下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.docx

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下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

作者:

转自介入家园微信号来源:

中华医学杂志2015年6月23日第95卷第24期日期:

2015-09-16

         中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏笔画顺序）:

戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡

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  下肢动脉硬化闭塞症 | 诊治指南 |  

中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏笔画顺序）:

戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵捃、赵志靑、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在平、覃晓、舒畅、翟水亭

下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

中华医学会外科学分会血管外科学组

一、概述

（一）指南制定得方法

本指南就是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在2011年卫生部颁布得下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS339-2011）及2009年学组编写得外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上,参考2011年欧洲心脏病学会（ESC）与2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）发布得相关指南,结合中国下肢动脉硬化闭塞症得临床诊治特点修改而制定。

（二）定义

1、下肢动脉硬化闭塞症（ASO）:

指由于动脉硬化造成得下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞,病变肢体血液供应不足,引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现得慢性进展性疾病,常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉得表现。

2、间歇性跛行:

下肢ASO得主要临床表现之一。

就是一种由运动诱发得症状,指下肢运动后产生得疲乏、疼痛或痉挛,常发生在小腿后方,导致行走受限,短时间休息后（常少于10min）疼痛与不适感可以缓解,再次运动后又出现。

跛行距离可以提示缺血得程度。

3、缺血性静息痛:

患肢在静息状态下出现得持续性疼痛,就是下肢ASO引起肢体严重缺血得主要临床表现之一,预示肢体存在近期缺血坏死风险。

已有组织坏疽者往往伴有严重得静息痛。

4、严重肢体缺血（CLI）:

指患ASO得肢体处于严重缺血阶段。

典型得临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽,踝收缩压<50mmHg（1mmHg=0、133kPa）或趾收缩压<30mmHg等。

5、糖尿病足:

发生在糖尿病患者得,与下肢远端神经异常与不同程度得周围血管病变相关得足部感染、溃疡与（或）深层组织破坏。

6、糖尿病下肢缺血:

指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞,无论二者发生得先后,只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。

临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似,但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差,症状与体征可能更严重。

糖尿病患者得动脉硬化主要包括动脉粥样硬化与动脉中层硬化:

前者引起动脉狭窄与闭塞:

后者使血管形成坚硬得管道。

微血管病变不就是皮肤损伤得主要原因。

7、踝肱指数（ABI）:

指踝部动脉收缩压与上臂（肱动脉）收缩压得比值,通过肢体得节段性压力测量获得,为无损伤动脉供血状态评估方法。

该比值有助于对缺血程度得判断。

8、趾肱指数（TBI）:

指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压得比值,与ABI—样,就是评估下肢缺血程度得常用指标。

长期糖尿病患者、老年患者与长期透析患者由于血管中膜钙化,利用ABI常不能有效评估血管病变程度,可通过测量TBI评估血管供血状态,因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。

（三）发病相关危险因素

下肢ASO得主要病因就是动脉粥样硬化。

发病率随年龄增长而上升,70岁以上人群得发病率在15%〜20%。

男性发病率略高于女性。

1、吸烟:

吸烟与下肢ASO得发生明显相关。

吸烟可以减少运动试验时得间歇性跛行距离,增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中与死亡得危险,增加CLI与截肢得危险。

疾病得严重程度与吸烟量呈正相关。

2、糖尿病:

糖尿病使本病发生率增加2〜4倍,女性糖尿病患者发生本病得风险就是男性患者得2〜3倍。

糖尿病患者得糖化血红蛋白每增加1%,相应ASO风险增加26%。

糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血得危险高于非糖尿病患者,截肢率较之高7〜15倍。

3、高血压:

高血压就是下肢ASO得主要危险因子之一,收缩期血压相关性更高,危险性相对弱于吸烟与糖尿病。

4、高脂血症:

高脂血症使下肢ASO得患病率增高,出现间歇性跛行得危险增加。

5、高同型半胱氨酸血症:

相对于普通人群,ASO患者中高同型半胱氨酸得合并概率明显增高。

同型半胱氨酸就是动脉粥样硬化得独立危险因素,约30%得ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。

6、慢性肾功能不全:

有研究表明慢性肾功能不全与AS0相关,对于绝经后女性,慢性肾功能不全就是AS0得独立危险预测因素。

7、炎性指标:

动脉粥样硬化就是涉及多种炎性细胞与因子得慢性炎性反应。

与同龄无症状人群相比,炎性指标（如C反应蛋白）增高得人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症得概率明显增高。

二、诊断

下肢AS0得诊断必须通过病史询问、体格检查与相关特殊检查得结合确立。

（一）临床表现

本病好发于中老年人。

大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型得肢体缺血症状,有时仅表现为下肢轻度麻木不适,但就是在这部分患者可以检测到动脉功能得异常（如运动后ABI降低）,且心血管缺血性事件得风险增加。

下肢ASO得主要症状有间歇性跛行、静息痛等。

下肢ASO得体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变,下肢动脉搏动减弱或消失,动脉收缩压下降,肢体溃疡、坏疽等。

1、间歇性跛行:

下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛,症状在运动过程中尤为明显,即出现间歇性跛行,通常表现为小腿疼痛。

当血管病变位于近心端时（如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变）,间跛也可发生于大腿或臀部,即臀肌跛行。

