执业医师考试重点内分泌系统.docx

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执业医师考试重点内分泌系统

内容串讲

　　内分泌及代谢疾病概述

　　一、内分泌系统、器官和组织

　　内分泌腺

　　二、

　　考点汇集

　　三、甲状腺的生理功能

　　甲状腺滤泡上皮：

细胞合成分泌：

T3、T4

　　滤泡旁细胞（又称C细胞）：

降钙素，降钙降磷

　　四、甲状旁腺的生理功能

　　甲状旁腺激素：

升钙降磷

　　主要靶器官：

骨和肾

　　五、肾上腺的生理功能

　　六、胰岛的生理功能

　　A（α）：

胰高血糖素

　　B（β）：

胰岛素

　　内分泌及代谢疾病功能诊断（即查某种激素）

　　1.激素分泌情况

　　2.激素的动态功能试验：

临床疑诊激素分泌缺乏时行兴奋试验，疑诊激素分泌过多时行抑制试验　　

　　3.放射性核素功能检查：

甲状腺131碘摄取率测定　　

　　4.激素调节的生化物质水平测定

　　治疗

　　功能减退：

替代治疗、补生理剂量

　　功能亢进：

药物、放射、手术

　　下丘脑-垂体病

　　1.垂体腺瘤

　　2.泌乳素瘤

　　3.生长激素分泌瘤

　　4.腺垂体功能减退症

　　5.中枢性尿崩症

　　垂体腺瘤

　　分类

　　一、按肿瘤大小分

　　1.直径＞10mm的称为大腺瘤

　　2.直径≤10mm的为微腺瘤

　　二、按分泌功能分

　　1.功能性腺瘤

　　2.无功能性腺瘤：

无激素分泌过多的临床表现,例如垂体糖蛋白激素α-亚单位分泌腺瘤

　　三、按腺瘤的部位：

鞍内肿瘤和鞍内肿瘤鞍外发展

　　垂体肿瘤占位的表现：

头痛、偏盲型视野缺损、视力下降、海绵窦综合征

　　定位：

　　首选：

MRI，微腺瘤也能查出来

　　治疗：

　　所有的垂体肿瘤首选手术治疗：

经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除

　　只有一个例外：

泌乳素瘤（PRL）：

溴隐亭

　　泌乳素瘤（PRL）

　　临床表现

　　1.闭经-泌乳，PRL瘤发生在男性时常常症状隐蔽

　　2.长期骨质疏松

　　治疗

　　1.首选多巴胺激动剂溴隐亭，可降低PRL水平，减少泌乳，缩小肿瘤。

可以用于妊娠期间。

　　2.双颞侧视野缺损，偏盲：

视神经交叉受压，手术。

　　生长激素分泌瘤

　　临床表现：

巨人症、肢端肥大症

　　诊断：

葡萄糖负荷实验

　　葡萄糖负荷后不能被抑制到正常及血生长介素IGF-1升高，为病情有活动性。

　　治疗：

　　首选手术，手术方式为经鼻-蝶窦途径。

　　腺垂体功能减退症

　　以垂体的靶腺即性腺、甲状腺及肾上腺皮质继发性功能减退为表现的。

　　出题方向：

　　1.引起腺垂体功能减退症最常见的原因：

垂体腺瘤本身

　　2.腺垂体功能减退最典型最严重的表现：

Sheehan综合征

　　3.引起Sheehan综合征最常见的原因：

产后大出血

　　4.继发性腺垂体功能减退的原因：

外伤性的垂体柄的损伤

　　临床表现

　　1.性腺、甲状腺及肾上腺皮质继发性功能减退表现

　　性腺功能减退：

出现最早、最普遍。

　　Sheehan综合征：

最早的表现是产后无乳

　　出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表示病情较重。

