风湿免疫系统协和内科笔记.docx
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风湿免疫系统协和内科笔记
免疫系统疾病
风湿免疫病概论
基本概念：
包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。
分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；
最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀
脊柱关节炎病的共同特征-
有家族聚集发病倾向
与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切
炎性外周关节炎常为病程中的突出表现
无类风湿皮下结节
血清类风湿因子阴性
X线证实的骶髂关节炎
病理变化主要为附着点炎
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。
脊柱关节病的ESSG分类标准
主要标准：
炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎
次要标准：
阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎
主要标准+任1次要标准
弥漫性结缔组织病的特点
多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性（except系统性血管炎）
治疗：
类风湿关节炎的治疗原则：
早期诊断、个体化、联合治疗；
NSAID药物的共同作用：
解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好；
激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗；
免疫抑制剂的使用了解就可以；
抗体小结
抗核抗体ANA：
概述：
免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。
正常人血清中1/3可阳性，故>1:
80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；
四类：
抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗核仁抗体；
均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型；
斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测；
核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；
核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc；
着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；（CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积（calcinosis，C）、雷诺现象（Raynaud，sphenomenon，R）、食道功能障碍（esophagealdysfunction，E）、指端硬化（sclero—dactyly，S）和毛细血管扩张（telangiectasis，T）。
）
抗DNA抗体：
抗ssDNA抗体-非特异性
抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型
抗组蛋白抗体AHA：
无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型
抗可提取性核抗原抗体ENA：
抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型
抗nRNP抗体：
临床常用的是U1RNP（73KD32KD17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但无特异性，同CREST综合症相关，混合性结缔组织病患者100%阳性；
抗rRNP抗体：
抗原来自核糖体（38KD16.5KD15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。
与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现；
抗Sm抗体：
对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%；
抗SSA、SSB抗体：
52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现；
48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现；
与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高；
与原发和继发干燥有关；
SLE也可出现；
抗Scl-70抗体：
系统性硬化的标记抗体，阳性率60%，发生肺间质纤维化的危险较大；
抗Jo-1抗体：
