关于治疗2型糖尿病疗效的协议书.docx

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关于治疗2型糖尿病疗效的协议书

关于治疗2型糖尿病及其疗效的协议书

甲方：

（公司）

乙方：

（患者）

乙方因患2型糖尿病自愿参加甲方门诊部第期2型糖尿病治疗班，进行为期天的治疗，为了明确治疗事项和甲乙双方的权利和义务，确保治疗达到预期效果，证明甲方治疗产品和医疗服务物有所值，让乙方放心，甲乙双方经协商签定如下协议：

1、本期治疗时间、地点

1.1、时间：

从年月日至年月日。

1.2、地点：

2、治疗费用

乙方一个疗程（即90天）付给甲方治疗费用共计人民币元（其中报名时付元，进入治疗时付清，包括一个疗程的体检费、各项医疗费、医学营养干预产品及营养餐、在院集中治疗期间住宿费、户外运动观光及健康教育等费用）。

3、甲方的权利和义务

3．1、甲方的权利

3.1.1、在乙方进入治疗前对乙方病情进行全面筛查，以充分了解乙方病情，确定是否为本项目可收治的范围；

3.1.2、收缴乙方交纳的治疗费用；

3.1.3、制定乙方进入治疗期后必须遵守的规章制度和总体医嘱；

3.1.4、对乙方在进入治疗期后采取系统治疗干预手段；

3.1.5、对乙方不严格遵守治疗方案和医嘱行为有对乙方教育、指导、直至立即终止乙方治疗的权力。

3．2、甲方的义务

3.2.1、负责对乙方进行2型糖尿病的健康教育；

3.2.2、在90天的在院集中治疗和居家治疗过程中对乙方进行3次全面体检（即入院前、在院集中治疗结束时和90天整体治疗结束时）；

3.2.3、在院集中治疗期间安排好乙方的整体治疗方案、医学营养干预和住宿安排等生活起居全面事宜；

3.2.4、乙方居家治疗期安排乙方医学营养方案、运动方案和心理自我调节建议等，并通过网络电话等渠道对乙方进行血糖自我监测及治疗指导；

3.2.5、对乙方的整体治疗效果及时记录、定期进行数据分析和报告；

3.2.6、对治疗无效的按承诺退回给乙方相关款项；对可能出现的医疗过错承担相应的法律责任。

4、乙方的权利和义务

4.1、乙方的权利：

4.1.1、有按规定享有的体检、接受健康教育、医疗咨询权；

4.1.2、有自身病情知情权；有按医疗方案规定享有的一切治疗权；

4.1.3、有因治疗无效向甲方索赔或退费权；

4.1.4、有法律负于的对可能出现的医疗差错事故的追究权；

4.1.5、在院集中治疗期有对甲方医护等工作人员服务态度和服务质量的建议权和监督权。

4.2乙方的义务：

4.2.1、认真接受身心健康筛查，如实诉说病情，不隐瞒病情，对隐瞒病情造成的治疗不良后果负责；

4.2.2、严格遵守甲方医院的规章制度和医嘱，不遵医嘱，不服从医疗安排的对治疗效果不达目标自行负责或自觉接受甲方终止医疗决定；

4.2.3、按时向甲方交纳全部治疗费用元；

4.2.4、坚持按医嘱接受本项目规定的医学营养干预方案、运动治疗、情绪的调节、音乐治疗、健康教育和血糖、血压等自我监测报告。

5、本项目收治病人范围

5.1、糖尿病前期病人，无本项目认为的严重兼病；

5.2、轻、中型糖尿病人，无明显糖尿病并发症、无严重多发性低血糖发病史、无胰岛素依赖状况和本项目认为的严重兼病。

5.3、对1型糖尿病和明显并发有心脑血管病、肾病、糖尿病足、视网膜病、神经症，有多发性低血糖、酮症酸中毒、严重胰岛素依赖史及其它严重兼病的2型糖尿病患者，应到综合性三甲医院专科进行住院治疗，不是本项目收治的范围。

6、乙方在本项目中享用的医学营养产品和医疗、生活服务内容。

6.1、核心干预产品的类型、规格和主要功能

1号：

量子天健组合膳食纤维粉（粉剂）：

每包15克，快速扶持有益菌

2号:

