护理工作标准书 人工关节.docx
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护理工作标准书人工关节
大兴安岭地区医院护理工作标准书
标
准
类
别
□工作流程
■护理标准
□技术标准
标
准
名
称
人工全髋置换术
totalhipreplacementTHR
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1-11
制定部门：
护理部
制定日期：
最近修订日期：
已修订次数：
一、目的：
提高护理人员的工作能力，为患者提供更优质的护理服务。
二、使用范围：
护理人工全髋置换术患者的护理人员。
三、说明：
项次
内容大纲
内容说明/注意事项
页数
备注
1
解剖及定义
2
2
股骨颈骨折
临床表现
（1）畸形
（2）疼痛
（3）肿胀
（4）功能障碍
（5）患肢短缩
2
3
适应症及
禁忌症
（1）适应症
（2）禁忌症
3
4
护理评估
（1）病史
（2）体格检查
（3实验室和特殊检查
3
5
护理目标及
常规
（1）术前护理
（2）术后护理
（3）术后常见并发症预防及护理
4
6
术后康复及
健康宣教
（1）一般护理
（2）特殊护理
7
7
出院指导
9
8
参考资料
9
9
附件
10
标准名称：
人工全髋置换术
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三、说明（续）：
（一）解剖与定义人的髋关节是由一个球（股骨头）及杯状物（髋臼）所构成，它是由大腿骨（股骨）与骨盆所形成的关节，四周包围着强大的关节囊、肌肉、韧带，是全身受力最重的关节。
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。
髋关节置换术主要用于老年人。
由于人造关节会发生磨损，手术通常不用于青年。
（二）股骨颈骨折的临床表现
1.畸形：
患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。
2.疼痛：
髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显医学|教育网搜集整理。
在
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人工全髋置换术
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患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。
在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。
3.肿胀：
股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。
4.功能障碍：
移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。
但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。
对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。
这样的例子在临床上还是不少的。
5.患肢短缩：
在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。
（三）适应症与禁忌症
适应症：
1.原发性或继发性髋关节骨关节炎
2.髋关节发育不良继发性骨关节炎
3.类风湿关节炎
4.强直性脊柱炎
5.股骨颈骨折
6.髋臼骨折、脱位
7.创伤性骨关节炎
8.股骨头无菌性坏死
9.骨肿瘤
10.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。
禁忌症：
1.活动性感染。
2.全身性感染或系统性感染。
3.神经性关节：
4.骨骼发育未成熟者
5.病理性肥胖
6.重要脏器疾病未得到有效控制着
7.下肢有严重的血管性疾病
