，您这个病例肯定是哪个糊涂蛋在反复进导丝的时候损伤了导丝头端，进导丝可能会有不太通畅但是没有在透视底下进，暴力操作，把右侧锁骨下动脉倒出夹层，导丝卡在血管假腔里。
其实当时上指引导管，通过旋转指引导管也许可以退出来，后来反复硬拉发现导丝快要断了所以不敢再拉，然后转给你们解决。
上周四下午我们做一个滤器，做完后我用0.032的泥鳅导丝去通对侧胫后静脉的血栓，反复通了好多次，后来病人主诉肝区疼痛，透视一看，指引导管支撑力太弱，被顶为下腔静脉勾住了滤器，差点没把滤器带下来。
后来通过缓慢旋转指引导管，把前面扭曲的劲卸掉，慢慢退出了导管，滤器位置还不错，下肢的血栓也就不再处理，回去慢慢溶栓吧。
记得一次冠脉造影，好像是右室心梗（陈旧性）病人，在行左冠造影时，主任想看侧支循环情况，让我DSA时时间长些，结果我把注射器内满满一管造影剂全部推进左冠，当场就被主任痛骂一顿，还好患者没有出事，当时也没敢问主任，回家一翻书，吓了一跳，“长时间推入造影剂可致室颤”-----现在想想都后怕！
心脏介入，一定要小心小心再小心！
！
1）TRA、TRI中桡动脉穿刺其实很简单，很多年轻人都是桡动脉起家，但是桡动脉穿刺还真是比较大的学问，穿好了，省时省力，穿不好了，费时费力，有时还会有比较严重的并发症，比如桡动脉闭塞、桡神经损伤后的爪形手，我见过一例用5F穿刺鞘（圣犹达的灰色的那种）特别软，行CAG后需PCI欲换6F鞘，结果桡动脉鞘很难拔出，由于用力，5F的鞘竟然被拉成了面条一样，后来断在了桡动脉里，后来只能请外科在导管室例切开取出。
2）行CAG时TRA相对进入LCA比较简单，除非LM有病变，最好进入LCA稍微冒一下，便于明确有无重度LM开口病变，也易于LCA定位；进入RCA时尽量避免跳入RCA，易于崁顿，和损伤RCA近端病变，亲眼见到过行RCA和推造影剂时造成急性闭塞一例和全程夹层一例，好在有高手在边上，很快进行PCI，另一例，全程植入支架。
3）行PCI时，一定要头脑清醒，适时而进、适时而退；且要策略、技巧、器械、应急处理，这四样法宝心中有底，手中有活、有货才能安全为病人进行PCI，到了一定阶段做简单病变PCI其实很容易，关键是上面四项，自己是否有底。
昨天我们心内科了一台心脏支架，在左旋前位位置，结果在支架放置过程中脱落了---全身各处血管找脱落的支架，经过几个小时的寻找，终于在肾动脉里找到，请胸外科有经验的教授把支架给捞了回来。
好在这个过程患者没什么意外，且又是在全麻状态下进行的，没有引起什么纠纷。
右冠近端钙化成角：
前几天在导管室碰到一个右冠近端钙化成角，近中段99%狭窄的病人。
带教老师过了几次钢丝终于把钢丝送过钙化成角狭窄处，冒了一下烟，感觉钢丝还在真腔内，随后接上扩张球囊，先后扩张钙化成角处及其他狭窄处，复造影一看，“傻眼了”，右冠无血流，钢丝跑假腔去了。
还好病人没症状，在CCU呆了几天没出事。
教训：
1.右冠近端钙化成角狭窄要选择较软的指引钢丝，钢丝到位后要做个完整的造影，多角度观察钢丝是否在真腔2.在植入支架时如需要较强的支撑力再更换钢丝
前几天我们科一例左主干病变患者，行介入手术，病变在主干中远段，延续至前降支近端，LAD有一开口较高的粗大的对角支，回旋支也较粗大，与前降支约90°夹角，请的省内一家医院的教授，看他作的，感觉太粗，首先对于大的回旋支连保护导丝都不放，再有术式感觉也不对，具体步骤是，一根导丝到前降支远端，在主干放入一支架，覆盖到前降支，对角支与回旋支开口均受累，随后一导丝如回旋支，掏洞，效果不好，随后又将导丝如对角支，再掏洞，效果还行，然后两根导丝分别入前降支与回旋支，将一球囊放入前降支远端备用，将一支架放到回旋支内，少量入主干内，然后释放此支架，球囊保留，然后将前降支的球囊回撤，使两个球囊近端对齐，再做KISS.因为丁香园的附件上传不能超过2Ｍ，所以只好将视频进行截图，请介入高手指点，这个术式对吗，不对的话在哪？
算是Ｔ支架还是ｃｒｕｓｈ？
应该如何处理更合适？
谢谢！
患者LCX与LM-LAD成角接近90度，影响LCX可能性小（不过还是放根导丝好一些）
术式应该是改良T支架。
不过左主干最好用IVUS一下，否则贴壁不好的话是灾难性的。
在下认为是必要T支架术（改良），回旋支在主干内悬空很少且经对吻球囊修正，引起左主干血拴机会不大
该术式应该是provisionalTstep吧，前降支粗大，有4.0mm直径吧。
释放前降支支架造成斑块移位，使回旋支开口受累，不知道LAD支架释放前回旋支开口是否已经受累，可能蜘蛛位看的更加清楚一些。
如果LCX受累，最好还是导丝保护，因为前三叉斑块比较大，虽然是垂直发出LCX。
LAD支架释放后病变处总觉得有些贴壁不良，后扩一下会更好。
这位专家艺高胆大。
LAD近段有瘤样扩张吗？
分叉病变各种术式均有优缺点，其实只要手术达到效果，并发症少，无所谓那种术式。
同意单枝的观点！
1.该术式不是CRUSH，因为根本没有CRUSH的操作。
应该是provisionalT。
2.具体到这个病例，操作的精髓和关键是LCX支架一定要精确定位。
使支架近端远离LM的边缘恰好覆盖住LAD与LCX的中间脊（而不能突出于LAD），而支架近端靠近L
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