中医消化系统疾病.docx

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中医消化系统疾病

第三章消化系统疾病

第一节慢性胃炎

慢性胃炎系指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩性病变，其实质是胃粘膜上皮遭受反复损害后，粘膜特异的再生能力，以致粘膜发生改建，且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。

本病多无典型及特异的临床症状，大多数病人表现为消化不良的症状，如进食后觉上腹部饱胀或疼痛、暧气、泛酸等，尤其是萎缩性胃炎患者，主要表现为胃部似有异物堵塞感，但按之虚软。

本病发病率极高，在各种胃病中居于首位，无法精确统计，约占接受胃镜检查病人的90％以上，且其发病率有随年龄增长而有所升高的趋势。

根据其临床表现，属于中医内科学“痞满”、“胃痛”范畴。

一、诊　　　断

（一）诊断依据

1、症状

慢性胃炎无典型与特异性的临床症状，临床症状与病变的程度也可不相一致，表现为反复或持续性上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，无明显节律性，一般进食后较重，其次为食欲下降、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。

这些症状用抗酸剂及解痉剂不一定能缓解。

有部分患者无临床症状。

有胃粘膜糜烂者可出现少量出出血而排黑便，长期者尤其是萎缩性胃炎则有贫血症状。

此外，不同类型的慢性胃炎其临床表现各有侧重。

2、体征

慢性胃炎病人一般无明显体征，仅在发作期上腹部可有弥漫性压痛，轻重不一，萎缩性胃炎伴有贫血者，可见面唇、齿龈、球结膜与指甲苍白；胃体胃炎（A型萎缩性胃炎）可见急性舌炎，即“鲜牛肉样舌”，或呈镜面舌。

3、辅助检查

（1）内镜

①分类：

内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎（或称非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汗反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。

②病变的分布和范围：

胃窦、胃体或全胃。

③诊断依据：

浅表性胃炎：

红斑（点、片状、条状），粘膜粗糙不平，出血点（斑）；萎缩性胃炎：

粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。

④活检取材：

用于临床建议取2～3块标本，用于研究取5块。

⑤论断书写格式：

说明胃炎类型、分布范围，并尽可能描述病因。

例如：

浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，Hp阳性。

（2）X线钡剂检查

上消化道X线钡剂检查对慢性浅表性胃炎的诊断帮助不大。

对临床上怀疑有慢性胃炎的患者不应将X线检查作为主要筛选方法。

对经內镜检查诊断为慢性胃炎的患者，X线钡剂检查可用于定期随访以了解治疗的结果。

（二）中医证候分类

结合临床，本病分为肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足和胃络瘀阻等证型。

二、治　　疗

（一）一般治疗

（1）包括清除鼻腔、口咽部慢性感染灶。

（2）戒烟戒酒。

（3）细嚼慢咽，避免进食对胃刺激性的食物与药物。

（二）中医治疗

（1）肝胃不和

证候：

胃脘胀痛，或连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，舌质红．苔薄白，脉弦。

治法：

疏肝和胃，理气止痛。

代表方剂：

柴胡疏肝散加减。

（2）脾胃湿热

证候：

胃脘疼痛或痞满，或嘈杂不适，口干苦，纳少便溏，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：

清热化湿，和中醒脾。

常用药物：

黄连、黄芩、蔻仁、蒲公英、生薏仁、法半夏、茯苓、厚朴、甘草等。

（3）脾胃虚弱

证候：

胃脘胀满，餐后明显，或隐隐作痛，喜按喜温，纳呆，便溏，疲倦乏力，舌质淡或有齿印、舌苔薄白，脉弱乏力。

治法：

健脾益气，行气止痛。

代表方剂：

香砂六君子汤合补户益气汤加减。

（4）胃阴不足

证候：

胃脘灼热疼痛，餐后饱满胀，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，舌苔少或无，脉细或数。

治法：

养阴益胃，荣终止痛。

代表方剂：

沙参麦冬汤合益胃汤加减。

（5）胃络瘀阻

证候：

胃痛日久不愈，痛处固定，剌痛为主，痛作拒按，或大便色黑，舌质暗红，或紫暗瘀斑，脉弦涩。

代表方剂：

活血化瘀，行气止痛。

方药：

失笑散加味。

（三）西医治疗

（1）根除Hp对于Hp相关性胃炎，根除Hp是重要的病因治疗。

成功根除Hp可使粘膜慢性活动性炎症得到明显改善，但不一定能消除所有的消化不良症状。

鉴于人群中Hp感染率较高，Hp感染与慢性胃炎患者的症状并无良好的相关性，Hp本身也有高毒株和低毒株之分，是否所有Hp阳性的胃炎患者都需要根除Hp，不同的学者有不同的看法。