是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；
常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；
抗着丝点抗体ACA：
Crest综合征阳性率80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；
抗核仁抗体：
与系统性硬化症有关；核仁型
抗DNP抗体：
就是狼疮细胞
SLE的筛选试验；
抗磷脂抗体：
抗心磷脂抗体ACL：
高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；
SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等；
狼疮抗凝物：
与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；
血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。
但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。
凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：
完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混匀。
将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。
余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.
血浆
试管
1
2
3
4
5
正常人ml
0.0
0.1
0.25
0.4
0.5
病人ml
0.5
0.4
0.25
0.1
0.0
结果解释：
加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能存在抑制物。
如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。
有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用（如第VIII因子抑制物），而狼疮抗凝因子则两者无差别。
如加入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。
抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：
根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）；
C-ANCA相关Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性有关）；
P-ANCA相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC；
P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；
类风湿关节炎抗体谱：
RF：
不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA>干燥>SLE>SSC、PM/DM；
持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大；
抗核周因子：
APF
APF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一；
抗角蛋白抗体：
AKA
AKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；
抗Sa抗体：
特异性高达98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重；
抗RA33抗体：
RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；
系统性红斑狼疮SLE
由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出现多个器官和系统的损害。
病情反复迁延。
女性占90%，常为育龄女性。
肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；
病因：
遗传、感染、雌激素、药物、环境
发病机制：
免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制
产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎；
针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解；
免疫功能紊乱
滑膜炎，但是不造成骨破坏
临床表现：
缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性，爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板减少；
全身表现：
长期低中度发热，乏力、消瘦、；
皮肤粘膜：