8.难以配合治疗者.
（四）护理评估：
1、病史：
①了解本次入院的主要原因和期望解决的问题。
②在询问本科情况时，应该询问主诉的性质和部位，以及持续的时间和强度。
应该记录白天和夜晚的疼痛规律，这将提供疼痛相关的肢体位置、活动情况等关系。
还要了解患者的宗教背景、职业、活动嗜好等等情况，有利于分析病因和指导手术时假体选择及术后功能恢复。
同时还要了解是否存在干扰医生对疾病本身做错误判断的其它病症，如腰椎间盘突出症、黎状肌综合征等等。
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人工全髋置换术
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③在个人史中了解有无饮酒、吸烟的嗜好。
④既往史中了解有无系统性慢性疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能不全等等疾病。
⑤手术史中需了解既往有无手术病史，特别需要了解有无麻醉意外的病史。
要注意有无药物过敏的情况。
2、体格检查：
1）外科检查：
①主动活动检查:
应该让病人做下列活动：
髋关节伸屈活动，内收外展活动、内旋外旋活动。
可以从患者主动活动中观察关节在各个方向的活动范围，初步判断关节病变部位和受限角度。
②被动活动检查:
被动活动检查可以用来确认非收缩部分结构是否受影响。
被动活动会造成这些非收缩结构如韧带、关节囊、筋膜、
滑囊、神经根受拉或者受压，从而产生疼痛导致被动活动结束，检查者由此可以判断这些结构是否正常或病变。
评价在各个方向的活动度，需注意髋关节要从屈伸、收展和内外旋的0°位开始测量每一活动。
骨盆活动可以改变髋关节的活动角度，因此在检查时要注意稳定骨盆。
2）除了详细的外科检查外，还要注意各个系统的功能情况，特别是呼吸系统、心血管系统和神经系统的检查。
3、实验室和特殊检查：
手术组医生在手术前要对病人进行系统的实验室检查，包括血、尿常规，生化检查，同时根据老年人的合并的疾病进行相应的特殊检查，如心超、24小时动态心电图、下肢血管B超等等。
（五）护理目标及常规
护理目标：
①给病人心理护理，树立战胜疾病的信心。
②营养支持，提高机体抵抗力。
③预防并发症的发生。
④有效功能练习，促进疾病恢复。
1．术前护理：
（1）心理护理：
向病人介绍人工髋关节置换术的成功病例，并讲解手术前后的相关知识、注意事项，发放髋关节宣传手册，给与健康指导，消除思想顾虑，减轻其心理负担，树立信心，配合治疗。
（2）饮食护理：
指导病人合理膳食，多进食高蛋白、高维生素、便于消化的食物以提高机体抵抗力；糖尿病病人应严格限制饮食，控制血糖水平。
（3）术前指导：
A向病人讲解术前抽取自体血预存的优点及注意事项（一般400毫升）及抽血后及时补充补血食品和营养。
B训练病人术前练习床上大小便并讲解其的目的。
C指导病人练习股四头肌的舒缩运动，踝关节屈伸运动防止肌肉萎缩，保持肌力。
D教会病人深呼吸及正确的咳痰方法。
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人工全髋置换术
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（4）皮肤准备：
术前检查患肢情况，如有疖、痈、脚癣、静脉曲张、灰指甲等，应嘱患者每日用温水清洗局部后用2.5%碘酒涂抹三次并告知上级医师。
（5）术前准备术前白天备皮，术前晚及术日晨用0.75%碘酒消毒手术区域,并用
无菌布包裹。
术前晚8点灌肠，并与术前晚10点至术日晨禁食水，术日晨
留置尿管。
术日晨协助患者更衣，如有活动性假牙应摘掉，等待手术。
（6）术前用药术前一天应用抗生素防止术后感染，术前晚给于抗血栓药物
避林腹壁皮下注射，防止静脉血栓。
近期有近期有激素使用史者，应于
前一天静脉点滴氢化考的松50mg，维持患者常规口服激素用量。
（7）术前应用阿斯匹林等非甾体类抗炎药物治疗的病人，应于术前2周停药，改用其它对血小板影响较小的药物。
2.术后护理
1）生命体征的观察：