井冈山会议认为：

1）有明显异常（胃粘膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生）者，2）有胃癌家族史者，3）伴糜烂性十二指肠炎者，4）消化不良症状经常规治疗疗效差者，均需根除Hp。

Hp的根除必须三联用药，失败后可四联用药。

常用的三联疗法有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制加两种抗生素，四联疗法在铋剂三联的基础上加H2受体阻断剂或质子泵抑剂。

井冈山推荐的Hp根除方案见表11。

表11井冈山全国慢性胃炎会议推荐的Hp根除治疗方案

方案

组成

用法

铋剂+两种抗生素

质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素

其他方案

铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg

铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg

铋标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑40mg

PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg

PPI标准剂量+阿莫西林1000mg+甲哨唑400mg

铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲哨唑40mg

雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）400mg替代方案二中的PPIH2受体阻断剂（H2-RA）或PPI+推荐方案一，组成四联疗法

每日2次x2周

每日2次x2周

每日2次x1周

每日2次x2周

每日2次xl周

每日2次x1周

（2）抑酸或抗酸治疗

①H2受体阻滞药（以下药物可选用一种使用）：

雷尼替丁，每次150mg，每日2次，口服：

法莫替丁，每次20mg，每日2次，口服。

②质子泵抑制剂（以下药物可选用一种使用）：

洛赛克，每次20mg，每日1次，口服：

达克普隆，每次30mg，每日1次，口服。

③中和胃酸药（以下药物可选用一种使用）：

胃舒平，每次l～3粒，每日3次，口服：

胃达喜，每次1-3粒，每日三次，口服。

（3）胃粘膜保护剂（以下药物可选用一种使用）硫糖铝，每次500mg，每日4次，口服：

丽珠得乐，每次220mg，每日2次，口服：

德诺，每次120mg，每日4次，口服。

（4）胃动力药（以下药物可选用一种使用）吗叮啉，每次l0mg，每日3次，三餐前口服：

莫沙必利，每次5mg，每日3次铋三餐前口服。

（5）助消化药物（以下药物可选用一种使用）胃蛋白酶合剂，每次15～30mL．，每日3次，三餐前口服；达吉胶囊，每次l～2粒，每天3次，饭后口服。

（6）精神心理治疗（以下药物可选用一种使用）百忧解，每次20mg，每日1次，口服：

黛力新，每次50mg，每日1次，口服。

（四）手术治疗

手术问题一定要慎重，萎缩性胃炎和肠腺化生并不是手术指征，因为手术后残胃很容易并发残胃炎，甚至癌变。

对伴重度异型增生者可考虑手术切除。

第二节消化性溃疡病

消化性贵疡病（PU）是一种常见的慢性消化系统疾病。

胃肠道与酸性胃液相接触的任何部位均可发生溃疡，包括食道下段、胃、十二指肠、胃肠吻合术后接受胃内容物的肠袢和具有异位胃粘膜的Meckel憩室。

一般认为胃液的消化作用是溃疡形成的基本因素，故称为消化性溃疡病。

由于-消化性溃疡病多发生在胃和十二指肠球部，所以临床上所指的消化性溃疡病多特指胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

溃疡病的临床特点为慢性、周期性和节律性的上腹部疼痛，与饮食有关，制酸剂或缓解症状：

发病与季节有一定关系，以秋季和冬春之交时期多发。

根据其临床症状，应属于中医内科学“胃痛”范畴。

一、诊断

（一）诊断依据

1、症状

（1）上腹部疼痛是溃疡病的主要症状。

典型的疼痛的部位常位于上腹中部、偏左或偏右，发生在胃或十二指肠球部的后壁溃疡可以出现以后背疼痛为主；溃疡性疼痛的性质可表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛或胀痛，一般不放射，范围比较局限，疼痛多不剧烈，可以忍受。