面部蝶型红斑（UV后加重）、盘状红斑（面部）、光过敏（日光暴晒后出现皮疹，为活动性指标）、脱发（播散性）、全身各部位斑丘疹（有色素沉着）；
口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关），鼻粘膜溃疡；
肌肉和骨关节：
非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常无关节破坏
肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高；
心脏：
心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过echo发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；
心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；
心内膜炎，Libman-Sack心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞
冠脉炎，可导致MRI
呼吸系统：
胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；
急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除外感染；
肺间质纤维化，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染；
肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血；
消化道：
无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎；
血液系统：
正细胞正色素贫血（可有溶贫）、白细胞减少、血小板减少（ITP有关）；
无痛性轻度、中度LN肿大；脾大；
肾：
几乎虽有患者肾都有病理改变，
狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿毒症，是SLE的常见死亡原因；
血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常；
神经系统：
累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，狼疮脑病预后不良
（rRNP抗体—狼疮脑病相关）
其他：
眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底渗出、出血
继发干燥综合症—腮腺炎；
脱发
血栓性静脉炎
月经增多，胎死宫内，自发流产
辅助检查：
免疫指标：
ANA抗核抗体筛选试验，若多次阴性SLE可能性不大，可见于多种CTD故特异性差；
dsDNA-表示狼疮活动程度，滴度高者往往有肾损害；
Sm抗体-标记性抗体，与活动度无关，曾经有SLE也可查出，很难转阴；
rRNP-SLE活动度相关，与dsDNA消长平行，但消退较晚，提示CNS受累；
ACL-抗心磷脂抗体阳性，可继发于感染、肿瘤、CTD；
SSA/SSB阳性；
补体：
CH50、C3、C4降低提示SLE活动；
狼疮带试验：
免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在IgG沉积带；
炎性活动指标：
ESR升高、CRP升高、轻度贫血、WBC、PLT降低；
肾活检：
活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好；
腰穿：
CSF压力升高、蛋白、Ig和白细胞增多、C4降低；
尿：
血尿、蛋白尿、管型尿；
诊断标准：
ACR诊断标准：
颧部红斑；
盘状红斑；
光过敏；
口腔溃疡；
非侵蚀性关节炎-至少2个关节（只有痛不能算关节炎）；
浆膜炎-胸膜炎、心包炎；
肾脏受累-尿蛋白>0.5g/d或管型（+）；
血液受累-溶贫/白细胞减少4000/淋巴细胞减少1500/血小板减少100；
神经系统受累-癫痫或精神症状；
ANA阳性；
免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物/梅毒血清假阳性之一；
不论在病程中何时出现，满足4条就可以诊断；
鉴别诊断：
以下列表现发病的要考虑SLE可能
AIHA-2%患者以AIHA发病；
ITP-3%患者以ITP发病；
NS-鉴别原发还是继发
淋巴结肿大-起病时有发热和LN肿大，病理为组织细胞坏死性淋巴结或反应性免疫母细胞增生，可能为免疫病；
关节炎-尤其是没有系统表现而RF阳性的要和RF鉴别；
治疗：
治疗原则，迅速缓解，防止复发
治疗概述：
NSAIDS：
用于发热、关节、肌肉痛。
注意胃肠和肾毒性
抗疟药：
对皮疹、关节炎、光过敏有效。
防视网膜病变—羟氯奎
激素
冲击剂量：
甲强1000mg+5%GS250ml静滴3天,
用于心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和（或）白细胞减少
大剂量：
1-2mg/kg/d1M
中剂量:
30mg/d4~6W
小剂量:
<15mg/d
维持量:
<7.5mg/d通常无副作用
免疫抑制剂:
减激素者复发；并肾炎、脑病等难以控制的重症.CTX
生物制剂-美罗华（介导B淋巴细胞发生裂解）；
静脉用丙种球蛋白
雷公藤
