神经内科临床路径表单.docx

神经内科临床路径表单.docx

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神经内科临床路径表单

脑出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脑出血（ICD-10：

I61）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

8-14天

时间

住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□监测并管理血压（必要时降压）

□气道管理：

防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气

□控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯

□防治感染、应激性溃疡等并发症

□合理使用脱水药物

□早期脑疝积极考虑手术治疗

□记录会诊意见

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□评估辅助检查结果

□继续防治并发症

□必要时多科会诊

□开始康复治疗

□需手术者转神经外科

□记录会诊意见

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时会诊

□康复治疗

□需手术者转神经外科

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查

□头颅CT、胸片、心电图

□根据病情选择：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）

□根据病情下达病危通知

□神经外科会诊

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□复查头CT（必要时）

□依据病情需要

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常化验复查

□依据病情需要下达

主要护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

第4-6天

第7-13天

第8-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时相关科室会诊

□康复治疗

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□复查血常规、肾功能、血糖、电解质

□必要时复查CT

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□二～三级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□必要时行DSA、CTA、MRA检查

□明日出院

出院医嘱：

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

主要

护理

工作

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应

□嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

癫痫临床路径表单

适用对象：

第一诊断为癫痫（ICD-10：

G40）：

部分性癫痫发作，全面性癫痫发作

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□查看既往辅助检查：

影像学、脑电图等

□初步诊断，初步明确发作形式

□向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的

□开化验单及相关检查单

□确定抗癫痫药物治疗方案

□完成首次病程记录等病历书写

□上级医师查房，书写上级医师查房记录

□明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征

□分析引起癫痫的病因

□向患者及家属介绍病情变化及相关检查

□记录并分析发作形式和发作频率

□根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案

□上级医师查房，书写上级医师查房记录

□记录并分析发作形式和发作频率

□必要时修正诊断和治疗方案

□根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□口服药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查

□脑电图，心电图

□头颅MRI或CT

□有条件者可行血药浓度测定

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□口服药物

临时医嘱：

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□口服药物

临时医嘱：

□神经外科会诊

主要

护理

工作

□入院介绍及制度宣教

□入院护理评估

□指导患者及家属相关注意事项

□书写护理病历

□协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备

□健康教育

□运用安全流程，进行安全护理

□督导服药，避免自行减药及停药

□书写护理记录

□健康教育

□根据医嘱督导服药

□做好安全护理

□记录发作情况

□健康教育：

针对具体情况作个体化指导

疾病变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-12天

住院第6-13天

住院第7-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□三级医师查房，完成病程记录和查房记录

□观察患者癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

□特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征

□记录会诊意见

□对内科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊

□向患者及家属介绍病情及出院后注意事项

□书写病程记录及出院小结

□确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科

□转科病人书写转科录

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项

□患者办理出院手续，出院

□转科病人办理转科手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□口服药物

临时医嘱

□神经外科会诊

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□口服药物

临时医嘱：

□明日出院或转科

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□根据医嘱督导服药

□做好安全护理

□记录发作情况

□健康教育：

针对具体情况作个体化指导

□做好出院指导

□完成出院病历书写

□健康教育

①遵医嘱进行用药指导

②选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害

③指导定期癫痫门诊随诊

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

重症肌无力临床路径表单

适用对象：

第一诊断为重症肌无力（ICD-10：

G70.0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

2-4周

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□行疲劳试验、新斯的明试验

□评估患者的吞咽和呼吸功能

□完善检查

□做出初步诊断，进行Osserman分型

□告知该病禁用和慎用药物

□完成首次病程记录和病历资料

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□肌力检查

□实施检查项目并评估检查结果

□根据患者病情制定免疫治疗方案

□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等

□主任医师查房，完成上级医师查房记录

□肌力检查

□胸腺CT读片有无胸腺异常，必要时请胸外科会诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□胆碱酯酶抑制剂

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查

□胸腺CT，心电图

□肌电图+神经传导速度+重频电刺激（低频、高频）

□有条件者行AChR抗体检查

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□胆碱酯酶抑制剂

□激素治疗

□免疫抑制剂

□辅助药物治疗

临时医嘱：

□根据情况可选用丙种球蛋白静滴

长期医嘱：

□神经科护理常规

□二级护理

□饮食

□胆碱酯酶抑制剂

□调整激素

□免疫抑制剂

□辅助药物治疗

临时医嘱：

□辅助药物治疗

□根据情况可选用丙种球蛋白静滴

主要

护理

工作

□观察患者一般状况

□营养状况

□肢体、吞咽功能评价

□患者宣教

□观察患者病情变化

□严格执行医嘱

□肢体、吞咽功能评价

□患者宣教

□观察患者病情变化

□严格执行医嘱

□肢体、吞咽功能评价

□患者宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-12天

住院第13-27天

住院第14-28天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□三级医师查房