偶尔也有疼痛较重者。

（2）溃疡性疼痛常呈慢性、节律性和周期性。

慢性指病人病程较长，有些病人疼痛可持续20～30年之久。

节律性疼痛的特征是指疼痛与进食有一定关系，十二指肠溃疡疼痛常在饥饿时和夜间出现，进食后可以减轻。

胃溃疡疼痛多出现于餐后1小时左右，其节律性不如十二指肠溃疡明显，夜间疼痛症状也比十二指肠溃疡轻和少见。

一年四季均可发病，但以秋末至春初气温较冷的季节更为常见，十二指肠胃疡比胃溃疡更为明显。

（3）溃疡病除上腹疼痛外，尚可有上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状。

（4）病情加重时可能出现呕血、黑便、腹痛等合并症状。

2、体征

（1）溃疡病患者缺少特异性的体征，多数患者有上腹部轻度压痛。

（2）当出现并发症时，少数病人因出血、贫血而有面色、唇甲苍白或心率增快。

部分患者因幽门梗阻而体质瘦弱，呈慢性病容。

3、辅助检查

（1）胃镜检查是诊断溃疡病最重要的手段。

它不仅可清晰窥见溃疡的形态、数目、大小和周围粘膜情况，而且胃镜加活检可鉴别溃疡的良性、恶性及早期溃疡型胃癌，从而做出可靠的诊断，同时对溃疡的临床分期、预后判断、疗效鉴定也能提供可靠依据。

（2）X线检查消化性溃疡的主要X线征象是壁龛或龛影。

（3）大便检查溃疡病活动期并发出血时大便潜血试验可呈阳性。

（4）幽门螺杆菌（Hp）检查因Hp感染与溃疡病发病和复发有关，故宜同时检查有无Hp感染检查的方法有快速尿素酶法、病理法、培养法和核素标记尿素呼气试验等；感染者可呈阳性。

（二）中医证候分类

临床上，本病常见类型有肝胃不和，脾胃湿热，脾胃虚弱，胃阴亏虚，瘀血阻络五型。

二、治疗

（一）一般治疗

（1）乐观的情绪，规律的生活，劳逸的结合，以及避免过度的精神紧张，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。

当溃疡活动期，症状较重时，应卧床休息。

（2）饮食应避免过饱，细嚼慢咽，规律进食，注意营养，避免零食，在急性期，应少食多餐，严格限制对胃粘膜有机械性刺激的食物如生、硬食物和化学性刺激食物和药物，包括辛辣刺激性食物、烈性酒、酸性饮食、浓茶、咖啡以及易致溃疡的化学药物，给予适量蛋白质和碳水化合物，脂肪量可稍高，尽可能补充各种维生素。

（3）避免使用水杨酸类药、非类固醇抗炎药、肾上腺皮质激素、利血平等致溃疡药物。

（4）对少数伴有焦虑、紧张、失眠的患者，可短期使用一些镇静药或安定药。

（5）溃疡病急性发作期合并出血应监测体征发脉搏、血压及意识等。

（二）中医治疗

（1）肝胃不和

证候：

胃脘胀满，攻撑作痛，牵及两胁，遇情志不遂而加重，吐酸，善太息，苔薄白，脉弦。

治法：

疏肝理气，和胃止痛。

代表方剂：

柴胡疏肝散、四逆散等。

（2）脾胃湿热

证候：

胃痛或胸脘顶闷，口干口苦，渴不引饮，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑或数。

治法：

清热燥湿，理气和胃。

代表方剂：

三黄泻心汤。

（3）脾胃虚弱

证候：

胃脘隐痛，绵绵不断，每于受凉、劳累后疼痛发作，空腹痛甚，得食痛减，口泛清水，纳差，神疲乏力，大便溏薄，舌淡，苔白，脉细弱。

治法：

益气健脾，和胃止痛。

代表方剂：

香砂六君子汤。

（4）胃阴亏虚

证候：

胃脘隐痛或灼痛，午后尤甚，或嘈杂心烦，口燥咽干，纳呆食少，大便干结或干涩不爽，舌质红，舌苔少或剥脱，或干而少津，脉细数。

治法：

养阴益胃，理气止痛。

代表方剂：

一贯煎合益胃汤。

（5）瘀血阻络证

证候：

胃脘疼痛有定处，如针刺或刀割，痛而拒按，食后痛甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，或见瘀斑，脉涩或沉弦。