血浆置换
淋巴结照射
干细胞移植
免疫基因治疗
轻度活动（皮疹、关节痛）：
NSAIDS或短程小剂量激素、抗疟药（羟氯喹）
重症患者：
激素+免疫抑制剂
关于妊娠：
缓解半年以上、无CNS症状、肾或心脏严重损害可妊娠；
非缓解期应避孕，妊娠可诱发SLE活动；
妊娠前半年停用免疫抑制剂，避免畸胎；少用或不用激素
习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体
抗SS-A和/或抗SS-B抗体阳性者，可能有新生儿狼疮或发生先天性心脏病
预后：
半数死于并发感染，其次是肾衰竭，再为脑病和心血管病；；
狼疮肾病LN分型：
Ⅰ型-系膜轻微病变型
Ⅱ型-系膜增生型
最轻、预后最好、少量蛋白尿和血尿，肾功能良好，GC反应好；
ⅡA-轻微系膜损伤，散在的系膜区电子致密物沉积；
ⅡB-系膜增殖性狼疮性肾炎，系膜区轻中度细胞增殖，电子致密物沉积；
Ⅲ型-局灶增生型
系膜弥漫增殖的基础上局灶和阶段性细胞增殖，伴有坏死，少量或中等蛋白尿；
Ⅳ型-弥漫增生型
最严重，重度蛋白尿、血尿、管型尿，病变活动可冲击治疗；
Ⅴ型-膜型
肾小球基底膜变厚，钉突形成，轻度系膜细胞增生，主要表现为NS；
Ⅵ型-进行性硬化型；
LN活动性指数（AI）有:
细胞增生;细胞浸润;纤维素样坏死,核碎裂;细胞性新月体;透明血栓,白金耳;小管间质单核细胞浸润。
按轻、中、重分别记1,2,3分,最高总分为18分
慢性指数（CI）包括:
肾小球硬化;纤维性新月体;间质纤维化;小管萎缩。
按轻、中、重分别记1,2,3分,最高总分为12分
如活动性指数≥12分,是进展为肾衰竭的危险因素,应积极免疫干预;如慢性指数≥4分,多数将进入尿毒症,提示预后欠佳
活动性：
尿沉渣-红细胞、白细胞、管型；
一般尿蛋白量与肾损害呈正比，但V型例外，虽有大量蛋白尿但肾无坏死性病理学损害；
骨关节炎：
OA
滑膜关节的软骨变性破坏，骨质增生，出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大、活动受限，多见于老年患者，女多于男，关节劳损是发病基础，多累及负重关节，如膝、髋、远端指间关节；病理基础是软骨的变性坏死，骨质增生。
病理生理学
临床表现：
起病隐匿，负重关节及双手最易受累，炎症改变轻
关节痛及压痛：
活动后加重、休息后缓解，严重时休息时也疼痛
晨僵＜30min、粘着感；
关节常有肿胀（骨性肥大或渗出性滑膜炎）、
骨摩擦音：
以膝关节多见，由于软骨破坏、关节面粗糙所致
关节活动受限、畸形
继发滑膜炎；
手-远端指间关节骨性膨大是特点，由于骨质增生形成硬性结节，DIP的是Heberden结节，PIP的是Bouchard结节；第1腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现“方形手”畸形
膝-关节痛明显，上下楼时明显，被动活动是有弹响和摩擦感；内外翻畸形
髋-腹股沟、臀部、大腿内侧疼痛，活动受限；
足-第一跖趾关节受累最多，局部疼痛、肥大、拇外翻；
脊柱-局部疼痛、活动受限、压迫神经根；以颈、腰段多见（颈椎病）
辅助检查：
ANA、RF、CRP、ESR正常；
滑液中特异性标记物：
葡糖胺聚糖升高，透明质酸减少
主要靠影像诊断
X线可见非对称性关节间隙变窄、软骨下骨化、关节边缘骨赘形成、关节鼠、骨囊性变、畸形；
诊断标准：
膝关节：
疼痛+2项（＞50岁、晨僵＜30min、骨摩擦音）；
X线提示骨赘形成；
髋关节：
疼痛+2项（ESR<20mm/hr、股骨或髋臼骨赘、髋关节间隙狭窄）；
手关节：
手疼痛+3项；
被选关节内至少2ge骨性肥大、至少2个DIP肥大、MCP关节肿＜3个、被选关节至少1个变形；
被选关节-2、3DIP和PIP、1腕掌关节；
治疗：
止疼药、NSAIDs类可缓解疼痛；
透明质酸类制剂、激素关节腔内注射
软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖）关节内注射
关节置换；
类风湿关节炎
一种慢性的以侵犯关节为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病。
RA不是一种良性疾病，如果控制不好，都要致残，实质性的不可逆损害发生在病变的前2年。
慢性、对称性、周围性多关节炎性病变，表现为关节疼痛、肿胀、功能下降，病变持续或反复发作；病理为慢性滑膜炎，侵犯软骨和骨可造成关节破坏；
病因
遗传
感染：
抗生素治疗可能有效
发病机制
分子模拟学说
局部组织MHC-II过度表达
细胞因子失平衡，TNF-alfa,IL-1过度
病理：
滑膜炎症、增生、肉芽组织形成，衬里细胞层形成的血管翳向关节腔内的软骨面生长，发生粘连，血管翳可释放多种炎性介质，破坏软骨和关节结构，最后关节相对的骨面融合发生纤维性强直、骨化；
关节腔积液
关节外表现由于局灶性血管炎，可表现为类风湿结节，病变性质同PAN；
临床表现：
起病隐匿，中年女性多见；
出现关节症状前先有低热、乏力、周身不适、体重下降、轻度慢性病性贫血（小细胞低色素性）等表现；
关节表现：
滑膜炎表现、关节破坏的表现，前者治疗后可逆，后者不可逆；提示炎症的体征-关节肿胀、关节肿痛；可动关节关节囊的内面才有滑膜，关节活动度越大越容易受到累及；多数累及多关节（＞３），主要累及对称性小关节，尤其是手关节；累及关节的发生顺序：
掌指关节、近指关节、腕、肘、肩、颞下颌关节、胸锁关节、膝关节、踝关节、足部关节；很少累及骶髂关节和胸腰椎；
晨僵-时间>1小时，持续时间与关节炎程度呈正比；