　　肾上腺皮质激素ACTH和生长激素GH缺乏协同作用，表现为低血糖。

　　2.肿瘤压迫表现：

头痛及视野缺损

　　治疗——替代治疗

　　治疗中口服给药顺序：

　　1.糖皮质激素＋甲状腺激素

　　2.单用甲状腺激素，诱发危象发作

　　垂体危象：

低血糖性昏迷最常见，感染是主要诱因。

先推50%G抢救低血糖，继而葡萄糖盐水+氢化可的松

　　中枢性尿崩症

　　抗利尿激素（ADH或称VP）（血管加压素）缺乏

　　病因：

　　抗利尿激素缺乏：

占位、外伤，医源性

　　临床表现

　　1.多尿、烦渴和多饮

　　2.大量低渗、低比重尿，尿的比重＜1.005

　　3.尿渗透压＜血浆渗透压，一般＜300mOsm/kg·H2O。

　　诊断

　　1.确诊：

禁水-加压素试验

　　2.鉴别尿崩症是肾性或中枢性：

垂体后叶素试验

　　3.中枢性尿崩症患者有无占位性病变：

鞍区MRI

　　治疗：

去氨加压素

　　【例题】

　　分泌胰岛素的细胞是

　　A.贝塔细胞

　　B.P细胞

　　C.阿拉法细胞

　　D.β细胞

　　E.导管细胞

『正确答案』D

　　【例题】（1～2题共用备选答案）

　　A.皮质醇

　　B.泌乳素

　　C.肾上腺素

　　D.血管加压素

　　E.促甲状腺激素释放激素

　　1.腺垂体分泌的激素是

　　2.神经垂体储存的激素是

『正确答案』B：

D

　　【例题】垂体后叶储存的激素是

　　A.抗利尿激素

　　B.生长激素

　　C.促肾上腺皮质激素

　　D.促甲状腺激素

　　E.泌乳素

『正确答案』A

　　【例题】内分泌疾病定位诊断的方法不包括

　　A.B型超声检查

　　B.静脉导管分段取血

　　C.磁共振成像

　　D.放射性核素显影

　　E.血清靶器官激素水平测定

『正确答案』E

　　【例题】GH兴奋试验有助于明确病因诊断的情况是

　　A.身材矮小

　　B.身材高大

　　C.消瘦

　　D.肥胖

　　E.肢端肥大

『正确答案』A

　　【例题】控制中枢性尿崩症多尿的药物首选

　　A.氯磺丙脲

　　B.垂体后叶素

　　C.鞣酸加压素

　　D.去氨加压素

　　E.氢氯噻嗪

『正确答案』D

　　【例题】腺垂体功能减退症最常见原因是

　　A.西恩综合征

　　B.各种垂体肿瘤

　　C.原发性空碟鞍症

　　D.糖尿病血管病变

　　E.颅内感染后遗症

『正确答案』B

　　【例题】女，43岁，乏力、厌食、嗜睡5年，逐渐加重2年。

20年前产后大出血休克，昏迷7小时，产后闭经至今。

具体治疗不详，近3年多中断治疗。

首选的治疗药物

　　A.雌激素　　　　　B.血管加压素

　　C.左旋甲状腺素钠　D.肾上腺皮质激素

　　E.孕激素

『正确答案』D

　　【例题】男，45岁。

畏寒、乏力、性欲减低1年。

2年前曾因脑部肿瘤行放射治疗。

多次因低血压、低血钠入院，静脉输注生理盐水治疗可好转。

查体：

T36℃，卧位BP120/70mmHg，心率90次/分，坐位BP100/60mmHg，心率110次/分。

皮肤黏膜干燥，阴毛、腋毛稀疏，睾丸小。

实验室检查：

Hb103g/L，血细胞比容30%，血清尿素氮4mmol/L，血肌酐88.4μmol/L，血钠123mmol/L，血钾3.9mmol/L，血浆渗透压264mmol/L，尿渗透压354mmol/L。