术后去枕、平卧、禁食水6小时，给于持续低流量吸氧6小时。
密切观察生命体征变化测血压、脉搏30分一次，致病情平稳后每2小时一次。
并注意病人意识状态
2）患肢位置：
抬高患肢15—20度，保持患肢于外展30度中立位。
患肢穿矫正鞋，两大腿之间可放置软枕以防止患肢外旋、内收。
3）患肢的观察：
患肢是否肿胀，感觉、运动、皮温、血运、足背动脉搏动。
4）伤口的观察：
观察伤口是否渗血，如有大量新鲜渗血应及时通知上级医生给予加压包扎压迫止血。
术后6小时内及时回输自体血，必要时给予输新鲜血及静脉补液治疗
5）各种管道护理：
a观察引流管是否通畅，观察引流液颜色、性质和量，准确记录引流量。
如引流量>200ml/小时，立即通知主管医生给予处理，并及时更换负压吸引器。
b观察尿管是否通畅，避免打折、受压。
术后6小时夹闭尿管，3－4小时定时开放，锻炼膀胱逼尿肌收缩功能。
6）翻身的护理：
术后6小时后可帮助病人翻身包括A向术侧翻身：
伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，身后可垫软枕。
B向健侧翻身：
健腿在下略弯曲，伸直术侧髋关节，两腿之间必须垫软枕，以防止关节脱位。
7）术后及时给予病人补液、抗炎、抗血栓治疗等。
术后8小时后给予速避林腹壁皮下注射（根据出血情况）。
8）术后第一天：
可将床头抬高30—50度，取半卧位；指导病人练习踝关节屈伸运动，股四头肌的舒缩运动。
9）术后第二天：
如引流量小于50毫升/24小时，可拔除引流管，拍摄X光片，以判断加体的位置。
结合术前髋关节病变程度、假体类型、手术过程和病人全身情况，在指导下开始康复练习。
10）术后三天：
可扶习步架下床活动。
（根据手术及病人恢复情况等因素判断）
11）术后体质差、年龄大的病人应加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化食物；卧床活动较少时期禁止给予易引起起腹胀、腹泻的食物。
12）人工髋关节置换术是较大的手术，对病人的精神刺激较强，易导致心理不平衡，可出现较明显的心理反应，应关心和理解病人，及时给予安慰、鼓励、使病人获得心理支持，树立战胜疾病的信心。
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3、术后常见并发症的护理
①神经损伤：
坐骨神经及腓总神经是THR术中最易损伤的外周神经。
神经损伤的护理：
*密切观察患肢的感觉、运动。
*避免牵引过紧，腓骨小头受压，造成腓总神经损伤。
*保持患肢功能位
*对于持续硬膜外插管镇痛的病人应重视，以免延误诊断。
②血肿：
多出现在老年病人和术后48—72小时内，髋关节活动较多的病人。
血肿的护理：
*术前向病人宣教应停用非甾体类抗炎药、激素等药物，减少术中术后出血。
*观察引流管的情况。
*一旦血肿出现并持续性增大，应及时通知医生。
*遵医嘱给予抗炎治疗
③出血：
THR术中出血400—800毫升。
出血护理：
*术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。
*密切观察生命体征及尿量的变化。
*密切观察引流量，术后1—2小时内应在200—400以内，如术后10—12小时内持续出血量超过1000毫升，应及时通知医生。
④疼痛：
疼痛是术后最常见的症状，可造成病人的痛苦不安，还可影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以解决。
疼痛护理：
*评估疼痛的性质。
*术后镇痛的应用（硬膜外镇痛泵、静脉镇痛泵、止痛剂）
*对于术后1—2天内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂
⑤脱位：
术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的。
预防脱位护理：
*避免过度的内收屈髋，保持患肢外展中立位。
*指导病人正确翻身，正确取物。
*观察双下肢是否等长。
*指导病人自助下床。
⑥下肢静脉血栓的预防：
*术后应用低分子肝素钠速碧林皮下注射