关节肿痛和压痛-对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节受累；
关节肿胀-最能提示炎症，对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节受累；梭型肿胀；肿视觉；胀感觉
活动受限
关节畸形-晚期出现，尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花；
皮温升高-受累关节局部温度高，正常人膝盖温度较低；
特殊关节受累-颈椎受累导致颈痛、活动受限；颞颌关节受累导致说话、咀嚼疼痛，张口受限；肩、髋关节受累导致局部疼痛、活动受限；
手：
早期典型表现为近指关节梭形肿胀，随后出现对称的掌指关节肿胀，远指关节不受累为鉴别要点；由于肌肉废用，手部肌肉可萎缩；腱鞘囊肿-鞘液回流受阻
畸形-掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈（近伸远曲）、纽扣花（近曲远伸）；爪形手
腕：
腕管综合征-由于滑膜增生压迫正中神经，1-3和4指桡侧疼痛，感觉异常；
膝：
浮膑试验可发现关节积液；
颈：
颈痛和颈强直多见、X可见环枢椎半脱位（枕部痛或额部痛）；
肘：
屈曲强直、旋后受限；
肩：
喙突下和外侧压痛、活动受限（不能梳头）；
髋：
臀外侧、腰、腹股沟区疼痛，关节活动受限、不正常步态；没有肿的余地，一旦积液体征不明显但剧痛；
颞颌关节：
咀嚼痛、耳痛、面区痛；
关节外表现：
大多有血管炎的病理基础；
皮肤：
类风湿结节-前臂伸侧、鹰嘴附近、跟腱附近，质硬、无压痛、对称分布，其存在表示病变活动，积极治疗后很快消失；
心脏：
心包炎多不产生症状，类风湿心脏病（冠脉血管炎、瓣膜上类风湿结节）；主要累及主动脉瓣
循环：
血管炎，发生堵塞。
坏疽时单纯切除无法愈合，因为没有血供，所以保持干燥，抗感染，使其自动脱落
肺：
胸膜病变-多无症状，可发生胸腔积液；
肺类风湿结节-多位于胸膜下、肺的外周，无症状；
肺间质病变-弥漫性间质性肺纤维化；容易受感染，呼吸衰竭
Caplan综合征：
状矽肺样表现
肺动脉高压
胃肠道：
本身很少累及消化道，与服用NSAID有关；
神经系统：
多为外周单神经炎（由于滑膜炎而受压）导致运动、感觉障碍，CNS受累少，；
血液系统：
小细胞低色素性贫血（慢性病性贫血）；
Felty综合征-RA、脾大、中性粒细胞减少，多伴有LN大、贫血、血小板少、发热、消瘦；
肾：
肾淀粉样变，或因为药物引起肾间质病变；
眼：
巩膜穿孔（脊柱关节炎为虹膜炎）
辅助检查：
血液：
plt越高，病情越重。
可有慢性病性贫血。
ESR,CRP反应活动性。
RF-滴度与活动度呈正比，高滴度IgM型RF多在重型、活动性、易于有骨侵犯和关节外表现的病人出现，也可出现在正常人；
关节滑液：
粘蛋白试验降低（炎性滑液干扰）；
WBC5,000-20,000/mm3,多核为主；
蛋白>3.5g/dl
关节X线：
ＲＡ Ｘ线分类标准
I期 正常或关节端骨质疏松
II期 偶有关节软骨下囊性破坏（皮质完好）或骨侵蚀（皮质破坏）
III期 明显的软骨下囊性破坏，并有关节半脱位
IV期 除ＩＩ，ＩＩＩ外，还有关节融合，关节纤维化或骨强直；
7个关节区-近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节；
ＡＣＲ（美国风湿病协会）诊断标准：
4项可诊断
晨僵-每天>1小时，至少6周；
关节肿胀-至少3个关节区、至少6周；
手关节炎（腕关节、掌指关节、近端指间关节至少一个区域肿胀），至少6周；
对称性关节区肿、至少6周；
类风湿结节；
RF（+）；
X线至少有骨质疏松或骨侵蚀；
早期诊断：
定义：
非常早期RA:
<12W--可以治愈
早期RA:
12W~2Y–可以控制
都必须满足：
关节没有破坏
方法：
—自身抗体、影像学
RA自身抗体
RF
ARF抗核周因子
AKA抗角蛋白抗体
抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）
没有达到ACR诊断标准，如果同时出现两个以上RA自身抗体，诊断率可以达到95%
MRI:
T2—炎性改变
超声：
核素：
炎性改变
关节功能状态分类标准：
Ｉ级生活可自理、进行各项工作；
ＩＩ级生活可自理、可参加某些工作；
ＩＩＩ级生活可自理、不能工作；
ＩＶ级生活不能自理、不能工作；
鉴别诊断：
骨关节炎-多发于45岁以上，年龄越大发病越多，无系统症状，DIP（heberden）和负重关节受累多，膝关节、髋关节，运动后疼痛、休息后缓解，X线提示关节边缘唇样增生或有骨刺形成，关节软骨下骨钙质沉着硬化，RF（-）；
RA
OA
年龄
30-50为高峰
越老越多
性别
女性多
男女一致
全身和关节外表现
有
无
受累关节
对称性多关节（手）
非对称的负重关节
体征
梭形肿胀
实体性肿大
晨僵
长
短
辅助检查
RFESR
RF（-）ESR正常
X线
关节破坏、畸形
骨赘形成、骨质硬化
脊柱关节炎AS-多见于青壮年男性，明显家族史，少关节、非对称性、下肢、大关节受累，很少累及手，骶髂关节100%受累；骶髂关节有典型X线改变，90%HLA-B27阳性，RF（-）；
AS
RA
发病人群
年轻男性
中年女性
骶髂关节受累
100%
0
侵犯脊柱
从下向上全脊柱受累
只
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