熟麦纤粉（粉剂）：

主食产品，持续扶持有益菌

3号：

量子天健益生菌粉（粉剂）：

每包4克、含益生菌活菌数不小于100亿/g,加强肠道中益生菌的功能作用、协助肠道更快地建立新的有益平衡。

6.2、90天内糖尿病相关项目全面体检3次，第1次为入院前；第2次为在院集中治疗期结束时第21天；第3次为居家治疗期90天结束时。

另外，入院时进行中医体质检测判定和心理健康测评。

6.3、糖尿病健康教育指导。

一是专家专题授课若干次；二是在治疗过程中渗透健康教育。

6.4、发放血压计一台，血糖仪一台，配耗材适量，用于乙方居家血糖血压自我监测。

6.5、运动调理指导和实践，适当安排户外旅游。

6.6、心理健康咨询和治疗。

6.7、根据需要给予中医中药调理。

6.8、享受音乐治疗。

6.9、在院集中治疗期安排食宿。

6.10、居家治疗期专门医护人员网上治疗指导。

7、治疗效果评价及治疗无效相关承诺。

治疗效果评价主要评价在院集中治疗期21天的疗效。

乙方入院时需要接受血糖等相关指标的体检，21天集中治疗结束后需要再次接受体检，结合治疗期间的数据进行统计分析，然后根据乙方入院时疾病严重程度（见下表1）和治疗后的疗效是否达标情况（见下表2），进行疗效判定。

甲乙双方认定，乙方经甲方治疗后，血糖指标分别达到各自不同的目标（根据乙方入院病情的轻重各异）；其它相关指标为参考指标。

如血压、血脂、总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、体重指数共六项指标中，有三项及其以上指标达标或得到改善即视为有效，否则界定为治疗无效。

治疗无效者，甲方退回乙方全部医疗费或免费参加第2疗程继续治疗，直至达到治疗目标为止。

7.1、2型糖尿病前期及其糖尿病严重程度判断

表1、2型糖尿病前期及其糖尿病严重程度判断表

分型

空腹血糖mmol/L

餐后2h血糖mmol/L

糖化血红蛋白mmol/L

备注

糖尿病前期

①6.2～7.0

②7.8~11.1

③<6.5

④胰岛素分泌正常；⑤C—肽释放正常。

轻度

①

7.1~9.0

②11.1~15.0

③

6.5~9.0

④胰岛素分泌正常；⑤C—肽释放正常；⑥无明显高血压、无高血脂等兼病；⑦体重指数正常或≤26；⑧无明显糖尿病并发症；⑨无低血糖史；⑩无注射胰岛素史。

中度

①

9.1~11.0

②15.1~20.0

③

9.1~11.0

④胰岛素分泌在餐后1~2小时低于正常值1/3；⑤C—肽释放正常或轻度低下；⑥有高血压、高血脂等兼病

（高于正常）；⑦体重指数≤28。

⑧无明显糖尿病并发症；⑨无低血糖史；⑩注射胰岛素在五年以下，无胰岛素依赖。

较重

①>11.0

②>20.0

③>11.0

④胰岛素分泌在餐后1~2小时低于正常值2/3；⑤C—肽释放低下。

⑥高血压（>150/100）、高血脂（>3.0）等兼病较重；⑦体重指数>28；⑧有低血糖史；⑨注射胰岛素在五年以上；⑩无明显糖尿病并发症。

注：

1、上表各项只要有一项超过，即判断为上一级程度；2、血糖值为重复测量2次以上值。

7.2、2型糖尿病关键控制指标和控制目标（见表2）

表2、2型糖尿病关键控制指标和控制目标表

指标

成年人2型糖尿病控制目标值

备注

糖尿病前期

轻中度

较重度

血糖（mmol/L）

a空腹

4.4~6.1

≤7.0

<8.0

60岁以上的病人血糖控制遵循个体化原则，可略宽于一般成人。

非空腹（餐后2h）

4.4~8.0

≤10.0

<12.0

糖化血红蛋白（%）

<6.5

<7.0

<8.0

血压（mmHg）

<130/80

<140/90

<150/90

60岁以上的病人<140/90

总胆固醇（mmol/L）

<4.5

<5.6

<6.0

高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）男性

女性

>1.0

>1.5

>2.0

>1.3

>17

>22

甘油三酯（mmol/L）

<1.7

<2.2

<2.5

低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并冠心病

<2.6

<3.0

<4.0

合并冠心病

<1.8

不是本项目收治范围

体重指数（BMI，Kg/m2）

男<25.0

男<27.0

男<28.0

女<24.0

女<26.0

女<27.0

注：

1mmHg=0.133kPa；a毛细血管血糖

8、甲乙双方须自觉遵守本协议，如出现违约行为双方可协商解决，协商解决无效，双方均有寻求法律解决的权力。

本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方：

（盖章）乙方：

（签字）

年月日年月日

指标

目标值

血糖（mmol/L）a

空腹

4.4～7.0

非空腹（餐后2h）

<10.0

糖化血红蛋白（%）

<7.0

血压（mmHg）

<130/80

总胆固醇（mmol/L）

<4.5

高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

男性

>1.0

女性

>1.3

甘油三酯（mmol/L）

<1.7

低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

未合并动脉粥样硬化性心血管病

<2.6

合并动脉粥样硬化性心血管病

<1.8

体指数

<24.0

附1：

2017年版《中国2型糖尿病治疗指南》目标值

附2、中国中西医结合学会糖尿病专业委员会《中西医结合糖尿病诊疗标准》

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！