中国胸痛中心认证评分细则第五版.docx

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中国胸痛中心认证评分细则第五版

医院名称

1号评审人：

地址

认证类型

2号评审人：

评审日期

评审编号

3号评审人：

联系人

联系电话邮箱

要素一基本条件与资质（满分100分，权重40%其中黄色部分为必须满足的条件，具有一票否决权）

编号

页码

分值

得分

胸痛中心的组织机构

10

医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：

由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策

1.10

2

书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责

1.11

1

明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力

1.12

1

胸痛中心成立并实际运作至少6个月以上才能申请认证

1.13

1

任命胸痛中心医疗总监，要求：

医院正式任命一名具有心血管内科专业背景的高级职称医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备较强的组织协调能力，专业技能必须具备对急性冠状动脉综合征（ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊断、鉴别诊断及紧

急救治能力；

1.14

1

书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责

1.15

1

任命胸痛中心协调员，要求：

指定一名具有急诊或心血管内科专业背景的医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS及其它急性胸痛的能

力

1.16

1

书面文件明确协调员的具体工作职责

1.17

1

协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训不少于10学时

1.18

1

医院对胸痛中心的支持与承诺

6

全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行

1.19

1

对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标识与指引、急诊及抢救区域的布局等进行改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应胸痛中心流程优化需求，承诺在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓

治疗环节等实行先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要

1.20

1

承诺与院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救治与院内救治的无缝连接

1.21

1

承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议

1.22

1

承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划

1.23

1

承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS转诊到其它医院，以防延误救治

1.24

1

若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者的需求

1.25

1

胸痛急救的配套功能区域设置及标识

19

急诊科、胸痛中心的标识与指引

在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心

1.26

★

2

在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往急诊科/胸痛中心的醒目标识，指引需要急救的患者快速进入急诊

科/胸痛中心

1.27

★

2

急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有急性胸痛优先标识

1.28

★

2

胸痛急救的功能分区

急诊分诊台：

急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现，并有醒目的标识指引急性胸痛患者得到优先分诊；对于夜间急诊量较小、不具备设置夜间急诊分诊条件的医院，必须建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗

1.29

★

2

急诊分诊台或功能替代区应配置电话及急救相关的联络系统，以便进行院内、外的沟通协调，其中应包括与院前救护车、向本院转诊的基层医院的联络机制

1.30

★

1

急诊分诊台应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以及伴随时钟（如果需要），以便在首次医疗接触时开始进行前瞻性时间节点记录，或者能在分诊台开始启动填报胸痛数据库

1.31

★

1

分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室

1.32

★

1

急诊科入口处应根据急诊流量配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者冋时就诊时使用

1.33

★

1

急诊科应具备床旁心电图检查条件，确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）

心电图检查，并不受是否为正班时间的限制，对于急性胸痛患者首份心电图应实行先救治后收费原则

1.34

★

2

急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后20分钟获取检测结果

1.35

★

2

应建立胸痛诊室（专用或兼用）、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供暂时诊断不明确、需要留观的中、低危胸痛患者使用）等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要的相应设施（例如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等急救器材和急救药品），上述抢救设备、面积、床位等配置应以能满足医院所承担的急诊任务为原则

1.36

★

3

人员资质及专科救治条件

20

1人员资质

至少有2名接受过规范培训、具备急诊PCI能力的副高级职称的心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例

1.37

★

4

至少具有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士，且每年至少接受一次4学时以上的介

入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书

1.38

★

2

具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员

1.39

★

2

心血管专科条件

心血管内科在当地具有相对的区域优势，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持

1.40

★

3

配备不少于6张床位的冠心病监护室（CCU

1.41

★

1

具备急诊PCI能力，导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备一一含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）能满足急诊PCI需求，且常备急诊PCI所需的

各类耗材

1.42

★

2

导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI（包括PPCI及补救性PCI）不低于50例

1.43

★

2

导管室365天/24小时全天候开放能力

1.44

★

1

制订了确保导管室从启动到开放（最后一名介入人员到达导管室）时间小于等于30分钟的措施，如果当前不能达到，应有切实可行的改进措施，确保在通过认证后半年内达到

1.45

★

1

如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。

有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗

1.46

★

1

有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图

1.47

★

1

胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件

10

建立了包括以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、传真等形式的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应

急响应机制，以确保具有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线提供全天候支持；该信息共享平台至少要与周边5家以上

的非PCI医院实现信息共享，以便及时为非PCI医院的急性胸痛患者提供诊断支持，同时为实施转运PCI的STEMI患者绕

行急诊科和CCU直达导管室提供条件

1.48

★

4

急诊科医师应具备对急性胸痛的鉴别诊断能力，能够独立阅读心电图、诊断ACS若当前不具备，应建立基于传输心电图的

远程会诊或现场会诊机制，确保心血管内科医师能在10分钟内参与会诊、协助诊断

1.49

★

1

在对急性胸痛进行鉴别诊断时，能得到其它相关学科的支持，例如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等

1.50

★

1

具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在30分钟以内，如果目前无法

1.51

1

达到，则应有具体的改进措施确保在通过认证后1年内达到

具备多排螺旋CT增强扫描的条件，并能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检查，从启动CT室到接受患者进行检查的时间在30

分钟以内，如果目前无法达到，则应有具体的改进措施确保在通过认证后1年内达到

1.52

2

运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估

1.53

1

时钟统一方案及管理

15

已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性

1.54

★

5

已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所涉及的各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书记录时间的高度统一

1.55

★

5

能提供落实时钟统一管理制度的客观记录，如时钟校对记录等

1.56

★

5

数据库的填报与管理

20

已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库，并至少提供6个月的数据供认证时评估

1.57

1

制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确

1.58

1

应有专职或兼职的数据管理员

1.59

2

对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训

1.60

1

急性胸痛患者的首次医疗接触的人员应及时在数据库中建档，若不能及时进行在线填报，应有纸质版的时间记录表格从首次医疗接触时开始伴随急性胸痛患者诊疗的全过程，进行时间节点的前瞻性记录，尽可能避免回顾性记录，以提高记录的准确性

1.61

★

2

数据库的完整性，应满足以下全部条件：

所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断

1.62

★

2

ACS患者的登记比例应达到100%

1.63

★

3

STEMI患者的录入必须达到100%且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%其中院

内时间节点记录的有效率应达到100%STEMI患者的关键时间节点详见云平台数据库

1.64

★

5

数据资料的溯源性：

确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊

病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟

1.65

★

3

要素1实际得分：

要素1权重得分：

备注：

要素二对急性胸痛患者的评估及救治（满分