该患者最可能的诊断是

　　A.原发性甲状腺功能减退症

　　B.抗利尿激素分泌失调综合征

　　C.腺垂体功能减退症

　　D.体位性低血压

　　E.原发性肾上腺皮质功能减退症

『正确答案』C

　　甲状腺疾病

1.甲状腺的解剖和生理

2.甲状腺功能亢进症

3.甲状腺功能减退症

4.亚急性甲状腺炎

5.单纯性甲状腺肿

6.甲状腺癌

　　一、甲状腺解剖

　　甲状腺功能亢进症

　　临床表现

　　1.T3T4分泌增多的高代谢症候群

　　2.甲状腺肿大

　　3.眼征

　　4.其他症状：

浸润性皮肤病变

　　5.特殊表现

　　一、T3T4分泌增多的高代谢症候群：

生理作用

甲亢

危象

甲低

促进糖的分解，产热量增加

脂肪分解

蛋白质合成

心血管：

增加收缩力，心率加快

神经兴奋性增高

促进肠道蠕动

　　二、甲状腺肿大（题眼）

　　1.对称性弥漫性肿大

　　2.触之有震颤，听之有杂音

　　三、眼征

　　单纯性突眼

　　瞬目减少

　　向下看时上眼睑不能随眼球下落

　　向上看时前额皮纹变浅

　　双眼球聚合力差、辐辏不良

　　五、特殊表现

　　1.淡漠型甲亢

　　多见于老年人，起病隐袭。

　　甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显

　　神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显

　　阵发或持续性心房颤动

　　2.甲状腺炎致甲亢:

　　3.亚临床甲亢：

　　特点：

血FT3.、FT4正常，TSH降低，伴或不伴有症状。

　　4.T3型甲状腺毒症

　　机制：

T3.T4分泌比例失调

　　特点：

TT4、FT4正常或偏低；TT3、FT3升高；TSH降低；摄131I率正常或偏高、不受外源性T3或甲状腺片抑制。

　　5.妊娠期甲亢

　　妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增加

　　一过性的甲状腺毒症：

在妊娠3个月内达高峰，因绒毛膜促性腺激素刺激TSH受体。

　　情绪兴奋、易激动，休息后心率＞100次/分

　　血中FT3、FT4升高并TSH降低

　　甲状腺功能亢进症的辅助检查及诊断

　　（考点频发、难点）

　　1.甲亢的诊断

　　血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高并TSH降低符合甲亢

　　血清甲状腺激素水平

　　2.血清TSH水平

　　最敏感的指标，筛选甲亢的指标

　　各种甲亢时TSH最先降低、缓解时最后恢复正常，甲低时也首先升高。

　　因此广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测，

　　3.病因诊断与鉴别

　　单个结节与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别

　　放射性核素扫描：

摄取和浓聚99mTcO或131I

　　判断结节的性质：

热结节、温结节和冷结节（癌）。

　　桥本甲亢：

　　甲状腺质地韧性或硬、无血管性杂音和震颤，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高

　　超声检查

　　确定结节的大小、数量，部位。

　　结节内有微小的钙化点和丰富的血供提示癌变。

　　甲状腺癌手术前后了解颈部淋巴结情况的重要方法。

　　甲状腺功能亢进症药物及手术治疗

　　一、药物治疗

　　1.适应证

　　甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；

　　年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；

　　术前准备

　　甲状腺次全切除后甲亢复发者

　　突眼较严重者

　　2.代表药物，疗程需1年半以上

（1）丙基硫氧嘧啶（PTU）

　　抑制甲状腺素合成，抑制外周组织T4转换为T3合成，妊娠首选。

　　不良反应：

粒细胞减少；

　　停药的指征：

WBC低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应停药处理；

（2）复方碘溶液：

抑制甲状腺激素的释放和合成，减少甲状腺血流，使甲状腺变小变硬。

术前及危象。

　　二、放射131I治疗

　　①30岁以上、甲状腺中度以下

　　②药物或手术治疗复发者

　　③甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；

　　④合并心脏病；

　　⑤合并周期性瘫痪；

　　需要根除甲亢者、中等或小的自主高功能性甲状腺腺瘤

　　记忆：

　　白胞减少中度下

　　药物失败或过敏

　　术后复发、自主瘤

　　禁忌：

结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年。

　　三、手术治疗

　　①结节性甲状腺肿伴甲亢；

　　②甲状腺肿大显著，有压迫症状；

　　③中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；

　　④胸骨后甲状腺肿；高功能腺瘤

　　⑤细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变；

　　1.适应证：

　　记忆：

大鳄牙（大、恶、压）,停药发，

　　甲状腺的解剖和生理

　　2.术前准备——最重要的是药物准备

（1）目的：

降