治法，活血祛瘀，通络止痛。

代表方剂：

失笑散合丹参饮。

（三）西医治疗

（1）抗胃酸药物可选用以下一种：

①复方氢氧化铝（胃舒平）：

每次2～4片，每日3次，口服；

②铝碳酸镁（达喜）：

每次0.5～1g，每日3次，口服；

③复方碳酸钙咀嚼片（罗内）：

每次l～2片，每日3次，口服。

（2）抑制胃酸分泌药物可选用以下一种：

①H2受体拮抗剂：

治疗活动性DU，4周为1个疗程；治疗GU，6周为1个疗程。

可选用以下一种：

1）西米替丁，每次O.2g，三餐后各服1次，晚上睡前服O.4g，口服；

2）雷尼替丁，每次O.15g，早、晚餐后各服1次，口服。

3）法莫替丁，每次20mg，早、晚餐后各服1次，口服。

（2）质子泵抑制剂：

质子泵抑制剂抗酸作用比H2受体拮抗剂强，在大多数患者能减少24小时胃酸分泌量90％以上，被认为是目前治疗PU疗效最佳的药物，4～6周为1个疗程。

可选用以下一种：

1）奥美拉唑（洛赛克、奥克），每次20mg，每日1次，口服；

2）兰索拉唑（达克普隆），每次30mg，每日1次，口服；

3）泮托拉唑（泮妥洛克、健朗晨），每次，1Omg，每日1次，口服；

4）雷贝拉唑（波利特），每次1Omg，每日1次，口服。

（3）胃粘膜保护药物

1）三钾二枸橼酸铋：

用量为每次120mg，三餐前和睡前各服1次，口服；

2）硫糖铝：

常用量为每次1g，每日3～4次，口服；

3）麦滋林-S：

每次0.67g，每日3次，餐前空腹服用。

（4）幽门螺杆菌感染的治疗鉴于幽门螺杆菌感染与溃疡的病程及预后有很大的相关性，目前认为对于幽门螺杆菌阳性的溃疡病患者常规使用幽门螺杆菌根治疗法。

①铋剂为主的三联疗法

1）CBS（De—NOI+），每次120mg，每日3次，口服；

2）羟氨苄青霉素，每次500mg（或四环素500mg），每日3次，口服；

3）甲硝唑，每次400mg，每日3次，四服。

②PPI为主的三联疗法

1）奥美拉唑，每次20mg，每日2次，口服；

2）克拉霉素（CLR），每日1～1.5g，分2～3次，口服；

3）羟氨苄青霉素，每次500mg，每日3次，口服。

③含H2RA的三联疗法

1）法莫替丁，每次20mg，每日2次，口服；

2）克拉霉素，每曰1～1.5g，分2～3次，口服；

3）羟氨苄青霉素，每次500mg，每日3次，口服。

④含PPI的四联疗法

1）CBS（De-NOL），每次120mg，每日3次，口服；

2）羟氨苄青霉素：

每次500mg（或四环素500mg），每日3次，口服；

3）甲硝唑：

每次400mg，每日3次，口服；

4）奥美拉唑：

每次20mg，每日2次，口服。

（5）并发症的防治

①大量出血：

消化性溃疡病并发大量出血，常可引起周围循环衰竭和失血性贫血，可给予以下处理

1）输血输液以补充血容量、调节水电解质及酸碱平衡，稳定生命体征。

2）给予注射制酸止血药物，如：

西米替丁每日0.8g，或法莫替丁每日40mg，静脉滴注或静脉推注，也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑每日40mg，静脉推注，也可以注射安络血、止血敏、立止血等药物。

3）急性出血时（尤其是临床诊断尚不明确时）紧急胃镜检查及胃镜下止血是较好的治疗方法，可在局部使用0.1%肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶止血，或在出血病灶注射l%乙氧硬化醇等进行硬化治疗，或应用止血钛夹、电凝、微波、激光止血．

②急性穿孔：

胃、十二指溃疡一旦并发急性穿孔，应禁食，放置胃管抽取胃内容物，防止腹腔继发感染。

无腹膜炎发生的小穿孔，可采用非手术疗法。

饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在6～12小时内施行急诊手术。

慢性穿孔进展较缓慢，穿孔邻近脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须外科手术。

③幽门梗阻：

功能性或器质性幽门梗阻的初期，其治疗方法基本相同，包括：

静脉输液以补充血容量、调节水电解质及酸碱平衡，稳定生命体征：

放置胃管连续抽取胃内容物72小时后，于每日晚餐后4小时行胃灌洗术，以解除胃潴留和恢复胃张力；经胃灌洗术后，如胃潴留已少于200mL，表示胃排空己接受正常，可给予流质饮食；可注射H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或应用促进胃动力药如吗丁啉或西沙比利，但禁闲抗胆碱能药物如阿托品、颠茄类，因此类药物能使胃松驰和胃排空减弱而加重胃潴留。

④癌变，转外科手术治疗。

（四）手术治疗

急性溃疡穿孔或穿透性溃疡经保守治疗无效者，大量出血内科治疗无效者、胃溃疡癌或可疑癌变者、器质性幽门梗阻经保守治疗无效者、顽固性或难治性溃疡经治疗无效者需进行手术治疗。