*指导患者进行踝关节被屈运动。
*应用足底静脉泵。
*抬高患肢，观察患肢有无肿胀。
⑦术后感染的护理：
*术后常规应用抗生素。
*给予会阴冲洗每日一次，并嘱其多饮水，防止泌尿系感染。
*每日协助患者拍背咳痰，必要时给予压缩空气吸入BID，防止肺部感染。
*观察患肢有无血肿，如有应在手术室无菌条件下进行血肿切开引流，防止术后感染。
*引流量大于200毫升及时更换，小于50毫升拔管。
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（六）术后康复及健康宣教
1、一般护理术后当天，尽可能带镇痛泵，以减少疼痛刺激，保证休息，在术侧肢体下垫适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，术后应保持患肢于外展30度中立位。
患侧足穿防外旋鞋，两大腿之间可放置软枕，以防患肢外旋内收，并减轻疼痛。
1）术后第1天，撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，继续穿防旋鞋，开始作踝关节的主动屈伸。
具体的练习方法是:
股四头肌、腘蝇肌的等长收缩练习，即绷紧大腿肌肉约25s，再放松，每小时5～10次;臀肌的等长收缩练习，即把两边臀部收缩在一起2～5s，再放松，每小时5～10次或更多，反复练习。
2）术后1-2天，拔除引流管，一般放置不超过48h，X线片判断假体位置正常可开始髋膝关节的小范围屈曲练习和髋关节的旋转练习，逐渐由起始的被动向主动加辅助到完全主动练习，但注意臀部不能离床，避免术侧髋关节置于外旋伸直位，两腿间置入三角枕保持术侧肢体外展，如果要翻身，腿间夹枕头，整体翻动，似“滚木头”;继续穿防旋鞋以防止下肢外旋。
同时可行上肢肌力练习。
目的是恢复上肢力量，以便术后较好的使用拐杖。
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在术后早期体疗过程中，应注意以下几点：
①避免术侧髋关节置于外旋伸直位，为防止患者向对侧翻身，床头柜应放置手术侧。
②抬高对侧床脚或保持术侧肢体的外展。
或者双腿间置三角垫，但需防止下肢外旋。
③术后早期进行关节活动度锻炼，以免出现关节僵硬。
④如有术侧髋关节中度屈曲位不稳定，在座位行髋关节旋转练习时，应避免上身向术侧倾斜。
2、特殊护理
（1）术后一周，患者体力多恢复，使用骨水泥固定型假体的患者，已经可以进行下地功能康复练习。
康复目的是恢复关节的活动度，同时进一步提高肌力，需注意的是下面所有特殊康复练习必须在医生的直接指导下进行，结合术前髋关节病变程度，假体类型，手术过程和患者全身情况，有选择性的制定各自的康复计划。
（2）术后7天以后，除进一步提高肌力外，主要还要恢复关节的活动度，卧位可作有限的髋关节屈曲（小于60°）及髋关节外展活动（小于45°），仍然是每天3次，每次10个动作;还有下列站立位的练习:
①站立位伸展髋关节练习:
后伸术侧下肢，健侧髋膝半屈，抬头挺胸，作骨盆前移动作，拉伸髋关节前关节囊和屈髋肌群。
②站立位髋关节外展练习:
骨盆左右摇摆，使双侧髋关节交替外展、内收，外展要多练习。
③站立位屈髋练习:
抬高患肢，搁在一定高度的踏脚凳上，上身用力前倾，加大髋关节屈曲。
通过调节踏脚凳的高度来控制患侧关节的屈曲程度;每天3次，每次10个动作。
④上下楼练习:
“好上坏下”，即上楼时健侧先上，下楼时术侧先下。
⑤踏车练习:
手术3周后可进行，最好在有康复中心、康复器械及康复治疗师指导的情况下进行。
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（七）出院指导
1、标准：
时间一般在术后2～3周，具体标准为:
①扶双拐自己行走，无需他人帮助，能独立坐起，这样出院后生活基本自理。
②没有任何术后早期并发症迹象;③病人及家属已经掌握或了解出院后的康复计划。
2、指导：
饮食：
出院后要平衡膳食，多进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，少刺激性食物。
休息：
每天保证充足睡眠，保持心情舒畅，有利于健康的恢复。