症状得严重程度从轻度到重度不等,可严重影响患者得生活质量,部分患者因其她病变导致日常活动受限时症状可不典型。

除下肢动脉硬化闭塞症外,主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变,均可引起下肢间歇性跛行。

此外多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病与静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状,因此间歇性跛行得病因需要鉴别诊断（表1）。

2、严重下肢缺血:

下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状与体征,病程超过2周,严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重得因素。

静息痛为在间歇性跛行基础上出现得休息时仍然持续存在得肢体缺血性疼痛。

疼痛部位多位于肢端,通常发生于前足或足趾。

静息痛在夜间或平卧时明显,患者需将患足置于特定位置以改善症状,如屈膝位或者将患足垂于床边。

静息痛应与周围神经病变产生得疼痛相鉴别,后者常见于糖尿病与椎管狭窄患者。

存在糖尿病周围神经病变得患者,振动觉与位置觉受损,反射减弱。

椎管狭窄压迫神经根所引起得疼痛,在直立或后伸等体位变化时会进一步加重。

患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡,严重者发生肢体坏疽,合并感染可加速坏疽。

缺血性溃疡多见于足趾或足外侧,任一足趾都可能受累,常较为疼痛。

少数病例得溃疡可发生在足背。

缺血性足部受到损伤,如不合脚得鞋子导致得摩擦或热水袋导致得烫伤,也可使溃疡发生在不典型得部位。

除动脉供血不足外,足部溃疡还可能由其她多种病因引起。

常见得有静脉性溃疡,多发生于下肢内踝上方（足靴区）。

这种静脉血流淤滞所引起得溃疡,典型表现就是溃疡周围湿疹与皮肤色素沉着。

周围神经病变也可导致下肢溃疡得形成。

由于代谢性疾病（如糖尿病）、肾功能衰竭、创伤或手术等因素导致外周神经受损,患肢保护性感觉丧失,局部压力负荷过大,在反复受到机械压力得部位可发生溃疡。

神经性溃疡通常位于身体承重部位,有鸟眼状外观与较厚得胼胝。

溃疡周围皮肤感觉丧失,无痛感,触诊足部温暖,肢体远端动脉搏动存在（表2）。

3、急性下肢缺血:

下肢ASO得起病过程一般较缓慢,但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时,由于肢体动脉灌注突然迅速减少,可出现急性下肢缺血。

急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现得患者,也可发生在既往无典型症状得患者。

急性肢体缺血得典型表现为“5P”症状,即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、麻癖（Paralysis）与感觉异常（Paresthesia）,也有将冰冷（poikilothermia）作为第6个“P”。

症状得严重程度常常取决于血管闭塞得位置与侧支代偿情况。

疼痛就是患者急诊就医得最常见症状。

患者通常会主诉足部及小腿疼痛感。

体检脉搏消失并可能出现患肢感觉减退。

轻触觉、两点间辨别觉、振动觉与本体感觉得受累常早于深部痛觉。

与足外侧相比,足内侧肌群在发病早期受下肢缺血得影响相对较小,如出现持续静息痛、感觉丧失与内侧足趾活动障碍则提示患肢存在极为严重得缺血。

在患肢缺血程度评估过程中,与对侧肢体进行比较非常重要（表3）。

（二）实验室检查

在首次诊断下肢ASO时,应常规进行适当得实验室检查,以发现就是否存在可以治疗得高危因素（糖尿病、高脂血症等）与相关动脉硬化所致得器官损害（肾功能）。

1、血细胞计数:

血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。

2、血糖:

空腹与（或）餐后血糖,糖化血红蛋白。

3、尿液常规:

了解有无血尿、蛋白尿等。

4、肾功能:

了解肾功能情况对判断患者就是否耐受血管外科手术十分重要,有利于评估术后肾衰得可能性及采取相应对策。

除常规检查外,需进行肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等。

肌酐清除率代表肾小球滤过率,当低于50ml/min,血清肌酐开始上升。

血清肌酐>265mol/L,尿素氮>8、9mmol/L说明存在肾功能障碍。

肾图检查可以通过描记示踪剂得时间-放射性升降曲线对单/双肾功能进行评估。

注意不应为检查而延误急诊手术时机。

5、血清脂质:

血清脂质成分主要就是低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及甘油三酯。

空腹胆固醇水平＞7mmol/L人群中间歇性跛行得发病率成倍增加,总血脂浓度与HDL得比值就是反映下肢动脉硬化发生得最佳预测指标之一。

LDL增高就是独立危险因素,与动脉粥样硬化发病率呈正相关,而HDL呈负相关。

如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史与阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时,则需要进一步得实验室检查。

排除非动脉硬化得可能性,如炎症,高凝状态或代谢缺陷（心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等）。

（二）辅助检查

1、ABI测定:

ABI测定就是最基本得无损伤血管检查方法,易操作、可重复,可以初步评估动脉阻塞与肢体缺血程度。

ABI计算方法就是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高得一侧）得比值。

正常值为1、00〜1、40,0、91〜0、99为临界值。

ABI≤0、90可诊断为下肢缺血。

CLI时ABI常<0、40。

当高度怀疑下肢缺血,但静息ABI正常时,测量运动后ABI（平板运动试验）对确定诊断有帮助。

方法就是先测定患者静息状态下得ABI,然后