第三节上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上包括食道、胃、十二指肠及胆道等消化道的出血，其主要临床表现为呕血和黑便。

上消化道出血是内科常见病、多发病，约占内科住院病人的2.4%～10.3%。

本病好发于冬春两季，男性多于女性，以中青年多见，而酗酒、暴饮暴食、劳累过度、服用非甾体抗炎药及类固醇类药物等是诱发上消化道出血的最常见因素。

本病的病死率与病因、病种、年龄等因素有关，其中肝硬化合并食道胃底静咏曲张破裂出血的病死率可高达50%。

根据其临床症状，应属于中医內科学“血证”、“吐血”、“便血”范畴。

一、诊　　断

（一）诊断依据

1、症状

（1）排出黑色柏油样大便，或呕吐咖啡样物，甚至排出血性暗红色大便或呕吐红色血液。

（2）重者伴和头晕，眼花，面色苍白，疲乏汗出，心悸，气促。

（3）伴有慢性、周期性、节律性上腹痛史，或有慢性肝炎、肝硬化史。

2、体征

少量出血可无明显体征，出血中量以上时可出现下列体征：

①面色、唇甲、结膜苍白，呈贫血貌。

②肠鸣音亢进。

③心率增快，严重者血压下降，甚至出现休克的情况

3、辅助检查

（1）血常规：

可见贫血征，查血型可为输血准备。

（2）大便常规检查潜血试验阳性。

（3）生化检查可见尿素氮升高。

（4）尽快做胃镜检查可以明确出血病因、部位。

（二）中医证候分类

本病常见的证型为胃热伤络、肝火犯胃、瘀阻脉络、阴虚火旺、气不摄血、气虚血脱等证型。

二、治疗

（一）一般治疗

（1）卧床休息，病人应去枕平卧，头部偏向一侧以防吸入性窒息，必要时吸氧。

（2）少量出血可不必禁食，给以流质或糊状饮食。

呕血者应暂禁食。

（3）随时记录呕血及黑便次数与量，记录24小时出入量，观察肢体温度、皮肤与甲床色泽、静脉充盈度和意识状态。

随时记录血压、脉搏、尿量。

（4）给予补液，保持静脉通路。

（5）中、大量出血者可插入胃管，了解出血状况。

（6）进行血清钠、钾、氯；尿素氮、肌酐及肝功能检测。

（7）老年人或原有心血管疾病者应检测心电图。

（8）烦躁者可用安定或非那根，肝病者忌用吗啡及巴比妥类药物。

（二）中医治疗

（1）胃热伤络

证候：

大便色黑如漆或暗红色，呕血咖啡样或鲜红，来势较急，胃脘灼热而痛，口干苦，喜凉饮，口泛秽臭，唇甲、手掌苍白，舌质红苔黄，脉数或滑数。

治法：

清热泻火，凉血止血。

代表方剂：

三黄泻心汤加减。

（2）肝火犯胃

证候：

吐血鲜红量多，来热急迫，口苦，胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦。

治法：

清肝泻火，和胃止血。

代表方剂：

丹栀逍遥散加减。

（3）瘀阻脉络

征候：

胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，吐血紫暗，舌质紫，脉涩。

治法：

活血化瘀，理气止痛。

代表方剂：

血府逐瘀汤。

（4）阴虚火旺

证候：

胃痛隐隐，吐血色红，面色潮红，盗汗，口渴引饮，烦躁不安，头晕心悸，耳鸣，少寐，大便黑或干黑，舌红少苔，脉细数。

治法：

滋阴清热，凉血止血。

代表方剂：

玉女煎。

（5）气虚失摄

证候：

吐血或黑便缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，胃脘隐痛喜按，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉弱。

治法：

补脾益气摄血。

代表方剂：

归脾汤。

（6）气虚血脱

证候：

吐血倾盆盈碗，大便溏黑，甚则紫红，面色及唇甲白光白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷，舌淡，脉细数无力或微细欲绝。

治法：

益气摄血。

回阳固脱。

代表方剂：

参附汤。

（三）西医治疗

（1）补充血容量轻者选择滴注生理盐水注射液、葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐等。

根

据“先盐后糖，见尿补钾”的原则，首日液量应不少于2000ml，禁食可加至3000mL；若血压下降[（收缩压小于90mmH）]或血色素小于80g/L，予以输血，如浓缩红细胞、或全血（对于肝硬化患者应主张输新鲜血浆，以免诱发肝昏迷）等；补充血容量最好以中心静脉压测定的结果为依据。