继续遵医嘱进行功能锻炼，注意患肢不做盘腿动作、不坐比较低的沙发椅子；尽量向术侧翻身。
逐渐增加活动量，避免活动过量，防止关节肿胀疼痛。
术后6—8周禁止屈髋大于90度、负重、直腿抬高、患肢内收、外旋。
如出现：
伤口渗液，或红、肿、热、痛、体温高于38.5度,髋部疼痛、外伤等，立即就医诊治。
可从事日常家务劳动集体活动，避免从事重体力劳动及剧烈体育运动。
术后1个月门诊复查。
（八）参考资料
《骨科护理学》人民卫生出版社主编：
杜克王守志
《骨伤科专病护理路径》人民卫生出版社主编刘联群
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（九）附件
时间
项目
主要护理工作
住院
第1天
护理评估
□一般评估：
生命体征、疼痛情况、心理及意识状态等，配合要点。
执行医嘱
□执行骨科护理常规。
□Ⅱ级或Ⅰ级护理。
□普通饮食。
□遵医嘱完善术前准备。
□备皮、备血、戴腕带、标识手术部位。
□药物过敏试验。
□遵医嘱应用药物。
□嘱患者午夜后禁饮食，翌日晨抽空腹血。
活动
□嘱患者作股四头肌、腘蝇肌的等长收缩练习，绝对卧床休息。
指导饮食
□根据辩证指导饮食。
□高热量、高维生素、粗纤维、易消化食物。
护理
□介绍病房环境、设施和设备。
□通知主管医师，测量生命体征、查体
□完成入院评估，书写护理记录，遵医嘱给予级别护理
□做好心理护理
□协助完成术前各项检查
□静脉采血（当天或次日晨）
健康教育
□入院宣教：
主管护士自我介绍，病区环境及各种制度介绍。
□向患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。
□心理指导：
解释先进的治疗方法，监护设备的作用，减轻病人的焦虑情绪
□保证充足的睡眠时间。
□指导按康复计划进行功能锻练，避免禁忌活动的内容。
病情变异
□无□有，原因：
住院第2天
护理
□宣教
□观察患者病情变化。
☐心理和生活护理。
病情变异
□无□有，原因：
活动
□适当股四头肌、腘蝇肌的等长收缩练习
护理
☐指导患者进行早期锻练：
股四头肌运动。
□指导表达及缓解疼痛的方法，自控式镇痛泵及止痛药物的使用注意事项。
□指导术后饮食、活动及指导药物（抗凝药、抗生素等）的主要作用及配合要求。
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护理
□与患者交流，了解术后心理反应及心理要求，提供相应措施。
□评估患肢血运情况，观察肢体肿胀、颜色、皮温、足背动脉搏动情况。
□告知伤口换药的意义，注意保持切口敷料干结的重要性。
□加强功能练习：
足趾踝关节屈伸练习。
□指导近期并发症的预防及观察（血栓形成、感染、神经与血管损伤等）
健康宣教
□保证每天睡眠充足，保持心情舒畅
□服药指导。
按医嘱继续服药，不能自行更改剂量或停药
□注意安全，慢慢增加活动量，
生活避免过度劳累。
□最初三个月内不宜坐飞机及单独外出。
□饮食清淡，避免饱餐，宜清洁而富营养，防便秘。
□随身携带药物、病历以防路上发病及时含服。
术后1周后
护理
□指导按康复计划进行功能锻练，避免禁忌活动的内容。
指导晚期并发症的预防及观察。
□注意个人卫生，可逐日增加活动量，如膝关节屈伸练习。
□继续评估患肢血运情况，观察肢体肿胀、颜色、皮温、足背动脉搏动情况。
出院前
活动
□适当室内活动
护理
□指导正确的姿势及活动方法，日常生活的注意事项。
□避免做剧烈跳跃、急转急停运动。
☐防跌倒
☐避免过多负重，并且避免在负重的情况下反复屈伸髋关节。
☐控制体重，减少髋关节负重。
☐避免坐矮凳、使用蹲厕、做低软的沙发；避免爬山、爬高层楼梯。
☐预防骨质疏松。
☐若锻炼后的疼痛和肿胀可以通过抬高下肢和冰敷膝关节来缓解疼痛和肿胀。
如关节持续肿胀疼痛，皮肤发红发热，伤口渗液或活动时关节痛，需及时就诊。
出院日
□征求患者意见及建议，以便该进工作。
□评估患者对出院注意事项掌握的情况。
□协助办理出院手续。
□整理用物，将患者送出病区。
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