（2）制酸、止血药物的使用

①非食道、胃底静脉曲张破裂山血

1）制酸药：

泰胃美（西米替丁）注射液，0．6～0.2g加入补液中静滴，每天不超过1.2g，或高舒达（法莫替丁）注射液40mg加入补液静推，隔12小时1次；效果不佳或重症病人，用洛赛克（奥米拉唑）注射液40mg静推，每日1～2次。

2）止血药：

凝血酶200U加入0．9％生理盐水20mL，口服,严重者可用去甲肾上腺素8mg加入冰冻生理盐水150mL，分次口服。

还可选用止血敏每次l～2g静滴，每日1次，或用立止血1000U静推，每日1次或每隔12小时1次，有纤溶现象者可用6-氨基已酸4～6g加入补液中静滴，每日1～2次或用抗纤溶止血芳酸0.4～0.6g，加入补液中静滴，每日1次。

②食道、胃底静脉曲张破裂出血

1）垂体后叶素l0～20U加入补液中缓慢滴注，若有冠状动脉供血不足者，可同时用硝酸甘油注射液l0mg加入补液中静滴。

．

2）立止血、抗纤等均可选择使用，用法如前。

3）经济条件许可而症状危重者，可用善宁（生长抑素）100μg缓慢静推（不少于5分钟），随后以每小时25～50μg的滴速维持滴注至少24～48小时，至少连用48小时。

（四）手术治疗

有下列并发症的患者接受手术治疗：

（1）胃、十二指肠溃疡出血有反复多次出血史；经内科治疗出血中止，但短期内再度出血；急性大出血，经输血补液血压仍不稳定，病情不改善者；出血合并穿孔、幽门梗阻或疑有恶变。

（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血经内科积极处理后出血仍不能控制，或反复出血，肝功能及全身状况能耐受手术者。

（3）胆道出血在积极控制出血和感染之后，可择期手术。

（4）消化道肿瘤出血消化道癌，不论食道癌、胃癌，一旦确诊后，只要病情许可，应尽早手术治疗。

第四节肝硬化

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。

病理特点为广泛的肝细胞变性、坏死，弥漫性纤维组织增生，并有再生小结节形成，肝小叶的正常结构和血管解剖破坏，导致肝脏质地变硬而成为肝硬化。

临床上早期可无症状。

晚期则以肝功能损害与门静脉高压为主要表现，甚则出现严重并发症。

临床常并发腹水，本节着重谈肝硬化腹水的诊治。

因腹部胀大如鼓，中医学诊断本病属“膨胀”、“单腹胀”等病的范畴。

一、诊断

（一）诊断依据

1、症状

（1）肝功能代偿期

症状较轻，常缺乏特征性。

可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛和腹泻等症状。

体征不明显。

肝脏常肿大，部分患者伴脾肿大，并可出现蜘蛛痣和肝掌。

肝功能检查多在正常范围内或有轻度异常。

（2）肝功能失代偿期

①食欲减退为最常见的症状，有时伴有恶心、呕吐：

晚期腹水形成，食欲减退将更加严重。

②体重减轻为多见症状。

③疲倦乏力为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感觉至严重乏力，与肝病的活动程度一致。

④腹泻相当多见，多由肠壁水肿、肠道吸收不良（以脂肪为主）、烟酸的缺乏及寄生虫感染因素所致。

⑤腹痛在大结节性肝硬化中较为多见，约占60%一80%。

疼痛多在上腹部，常为阵发性，有时为绞痛性质。

腹痛也可因伴消化性溃疡、胆道疾病、肠道感染等。

与腹痛同时出现的发热、黄疽和肝区疼痛常与肝病本身有关。

⑥腹胀为常见症状，可能由低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致。

⑦出血常出现牙龈、鼻腔出血、皮肤和粘膜有紫斑或出血点或有呕血与黑粪，女性常有月经过多。

⑧神经精神症状如出现嗜睡、兴奋和木僵等症状，应考虑肝性脑病的可能。

2、体征

（1）面容面色多较病前黝黑。

除面部（尤其是眼周围）外，手掌纹理和皮肤皱折等处也有色素沉着。

晚期病人面容消瘦，面颊有小血管扩张、口唇干燥。

（2）黄疸出现黄疸表示肝细胞有明显损害，对预后的判断有一定意义。

（3）发热约l/3活动性肝硬化的病人常有